湖北省勞動廳、湖北省物價(jià)局、湖北省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會、湖北省財(cái)政廳、湖北省衛(wèi)生廳、湖北藥品監(jiān)督管理局轉(zhuǎn)發(fā)勞動和社會保障部等部門《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法的通知》

鄂勞險(xiǎn)[1999]28

各市、州、省宜管市、林區(qū)勞動局、經(jīng)貿(mào)委、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局，武漢市社保局，荊州市、孝感市醫(yī)管辦：

為了進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療用藥范圍管理工作．現(xiàn)將勞社部發(fā)[1999]15號《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法的通知》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我省實(shí)際，提出如下意見，諸一井貫徹執(zhí)行：

      一、按照勞動保障部等部門制訂的管理辦法，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》由國家統(tǒng)一制定。省級勞動保障行政部門可根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和用藥習(xí)慣．會同有關(guān)部門按規(guī)定進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；其它部門和各統(tǒng)籌地區(qū)不得組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。

      二、我省的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，由省醫(yī)改辦組織有關(guān)部門按國家要求制定，并在全省范圍內(nèi)執(zhí)行。在此之前，各地可繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)?shù)卦械墓M(fèi)醫(yī)療中、西藥藥品報(bào)銷目錄。

      三、對急救、搶救期間所需藥品，各地可結(jié)合本地實(shí)際適當(dāng)放寬用藥范圍，并制定相應(yīng)的管理辦法，報(bào)省醫(yī)改辦備案。

湖北省勞動廳、省財(cái)政廳、省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會、省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動和社會保障部等部門關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知

鄂勞險(xiǎn)[1999]285號

各市、州省直管局、林區(qū)勞動局、財(cái)政局、經(jīng)貿(mào)委、衛(wèi)生局，武漢市社保局，荊州市、孝感市醫(yī)管辦：

為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），現(xiàn)將勞社部發(fā)[1999]23號《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》轉(zhuǎn)發(fā)給你們。 

     基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心。各地的情況不盡一致，全省不可能采取一個(gè)模式。各地在制定辦法時(shí)要按照勞動和社會保障部等部門制訂的辦法積極、主動地征求當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療單位意見，合理科學(xué)地進(jìn)行測算，結(jié)合本地的實(shí)際，因地制宜地制定具體管理辦法，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金原收支平衡。 

勞動和社會保障部、國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見

各省、自治區(qū)、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）、經(jīng)貿(mào)委、財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、中醫(yī)（藥）管理局：

　　為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），我們制定了《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，規(guī)范社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算關(guān)系，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現(xiàn)提出以下意見:

　　一、加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，是為了有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會化管理服務(wù)水平。

　　二、各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理的需要，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。結(jié)算辦法應(yīng)包括結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序、審核辦法和管理措施等有關(guān)內(nèi)容。

　　統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照以收定支、收支平衡的原則，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總量，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別和類別以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)，可根據(jù)具體采用的結(jié)算方式和實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用等情況對定額控制指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

　　三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別確定，可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以多種方式結(jié)合使用。各地要根據(jù)不同的結(jié)算方式，合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并在社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議中明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。采取總額預(yù)付結(jié)算方式的，要根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付范圍和參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，合理確定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付總額。同時(shí)，要通過加強(qiáng)監(jiān)督檢查，防止為降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人員獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的、診療疾病所必需的、合理的醫(yī)療服務(wù)。采取服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式的，要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定以及服務(wù)數(shù)量等進(jìn)行結(jié)算。同時(shí)，要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)督和審查工作，防止發(fā)生大額處方、重復(fù)檢查、延長住院、分解診療服務(wù)收費(fèi)等過度利用醫(yī)療服務(wù)的行為。采取服務(wù)單元結(jié)算方式的，可以診斷病種、門診診療人次和住院床日等作為結(jié)算的服務(wù)單元。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)可按同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元的平均費(fèi)用剔除不合理因素后確定，并根據(jù)物價(jià)指數(shù)進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。同時(shí)，要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和費(fèi)用審核，防止出現(xiàn)推諉病人、分解服務(wù)次數(shù)等現(xiàn)象。

　　四、屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)全部納入結(jié)算范圍，一般由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。暫不具備條件的，可先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員或用人單位結(jié)算。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范結(jié)算程序，明確結(jié)算期限，簡化結(jié)算手續(xù)，逐步提高社會化管理服務(wù)水平，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和用人單位的負(fù)擔(dān)。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議的有關(guān)規(guī)定及時(shí)結(jié)算并撥付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要配備相應(yīng)的人員，負(fù) 責(zé)核算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議規(guī)定提供費(fèi)用結(jié)算所需的有關(guān)材料。

　　五、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方、入出院標(biāo)準(zhǔn)、住院病歷和特殊檢查治療等基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和費(fèi)用支出審核。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按核定的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額控制指標(biāo)暫扣不超過10％的費(fèi)用，根據(jù)結(jié)算期末的審核情況，再相應(yīng)撥付給定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；對符合規(guī)定的費(fèi)用要按時(shí)足額撥付，未按時(shí)足額撥付的按協(xié)議的有關(guān)規(guī)定處理。

　　六、要加強(qiáng)對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)一規(guī)定結(jié)算。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可先由參保人員或用人單位墊付，經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，按參保人員所在地有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　　七、各統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財(cái)政等有關(guān)部門制定。各地要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立健全監(jiān)督制約機(jī)制，不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行。

湖北省勞動廳、湖北省物價(jià)局、湖北省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會、湖北省財(cái)政廳、湖北省衛(wèi)生廳、湖北藥品監(jiān)督管理局轉(zhuǎn)發(fā)勞動和社會保障部等