十政發(fā)[1999]71號(hào)

各縣市區(qū)人民政府，白浪開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門，各縣級(jí)事業(yè)單位，各大中型企業(yè)，駐市各單位：《十堰市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議討論通過，并報(bào)經(jīng)省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                            一九九九年十一月十三日

　　　　　　　　　十堰市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（試行）

　　　　　　　　　　　　　　　　第一章　總　　則

　　第一條　為保障職工基本醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）和《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》（鄂政發(fā)[1999]57號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第二條　我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：在城鎮(zhèn)所有機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位及其職工中逐步建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人都能承受的，能夠保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　第三條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的總體思路是：低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。其基本原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市目前生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)既要積極，又要穩(wěn)妥，循序漸進(jìn)，分步實(shí)施。

　　第四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)在起步階段以縣市為統(tǒng)籌單位。各縣市根據(jù)本實(shí)施辦法結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。要積極創(chuàng)造條件，力爭用3—5年的時(shí)間過渡到市級(jí)統(tǒng)籌。

　　第五條　勞動(dòng)保障部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，負(fù)責(zé)經(jīng)辦職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　財(cái)政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價(jià)等部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作順利進(jìn)行。

　　　　　　　　　　　　第二章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和對(duì)象

　　第六條　城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、其它企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員在起步階段暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，待條件成熟后逐步納入?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。國務(wù)院、省政府規(guī)定可以異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)及其職工，按國務(wù)院、省政府規(guī)定辦理。

　　第七條　離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇按原辦法管理，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

　　　　　　　　　　　　　第三章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集

　　第八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

　　第九條　城區(qū)用人單位繳費(fèi)率為職工工資總額（含退休人員人數(shù)乘以本單位上年在職職工人平工資）的6%，職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年度月平均工資為個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。單位以全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和（含退休人員人數(shù)乘以本單位上年在職職工人平工資）為單位繳費(fèi)工資基數(shù)。職工平均工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按60%計(jì)算繳費(fèi)工資基數(shù)；超過統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按300%計(jì)算繳費(fèi)工資基數(shù)。

　　第十條　應(yīng)由單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，國家機(jī)關(guān)納入財(cái)政預(yù)算，列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出；事業(yè)單位由財(cái)政和單位按財(cái)政經(jīng)費(fèi)預(yù)算的比例共同承擔(dān)，列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出（專職從事經(jīng)營活動(dòng)的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營性支出”）；企業(yè)在職職工列“應(yīng)付福利費(fèi)”支出、企業(yè)退休人員列“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”支出?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅、費(fèi)。

　　第十一條　職工工資總額按照國家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于工資總額組成的規(guī)定確定。

　　第十二條　國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

　　第十三條　用人單位必須按規(guī)定向基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

　　第十四條　用人單位發(fā)生更名、分立、轉(zhuǎn)讓等變更事項(xiàng)或發(fā)生解散、撤銷等注銷事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更社會(huì)保險(xiǎn)登記或注銷社會(huì)保險(xiǎn)登記手續(xù)；在辦理注銷登記前，應(yīng)當(dāng)結(jié)清應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金、罰款；接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十五條　企業(yè)依法宣告破產(chǎn)，應(yīng)在優(yōu)先償付拖欠的職工工資的同時(shí)，補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；同時(shí)，必須以統(tǒng)籌地區(qū)上年度退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均支付水平為標(biāo)準(zhǔn)，為本單位退休人員繳納平均余命10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)支付，直至退休人員死亡。

　　　　　　　　　　第四章　建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

　　第十六條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。

　　第十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為每一個(gè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，并發(fā)給《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶卡》。

　在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶包括以下部分：

　?。ㄒ唬┞毠€(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部；

　?。ǘ挠萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)按一定比例劃入部分；

　?。ㄈ┥鲜鰞?chǔ)存額利息收入。

　　退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶由以下部分構(gòu)成：

　?。ㄒ唬挠萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中以本人退休金為基數(shù)按一定比例劃入部分；

　?。ǘ┥鲜鰞?chǔ)存額利息收入。

　　第十八條　城區(qū)單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以下比例劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶：

　　在職職工：年齡在30周歲以下，18%；30周歲至40周歲，22%；40周歲至50周歲，26%；50周歲以上，30%（以上年齡分段均不含上限）。退休人員：72%。

　　第十九條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)用人單位實(shí)際繳費(fèi)情況，按月將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。個(gè)人帳戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，不得提取現(xiàn)金或挪作它用，但可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。職工在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間調(diào)動(dòng)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。

　　第二十條　建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除劃入個(gè)人帳戶以外的其余部分，進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

　　第二十一條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法為：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息； 存入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

　　　　　　　　　　　　　　 第五章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十二條　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，從繳費(fèi)之月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位及其職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后因故不能繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從停止繳費(fèi)的下月起，不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；個(gè)人帳戶有余額的，可以繼續(xù)使用。

　　第二十三條　職工患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用由本人自付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，按國家、省、市關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十四條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，分別核算，互不擠占。

　　第二十五條　門診醫(yī)療費(fèi)用支付。職工持《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)藥店購藥，所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用用《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶卡》直接支付，個(gè)人帳戶不足部分由個(gè)人自付。

　　第二十六條　為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡，設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。城區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起步時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)確定為700元， 最高支付限額確定為28000元。

　　第二十七條　住院醫(yī)療費(fèi)用支付。職工患病需住院治療的，持《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷意見，辦理入院手續(xù)?；疾÷毠と朐簳r(shí)，應(yīng)按照定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定預(yù)交一定數(shù)額的住院醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心與醫(yī)院結(jié)算。職工住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的主要從統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例；超過最高支付限額以上的，可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)救助等途徑解決。城區(qū)在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)按以下比例從統(tǒng)籌基金中給付：

　　住院醫(yī)療費(fèi)用　

　　在職職工報(bào)銷比例（%）三級(jí)醫(yī)二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院700-5000元81 83 85 5000-10000元79 81 83 10000-15000元77 79 81 15000-20000元79 81 83 20000-28000元81 83 85（注：1、以上金額分段均不含上限；

2、一級(jí)醫(yī)院含各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。）

　　退休人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)從統(tǒng)籌基金中支付的比例，相同金額段次比在職職工增加2%。

　　職工在一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，從第二次住院起不再按起付標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。跨年度住院的，按出院年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用處理。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶有余額的，可用于支付住院醫(yī)療費(fèi)中由個(gè)人自付部分。

　　第二十八條　職工患病需轉(zhuǎn)市內(nèi)醫(yī)院或外地醫(yī)院治療的，須由原診治醫(yī)院簽署意見并經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的住院醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人自付10%， 其余部分再按本辦法第二十七條的規(guī)定核銷。

　　第二十九條　職工患病就醫(yī)，由國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人先自付15%，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付； 由基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

　　第三十條　職工患病就醫(yī)，使用國家、省制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“甲類目錄”的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人先自付15%，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

　　第三十一條　異地安置、居住外地的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的職工（不含成建制外設(shè)辦事機(jī)構(gòu)），門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額包干管理。門診醫(yī)療費(fèi)包干額為個(gè)人帳戶配置標(biāo)準(zhǔn)；住院醫(yī)療費(fèi)包干額以上一年度統(tǒng)籌地區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同類人員人均報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，居住在縣及縣以下的增加10%，居住在中等城市的增加20%，居住在大城市的增加30%。 定額包干醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心于每年年底一次性核撥給用人單位，超支不補(bǔ)。

　　第三十二條　職工探親、休假外出，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用，憑用人單位證明（附探親、休假證明）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)，到基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心報(bào)銷；報(bào)銷時(shí)先由個(gè)人自付10%， 其余部分再按本辦法第二十七條的規(guī)定支付。

　　第三十三條　國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。醫(yī)療補(bǔ)助辦法按國家、省規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十四條　為了不降低一些特定行業(yè)、原醫(yī)療待遇較高的企業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許企業(yè)為本單位職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政核準(zhǔn)后列入成本。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分配和使用方式，由企業(yè)在國家、省、市有關(guān)政策指導(dǎo)下自主決定。

　　第三十五條　職工在下列情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍：

　　（一）不符合本辦法規(guī)定的就醫(yī)行為，如：不到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、不到定點(diǎn)藥店購藥，不按規(guī)定程序入院或轉(zhuǎn)院等；

　?。ǘ┢渌粚儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

　　第三十六條　工傷、生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和供養(yǎng)直系親屬、普通高校在校生的醫(yī)療費(fèi)用由原資金渠道列支。

　　第三十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、統(tǒng)籌基金的給付比例，可以根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率調(diào)整情況以及統(tǒng)籌基金收支情況適時(shí)予以調(diào)整。

　　　　　　　　　　第六章　醫(yī)療服務(wù)管理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

　　第三十八條　要明確規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，由勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定另行制定。

　　第三十九條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定及管理辦法由勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生、醫(yī)藥、財(cái)政等有關(guān)部門根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定另行制定。

　　第四十條　職工門診醫(yī)療費(fèi)用，由職工持《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶卡》直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店結(jié)算。

　　第四十一條　職工住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，由勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行制定。

　　第四十二條　要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

　　第四十三條　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，努力提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　第四十四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，規(guī)范工作程序，建立完善計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，提供優(yōu)質(zhì)、快捷服務(wù)。

　　　　　　　　　　　　第七章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

　　第四十五條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心應(yīng)當(dāng)為用人單位和職工個(gè)人建立繳費(fèi)記錄，并負(fù)責(zé)安全、完整保存。用人單位和職工有權(quán)按照規(guī)定查詢繳費(fèi)記錄。

　　第四十六條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心每年應(yīng)向職工發(fā)送一次基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶通知單，每半年一次向社會(huì)公告基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第四十七條　用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工大會(huì)通報(bào)或在本單位住所的顯著位置公布本單位全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。

　　第四十八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。勞動(dòng)保障和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門要定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集、管理、使用情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。

　　　　　　　　　　　　　 第八章　法律責(zé)任

　　第四十九條　用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第五十條　用人單位未按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處5000元以上10000元以下的罰款。

　　第五十一條　用人單位違反有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)政策規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，除依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰外，用人單位應(yīng)依照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；延遲繳納的，由勞動(dòng)保障部門依照本辦法第四十九條的規(guī)定決定加收滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下罰款。

　　第五十二條　對(duì)用人單位直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員的罰款，必須全部上繳國庫。

　　第五十三條　用人單位和職工對(duì)勞動(dòng)保障部門的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起訴訟。

　　第五十四條　用人單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)保障部門申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制征繳。

　　第五十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店及其醫(yī)務(wù)人員、工作人員發(fā)生不遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、不遵守規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)審批程序、不執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)、推諉病人或選擇病人、不提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理辦法進(jìn)行查處，直至取消其定點(diǎn)資格。

　　第五十六條　職工將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)，私自偽造涂改處方、單據(jù)，詐病就醫(yī)或住院，以及發(fā)生其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心追回所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　第五十七條　勞動(dòng)保障部門、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)保障部門追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

十堰市人民政府