延安市人民政府辦公室文件

   延政辦發(fā)［1999］120號(hào)

 延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施細(xì)則(試行)

      第一章    總    則

      第一條    根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和陜西省人民政府批準(zhǔn)的《延安市城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》)，特制定本實(shí)施細(xì)則。

      第二章    基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位及其參保人員

      第二條    全市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位；中、省及外地駐延事企業(yè)單位都要按屬地管理的原則參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。各種所有制單位的公務(wù)員、合同制干部、招聘干部、以工代干人員及其他干部；固定工、集體工、合同工；中小學(xué)公、民辦教師，雇用教師，醫(yī)務(wù)人員；私營(yíng)、外資企業(yè)雇用員工等均屬本市應(yīng)參保人員。

      第三條    應(yīng)參保單位職工的離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人以及建國(guó)前參加工作的退休工人，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

      第四條    全市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員(含個(gè)體工商戶(hù))和地址在城區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城區(qū)范圍按各縣區(qū)城區(qū)規(guī)劃確定。

      第五條    大、中專(zhuān)學(xué)生、本地駐軍暫不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。工傷職工的醫(yī)療待遇、女工生育費(fèi)用納入工傷保險(xiǎn)和女工生育保險(xiǎn)管理。                                      

      第三章    基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率及繳費(fèi)辦法

      第六條    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集，全市實(shí)行統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資比例，基金暫實(shí)行分級(jí)管理。中、省駐延單位及其所屬機(jī)構(gòu)由市級(jí)籌集管理，外地駐延事企業(yè)單位由所在縣區(qū)籌集管理。

      第七條    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。繳費(fèi)比例為：用人單位按上年度職工年工資總額的6%繳納，職工個(gè)人按本人年工資收入總額的2%繳納。今后根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，單位和職工繳費(fèi)率可作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。退休職工不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      第八條    單位職工平均工資高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)；單位職工平均工資低于全市上年度職工平均工資的60%的，以全市上年度職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

      第九條    國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由其所在企業(yè)的再就業(yè)服務(wù)中心，按上年度全市職工平均工資的60%為基數(shù)代職工繳納，資金來(lái)源由企業(yè)、財(cái)政和社會(huì)分別負(fù)擔(dān)三分之一。下崗職工再就業(yè)后由用人單位按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      第十條    單位停薪留職、請(qǐng)長(zhǎng)假、興辦經(jīng)濟(jì)實(shí)體等人員，按全市上年度職工平均工資的8%由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，年初由保留其工資關(guān)系的單位按全年應(yīng)繳納額一次性代收代繳。

      第十一條    參保單位合并、分立、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等，接收經(jīng)營(yíng)者按規(guī)定繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保單位撤銷(xiāo)、停產(chǎn)停業(yè)和依法宣告破產(chǎn)時(shí)，必須優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其滯納金，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      第十二條    城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)、私營(yíng)經(jīng)濟(jì)組織及其雇用人員，均以全市上年度職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。業(yè)主繳費(fèi)按全市上年度職工平均工資的8%繳納，雇傭人員的繳費(fèi)由本人繳納2%，業(yè)主為其繳納6%。

      第十三條    社會(huì)保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理、支付、運(yùn)營(yíng)。社會(huì)保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)、足額籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基金不得截留和減免，專(zhuān)款專(zhuān)用，納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。

      第十四條    基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納程序：

      1、各用人單位必須于領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須于單位成立之日起30日內(nèi)在社會(huì)保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。具體登記辦法按勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定的《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》規(guī)定辦理。

      2、用人單位應(yīng)當(dāng)于當(dāng)月5日前向社會(huì)保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)，報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表，代繳代扣明細(xì)表及醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)材料。

      3、繳費(fèi)單位到社會(huì)保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)確有困難的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以郵寄申報(bào)，郵寄申報(bào)日期以寄出的郵戳為申報(bào)日期。具體申報(bào)繳納按勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》辦理。

      4、凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及個(gè)人必須同時(shí)繳納大病互助基金，具體辦法另行制定。

      第十五條    參保單位和參保職工(包括個(gè)體工商戶(hù))，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)和期限繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      1、年繳費(fèi)額低于3萬(wàn)元的，在參保之日起10天內(nèi)一次性繳清12個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

      2、年繳費(fèi)額在3—10萬(wàn)元的，在參保之日起30天內(nèi)繳清應(yīng)繳費(fèi)額的50%，剩余部分在6個(gè)月內(nèi)全部繳清；

      3、年繳費(fèi)額在10萬(wàn)元以上的，在參保后的30天內(nèi)繳清應(yīng)繳費(fèi)額的三分之一，6個(gè)月內(nèi)再繳清應(yīng)繳費(fèi)額的三分之一，9個(gè)月內(nèi)繳清剩余的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      第十六條    企業(yè)、財(cái)政定額定向補(bǔ)助單位和非財(cái)政供養(yǎng)單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職工福利費(fèi)中列支；財(cái)政供養(yǎng)的黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、群團(tuán)組織，在事業(yè)費(fèi)中列支。

      第四章    基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

      第十七條    參保職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)兩部分。個(gè)人帳戶(hù)用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)藥店自購(gòu)藥品費(fèi)用，實(shí)行包干使用。統(tǒng)籌基金用于支付住院費(fèi)用和在門(mén)診就醫(yī)所需醫(yī)療費(fèi)較大的慢性病和特定治療、檢查項(xiàng)目費(fèi)用。二者分別記帳，分別使用，不能互相擠占。

      第十八條    基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中職工個(gè)人繳納的部分全部劃入個(gè)人帳戶(hù)。單位繳納部分的27%劃入個(gè)人帳戶(hù)，具體劃入的比例為：退休人員按本人年退休費(fèi)的4.5%劃入；國(guó)家或省政府授予的有突出貢獻(xiàn)的專(zhuān)家、勞動(dòng)模范、“五一”勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者、“三八”紅旗手和1—6級(jí)因工傷殘人員，按本人上年度工資總額的4.5%劃入(含個(gè)人繳納的2%，下同)；45歲(含45歲)以上在職人員按本人上年工資總額的3.5%劃入；45歲以下在職人員按本人上年工資總額的3%劃入。

      第十九條    個(gè)人帳戶(hù)本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保職工死亡后，個(gè)人帳戶(hù)有余額的，其余額由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接撥付參保單位發(fā)給法定繼承人，無(wú)繼承人的，個(gè)人帳戶(hù)余額轉(zhuǎn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金。參保職工異地流動(dòng)的，個(gè)人帳戶(hù)有結(jié)余的，可轉(zhuǎn)往流入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

      第二十條    退休異地安置、退休回原籍、隨子女暫住、探親的參保人員在外居住時(shí)間10個(gè)月以上的，當(dāng)年個(gè)人帳戶(hù)資金發(fā)給本人使用。長(zhǎng)期慢性病患者，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法另行制定。

      第二十一條    凡各種慢性病患者，在門(mén)診治療用完個(gè)人帳戶(hù)資金后，可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍，但每個(gè)參保年度報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診費(fèi)用以2000元封頂。

      第二十二條    參保職工的住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)。在一個(gè)參保年度

內(nèi)初次住院的，三級(jí)醫(yī)院先由個(gè)人按上年度全市職工平均工資的9%自付部分費(fèi)用，二級(jí)醫(yī)院自付7%，一級(jí)醫(yī)院自付5%。超過(guò)部分的報(bào)銷(xiāo)比例為：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)90%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)88%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)85%。一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，先由個(gè)人自付的比例在原有比例的基礎(chǔ)上遞減兩個(gè)百分點(diǎn)。

      第二十三條    一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍。醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高支付限額者視為大病患者。其超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按比例報(bào)銷(xiāo)。最高報(bào)銷(xiāo)限額為5萬(wàn)元，具體辦法另行制定。

      第二十四條    退休人員，國(guó)家或省政府授予的有突出貢獻(xiàn)的專(zhuān)家、勞動(dòng)模范、“五一”勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者、“三八”紅旗手和1—6級(jí)因工(公)傷殘人員，使用統(tǒng)籌基金的自付比例比照在職職工下調(diào)兩個(gè)百分點(diǎn)。

      第二十五條    本醫(yī)療保險(xiǎn)每一個(gè)年度為一個(gè)參保周期，跨年度一個(gè)月之前(11月30日之前)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不得留在下年度內(nèi)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。

      第五章    就診就醫(yī)程序

      第二十六條    參保職工可根據(jù)就近原則，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診就醫(yī)。

      第二十七條    參保職工使用個(gè)人帳戶(hù)門(mén)診就醫(yī)，不受處方用藥限制，可持醫(yī)院處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，也可根據(jù)自身病情直接到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

      第二十八條    參保職工門(mén)診就醫(yī)程序是：先掛號(hào)，領(lǐng)取“雙聯(lián)處方”持證、卡由醫(yī)生開(kāi)具雙聯(lián)處方，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)或處方審核臺(tái)審核蓋章后，再劃價(jià)、交費(fèi)、記帳、取藥和結(jié)算。

      第二十九條    參保職工住院，定點(diǎn)醫(yī)院必須于入院后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并告明住院患者的姓名、工作單位、身份證號(hào)、所住醫(yī)院、床號(hào)、病種名稱(chēng)、入院時(shí)間。

      第三十條    醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)住院報(bào)告登記情況進(jìn)行定期或不定期查核住院情況。凡掛床住院、冒名住院或虛開(kāi)報(bào)銷(xiāo)憑證者，拒報(bào)一切費(fèi)用。

      第三十一條    參保職工及全額報(bào)銷(xiāo)人員住院，由主治醫(yī)生填寫(xiě)門(mén)診病情病歷和開(kāi)具住院證，然后到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)辦理驗(yàn)證、驗(yàn)卡、審批，登記備案手續(xù)，到指定科室住院。

      第三十二條    參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由主治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，由醫(yī)院履行審批手續(xù)，報(bào)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案。重、危、急癥患者，可先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，入院后48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

      第三十三條    參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院必須遵循下等級(jí)醫(yī)院向上等級(jí)醫(yī)院逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則，未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)登記備案而擅自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和自行找醫(yī)院診治的，費(fèi)用一律自理。

      第三十四條    參保職工向市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，暫由延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和市人民醫(yī)院負(fù)責(zé)把關(guān)。我市擬指定的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院有：省人民醫(yī)院，西安醫(yī)科大學(xué)附屬一院、附屬二院，省腫瘤醫(yī)院，省中醫(yī)研究院，西京醫(yī)院，唐都醫(yī)院和相對(duì)應(yīng)的各類(lèi)專(zhuān)科醫(yī)院。

      第三十五條    參保職工出差、旅游、探親等在外地住院，按照第二十九條規(guī)定的程序報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助查核。

      第三十六條    退休人員異地安置、回原籍、隨子女外地暫住、探親等就診就醫(yī)，應(yīng)事先到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審批手續(xù)。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其住地確定一到兩所醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

      第三十七條    參保職工因公出差、外出學(xué)習(xí)、請(qǐng)假探親、下鄉(xiāng)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，須持就醫(yī)證件、票據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

      第三十八條    參保職工在非定點(diǎn)醫(yī)院搶救住院的，待病情穩(wěn)定后必須轉(zhuǎn)入定點(diǎn)的醫(yī)院進(jìn)行治療。所發(fā)生的搶救費(fèi)用在規(guī)定范圍內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。

      第六章    醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍

      第三十九條    參保職工用藥在國(guó)家和省上制定的《藥品目錄》所確定的藥品范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)。在《藥品目錄》尚未出臺(tái)之前，暫按《陜西省公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)范圍》的規(guī)定執(zhí)行。

第四十條    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付范圍以外的診療項(xiàng)目屬報(bào)銷(xiāo)范圍，其標(biāo)準(zhǔn)按省勞動(dòng)廳、物價(jià)局、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

      第四十一條    參保職工住院期間的床位費(fèi)及門(mén)(急)診留觀床位費(fèi)，根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院按下列普通床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

                                                                 不同級(jí)別醫(yī)院普通病床報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)(元/床日)

                                                                        醫(yī)院級(jí)別    甲等  乙等  丙等

                                                                        三級(jí)醫(yī)院    15      8      6

                                                                        二級(jí)醫(yī)院    10      5      4

                                                                        一級(jí)醫(yī)院     6       3      2

      患者在傳染科、腫瘤科、精神科、燒傷科的住院床位費(fèi)報(bào)銷(xiāo)在普通床位等級(jí)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上每床每天增加1元。重?zé)齻綦x病床有固定翻身床的，可在同級(jí)同等病床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加一倍收費(fèi)。

      第四十二條    全額報(bào)銷(xiāo)人員住院床位費(fèi)根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院按下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

                                                           不同級(jí)別醫(yī)院干部病床報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)     單位：元/床日

                                                                        醫(yī)院級(jí)別     甲等    乙等    丙等

                                                                        三級(jí)醫(yī)院      30      14      12

                                                                        二級(jí)醫(yī)院      20      10       8

      參保職工及全額報(bào)銷(xiāo)人員門(mén)(急)診留觀床位費(fèi)不得超過(guò)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，退休人員異地安置、退休回原籍、隨子女暫住、探親的參保人員，按照上述標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)算辦法另行制定。

      第七章    醫(yī)療費(fèi)用自付范圍

      第四十三條    國(guó)家、省、市示列入《藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品、異型包裝藥品、未經(jīng)批準(zhǔn)的外購(gòu)藥品等費(fèi)用，一律自付。

      第四十四條    下列診療項(xiàng)目費(fèi)用全部自付：

      (一)服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)：

      1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)，病歷工本費(fèi)等。

      2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)(急診除外)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

      (二)非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)：

      1、各種美容(生活美容、醫(yī)學(xué)美容)、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯術(shù)手術(shù)等。

      2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

      3、各種健康體檢。

      4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

      5、各種醫(yī)療咨詢(xún)(不含精神科咨詢(xún))；醫(yī)療鑒定。

      (三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)：

      1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

      2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助中器等康復(fù)性器具。

      3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

      4、按規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

      (四)治療項(xiàng)目類(lèi)：

      1、各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。

      2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

      3、近視眼矯形術(shù)。

      4、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性療項(xiàng)目。

      (五)其他：

      1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

      2、教學(xué)、科研臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

      3、參保人員在參加會(huì)議期間，由會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。

      4、跨年度的醫(yī)療費(fèi)；證、卡單位據(jù)遺失、損壞和醫(yī)療帳號(hào)戶(hù)凍結(jié)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

      5、治療期間發(fā)生與病情無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)，處方與診斷不符的藥品費(fèi)等。

      6、參保人員由于打架、斗毆、吸毒、酗酒、交通肇事、意外傷害、中毒、醫(yī)療事故、違法犯罪等造成的醫(yī)療費(fèi)用。

      7、在非定點(diǎn)醫(yī)院和非定點(diǎn)藥店就醫(yī)購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用(急診和急救除外)。

      8、出國(guó)探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的費(fèi)用。

      9、國(guó)家、省和本市勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)不予在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付的其它費(fèi)用。

      第四十五條    下列診療項(xiàng)目的費(fèi)用個(gè)人先自付20%，后再按規(guī)定在統(tǒng)籌基金中報(bào)銷(xiāo)。

      (一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)：

      1、應(yīng)用X-射線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(r-刀、x-刀)、心臟及血管造影X線(xiàn)機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(S P E C T)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線(xiàn)加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

      2、體外震波碎石、高壓氧治療及腹腔鏡手術(shù)。

      3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

      4、按規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

      (二)治療項(xiàng)目

      1、血液透析、腹膜透析。

      2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

      3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。

      (三)單次費(fèi)用在400元以上的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。

      第四十六條    下列各種生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用自付。

      1、就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)。

      2、空調(diào)費(fèi)、電視、電話(huà)費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)。

      3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)。

      4、膳食費(fèi)。

      5、停尸費(fèi)。

      6、文娛活動(dòng)費(fèi)及其它特需生活服務(wù)費(fèi)。

      轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、退休異地安置、退休回原籍、隨子女暫住、探親的參保人員參照?qǐng)?zhí)行。

      第八章    醫(yī)療服務(wù)管理

      第四十七條    基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，根據(jù)其醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量大小、內(nèi)部要設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)(兼)職管理人員，接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。其主要職責(zé)是：認(rèn)真宣傳和執(zhí)行并督促檢查本單位醫(yī)務(wù)人員貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定和制度；審核參保職工住院人、證、卡和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是否符合規(guī)定；審核醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)用藥，檢查、治療等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定；辦理有關(guān)票據(jù)、資料的傳遞保存工作，收集、整理、填報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)字。

      第四十八條    定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)院和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)務(wù)人員必須熱情接待參?；颊?，及時(shí)搶救危重病人，不得借故推諉，不得偽造病歷、醫(yī)療記錄，不得謊報(bào)醫(yī)療結(jié)論。

      第四十九條    定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，在接診參保患者時(shí)，凡下列項(xiàng)目應(yīng)首先告知并征得參保人員或家屬的同意：

      1、開(kāi)具自費(fèi)藥品處方、“乙類(lèi)藥品”處方；

      2、使用單項(xiàng)費(fèi)用在80元以上的特殊檢查、特殊治療；

      3、支付部分費(fèi)用及不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施；

      4、安排超標(biāo)準(zhǔn)病房。

      第五十條    藥劑人員對(duì)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)藥品和自費(fèi)藥品(包括乙類(lèi)藥品)要分別劃價(jià)，保證實(shí)際投藥量與處方量相一致，嚴(yán)禁藥劑人員為患者調(diào)換藥品。

      第五十一條    醫(yī)生開(kāi)具西藥、中成藥處方必須采用通用名，開(kāi)中藥飲片處方采用藥典名。第九章    醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理

      第五十二條    對(duì)在工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、參保單位及工作人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

      第五十三條    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除追回不合理的費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，予以通報(bào)批評(píng)，限期整改。拒不整改或整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格。

      1、誘導(dǎo)患者使用與病情無(wú)關(guān)的藥品以及進(jìn)行不必要的高精尖技術(shù)檢查而提取回扣費(fèi)和收入提成的：

      2、不合理縮短住院天數(shù)、重復(fù)住院、虛增住院次數(shù)以及為患者掛床住院、冒名頂替住院等違規(guī)行為提供條件的：

      3、倒賣(mài)、轉(zhuǎn)移、借送發(fā)票，多開(kāi)藥、亂開(kāi)藥、開(kāi)大處方拿回扣等行為的；

      4、擅自提高標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目亂收費(fèi)的；

      5、超范圍支用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

      6、分解住院人次，隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)的；

      7、以醫(yī)謀私、侵害參保職工權(quán)益的；

      8、其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的。

      第五十四條    參保職工將本人證、卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)者，追回?fù)p失的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，并通報(bào)批評(píng)。

      第五十五條    醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、行政處分直至依法追究刑事責(zé)任。

      1、利用職權(quán)，在工作中徇私舞弊，損公肥私的；

      2、用工作之便行賄受賄，謀取私利的；

      3、工作瀆職、失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療基金損失的；

      4、有其他違紀(jì)或不法行為造成惡果的。

      第九章    國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

      第五十六條    國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的原則是保證原有的醫(yī)療待遇不下降。其補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政撥付。直接計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)和大病互助基金帳戶(hù)。

      第五十七條    國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金由各級(jí)財(cái)政按國(guó)家公務(wù)員年平均工資的一定比例列入預(yù)算，年度內(nèi)一次性撥付到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，財(cái)政給國(guó)家公務(wù)員預(yù)算的醫(yī)療補(bǔ)助資金比例，另行確定。

      第五十八條    國(guó)家公務(wù)員單位的其他職工參照?qǐng)?zhí)行。各縣、區(qū)根據(jù)財(cái)政狀況可自行確定公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助比例。

      第十章    企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

      第五十九條    按《實(shí)施方案》第九條的規(guī)定，為了保證特定行業(yè)職工的現(xiàn)有醫(yī)療待遇不受影響，在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病互助基金的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

      第六十條    企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)單位的實(shí)際情況自愿建立。

      第六十一條    補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政核準(zhǔn)后列入成本。

      第六十二條    企業(yè)為職工(含退休人員)建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于本單位職工的醫(yī)療補(bǔ)助，可以補(bǔ)貼個(gè)人帳戶(hù)，也可部分進(jìn)入個(gè)人帳戶(hù)，部分用于大病補(bǔ)貼。具體分配辦法由單位同醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同商定。

      第六十三條    企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由各企業(yè)制定內(nèi)部管理辦法。

      第六十四條    企業(yè)當(dāng)年未分配或節(jié)余的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，可結(jié)轉(zhuǎn)使用，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得挪用。

      第六十五條    財(cái)政定額定向補(bǔ)助單位和非財(cái)政供養(yǎng)單位以及中、省駐延單位可參照?qǐng)?zhí)行。第十二章    附    則

      第六十六條    本細(xì)則由市勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

      第六十七條    過(guò)去凡與本細(xì)則相抵觸的規(guī)定，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

      第六十八條    本細(xì)則從1999年12月1日起執(zhí)行。

延安市人民政府辦公室