一、根據(jù)國家《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》以及《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》，制定本辦法。

　　二、本辦法主要適用于參保人員住院的診療項目管理，對于納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特定診療項目，在住院前由門診實施的檢查費用必須并入到住院費用中。

　　三、基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：

　?。ㄒ唬┡R床治療必需安全有效、費用適宜的診療項目；

　?。ǘ┯晌飪r部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；

　?。ㄈ┯啥c醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

　　四、基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄堅持考慮臨床診斷、治療的基本需要，兼顧我市經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異的原則，做到科學(xué)合理、方便管理。

　　五、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍：

　?。ㄒ唬┓?wù)項目類：

　　1.未列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》及《特殊病種范圍管理暫行規(guī)定》的疾病診療費用；

　　2.掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費；

　　3.非醫(yī)囑特級護理費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費。

　?。ǘ┓羌膊≈委燀椖款悾?

　　1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

　　2.各種減肥、增胖、增高項目等；

　　3.各種健康體檢、預(yù)測：指脈儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、微循環(huán)檢查儀等費用；

　　4.各種預(yù)防、保健性的診療項目：保健按摩費、藥浴費、自動按摩床治療費、藥物蒸氣室治療費、人體信息診斷儀檢查費；

　　5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、醫(yī)學(xué)研究費、中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測、司法鑒定費、勞動鑒定費；

　　6.戒煙、戒毒的費用；

　　7.打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等的醫(yī)療費。

　　（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

　　1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀；

　　2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；

　　3.各種自用的保健、按摩、檢查和診療器械：藥枕、藥墊、藥泵、熱敷袋等；各種牽引帶、各種專用檢測治療儀（器）、一次性導(dǎo)尿袋（器）、人工肛門袋；

　　4.除注射器、輸液器、輸血器、國產(chǎn)普通導(dǎo)管以外的一次性材料費以及省、市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

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　　1.各類器官或組織移植的器官或組織源；

　　2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植（如心、肝、肺等器官移植）；

　　3.近視眼矯形術(shù)，各種生理缺陷的手術(shù)，潔牙、鑲牙、牙列不整矯形、色斑牙治療、牙科整畸、牙科烤瓷；

　　4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項目。

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　　1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

　　2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

　　六、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍：

　　（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

　　1.應(yīng)用X－射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向發(fā)射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MBI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等費用超過150元以上的大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目，其費用由個人負擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％；但已有明確診斷，本人要求重復(fù)檢查的，其費用由本人負擔(dān)。按照衛(wèi)生部的規(guī)定，對特殊檢查結(jié)果實行陽性率指標(biāo)控制，并定期公布。未達標(biāo)的特殊檢查費用，由醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)，（陽性率：CT≥75％、ECT＞75％、MRI＞70％）。

　　2.體外震波碎石與高壓氧倉治療等費用高于常規(guī)治療50％以上的治療項目，其費用由個人負擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％；常規(guī)治療技術(shù)能夠醫(yī)治，但本人要求采用高新技術(shù)設(shè)備的，其治療費用由本人負擔(dān)。

　　3.安裝國產(chǎn)普及型人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工髖關(guān)節(jié)）、血管支架、體內(nèi)置放材料、心臟起搏器、購置器官及材料的費用，由本人負擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％；施行人體器官、組織移植等手術(shù)的費用，由個人負擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％。

　　4.省、市物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料，（列清名單），其費用由個人負擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％。

　?。ǘ┲委燀椖款悾?

　　1.血液透析、腹膜透析；

　　2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨髓移植；

　　3.心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

　　上述項目的治療費用，由個人負擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％。

　?。ㄈ┦趧訌d規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料等項目的費用，個人自付比例均參照上述同類項目的自付比例執(zhí)行。

　?。ㄋ模┞阅I功能衰竭病人在門診透析、腎移植病人在門診用國產(chǎn)抗排斥藥、癌癥病人在門診放、化療，憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明和原始病歷，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，患者先墊付現(xiàn)金，然后憑有效帳據(jù)單據(jù)和審批手續(xù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷，由個人負擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％。

　　七、各定點醫(yī)療機構(gòu)配置的大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)符合衛(wèi)生部《關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》（部長43號令）和《關(guān)于X射線計算機體層攝影裝置（CT）等大型醫(yī)療設(shè)備配置與應(yīng)用管理實施細則》的規(guī)定。凡未取得《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》的定點醫(yī)療機構(gòu)不得為基本醫(yī)療保險參保人員提供診療服務(wù)。

　　八、使用、操作大型醫(yī)用設(shè)備的技術(shù)人員應(yīng)具備衛(wèi)生部《關(guān)于X－射線計算機體層攝影裝置（CT）等大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理實施細則》規(guī)定的條件，并持有《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》。

　　九、特殊檢查治療只能由有關(guān)?？啤⒓痹\科醫(yī)生申請。如疑為腰錐間盤突出癥的檢查應(yīng)由骨科醫(yī)生提出；疑有腦腫瘤的CT或核磁共振檢查一般只能由神經(jīng)外科醫(yī)生提出。各種涉及惡性腫瘤的定位，由各科主任醫(yī)師提出申請。

　　十、職工門診需做的特殊檢查、治療項目，應(yīng)先由專科主診醫(yī)師提出申請、科主任審核，并經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，方可進行檢查、治療（急危重癥病人，可在七天內(nèi)補辦審批手續(xù)），否則費用自理；住院治療期間的特殊檢查、治療，由就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)決定，統(tǒng)籌基金支付的費用按結(jié)算辦法的規(guī)定結(jié)算。

　　十一、特殊檢查治療項目，按省、市衛(wèi)生局、財政局、物價局規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費，新增加的檢查治療項目收費標(biāo)準(zhǔn)要及時報市物價局批準(zhǔn)。超標(biāo)準(zhǔn)收費、自定收費標(biāo)準(zhǔn)或檢查科醫(yī)生不按申請單指定的范圍擅自增加檢查部位或器官而增收的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)均不予支付。

　　十二、定點醫(yī)療機構(gòu)必須妥善保存特殊檢查治療的申請單、報告單及有關(guān)資料，以便核查。無上述資料作依據(jù)者，其費用不予支付。

　　十三、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強管理，嚴格掌握特殊檢查治療項目的適應(yīng)癥。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將不定期公布醫(yī)生申請檢查、治療項目的結(jié)果（陽性率、有效率），對陽性率過低或多次開不合理檢查單的醫(yī)生，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可取消其為參保人員申請?zhí)厥鈾z查治療的資格。醫(yī)療機構(gòu)無特殊檢查治療項目設(shè)備的，其醫(yī)務(wù)人員不得出具此類申請單。

　　十四、參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付?；踞t(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

　　十五、本辦法自2000年1月1日起施行。

西安市人民政府 

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