通遼市人民政府關(guān)于印發(fā)《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

通政字［1999］9號(hào)

科爾沁區(qū)人民政府，市政府各委辦局，駐市中區(qū)直各單位：

現(xiàn)將《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一九九九年十二月二日

市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章    總則

　　第一條加快我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》精神，按照通遼市人民政府《建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》的要求，結(jié)合本地實(shí)際，制定本辦法

　　第二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。駐通遼市市區(qū)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）極其職工都必須按本辦法規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行同意的政策和管理辦法。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)極其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主極其從業(yè)人員按本辦法規(guī)定自愿參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，按著"以收定支、收支平衡"的原則確定。

第二章    管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

　　第四條  通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)實(shí)行行政管理，進(jìn)行同意領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施

　　第五條    通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體懲辦通遼市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要職責(zé)是：

　?。ㄒ唬┴?fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理、支付；

　?。ǘ┴?fù)責(zé)編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，按時(shí)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表；

　?。ㄈ┴?fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的確認(rèn)，并與其簽定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)和管理，對(duì)其服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

　?。ㄋ模┦芾韰⒈挝?、職工有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的查詢；

　?。ㄎ澹┨岢龈倪M(jìn)和完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建議和意見(jiàn)；

　?。┳⒁庠擁憫?yīng)的配套服務(wù)工作。

　　第六條    參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，要指定一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，配備專職工作人員，較大單位可設(shè)辦公室。其主要職責(zé)是：

　　（一）認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定；

　?。ǘ┴?fù)責(zé)如實(shí)填報(bào)本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)報(bào)表，及時(shí)足額地繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　?。ㄈ┴?fù)責(zé)辦理職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、申報(bào)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)手續(xù)；

　?。ㄋ模┙⒈締挝宦毠€(gè)人帳戶臺(tái)帳，定期報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定；

　?。ㄎ澹┺k理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他業(yè)務(wù)。

　　第七條    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店必須成立由一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)、配備專職工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理(以下簡(jiǎn)稱"醫(yī)管辦")、。其主要職責(zé)是：

　?。ㄒ唬?shù)立"服務(wù)第一、質(zhì)量第一"的觀念，嚴(yán)格執(zhí)行和積極宣傳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定

　　（二）審核就診、住院的患病職工與《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶銀行結(jié)算卡》（以下簡(jiǎn)稱《結(jié)算卡》）是否相符；

　?。ㄈ徍肆x務(wù)人員對(duì)患病職工做出的診斷、治療、用藥和各種輔助檢查等是否符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，負(fù)責(zé)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用

　?。ㄋ模┲贫ū締挝宦鋵?shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體管理辦法；

　?。ㄎ澹┙邮苁袆趧?dòng)保障行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，并提供有關(guān)檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等，積極主動(dòng)地協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)搞好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

　　第八條    市勞動(dòng)保障行政部門(mén)及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)，列入財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第三章    有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

　　第九條    離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。文革中致殘并持有全殘證人員的醫(yī)療待遇比照離休人員的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條    在校的大中專院校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，仍按原辦法執(zhí)行。職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費(fèi)用，仍按有關(guān)規(guī)定由原渠道解決，不列如基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

　　第十一條       國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行制定。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其計(jì)入個(gè)人帳戶金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比列給予適當(dāng)照顧。

第四章    基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集

　　第十二條    本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位，必須按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)）到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、申報(bào)手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十三條    基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為6%。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為上年度本人工資收入的2%。職工工資收入低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率作響應(yīng)調(diào)整。

　　第十四條    特殊人員繳費(fèi)基數(shù)的核定

　　（一）私營(yíng)企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、外商投資企業(yè)的中方員工，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；

　?。ǘ┬聟⒓庸ぷ骱椭匦戮蜆I(yè)的職工（含刑滿釋放重新就業(yè)人員），以參加工作和重新就業(yè)當(dāng)月的全月工資收入作為當(dāng)年月繳費(fèi)基數(shù)；

　　（三）復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)、退伍軍人以接收安置單位核定的當(dāng)月工資收入作為當(dāng)年月繳費(fèi)基數(shù)；

　?。ㄋ模┱{(diào)動(dòng)前已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，由調(diào)入單位按原單位核定的繳費(fèi)工資基數(shù)繳至本年度末，從第二年起再按調(diào)入單位對(duì)本人新確定的工資收入核定基數(shù)。

　?。ㄎ澹﹥?nèi)退，請(qǐng)長(zhǎng)假的職工，以本人上一年平均工資作為月繳費(fèi)基數(shù)。

　?。╊I(lǐng)取了一次性安置費(fèi)或工齡補(bǔ)貼費(fèi)與原企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系人員，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度平均工資為基數(shù)，由個(gè)人按8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十五條  國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數(shù)，按規(guī)定比例為其繳納。

　　第十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，個(gè)人繳費(fèi)由單位代扣代繳，用人單位于每月10日前到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不能減免，任何單位和個(gè)人不得以任何理由拒繳或少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期不繳納者，從欠繳月份的11日起按日加罰應(yīng)繳額2%。的滯納金。具體繳費(fèi)辦法為：

　?。ㄒ唬C(jī)關(guān)、財(cái)政預(yù)算管理事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由財(cái)政部門(mén)于每年初按籌集比例從撥給各單位的預(yù)算經(jīng)費(fèi)中扣除，在每月10日前按核定的月繳費(fèi)額，撥付給市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　（二）民辦非企業(yè)單位、非財(cái)政撥款社會(huì)團(tuán)體、自收自支事業(yè)單位、企業(yè)應(yīng)越每月 10日前按核定的繳費(fèi)額，向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。

　　第十七條  用人單位經(jīng)法院宣告破產(chǎn)或撤消、解散及其他原因終止的，在清算時(shí)，依照《破產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，必須清償其所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳。

　　用人單位合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，由原單位或約定單位繳納欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十八條  在建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上積極開(kāi)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照通遼市市區(qū)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費(fèi)中列支部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

　　第十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道：機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，在單位綜合財(cái)政預(yù)算中分別列支；差額預(yù)算管理事業(yè)單位由財(cái)政和用人單位按比例分別列支；自收自支事業(yè)單位，在單位自有資金中列支；企業(yè)在職工福利費(fèi)中列支。

　　第二十條  市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的實(shí)際情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率適時(shí)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五章    統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立及管理

　　第二十一條  用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定劃為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分。

　?。ㄒ唬﹤€(gè)人帳戶：             

　　1．  職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；

　　2．  用人單位繳費(fèi)部分，依照職工不同年齡段，按本人工資收入或養(yǎng)老金的下列比例計(jì)入個(gè)人帳戶：

　　45歲以下的，按0。8%計(jì)入；

　　46歲以上的，按1。2%計(jì)入；

　　退休人員按3。6%計(jì)入。

　　3、在職職工和退休人員的實(shí)足年齡，以上年12月31日的年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，年初一次性核定，其個(gè)人帳戶記入比例當(dāng)年不作變動(dòng)，在下年度核定時(shí)同意調(diào)整。

　　4、由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)《結(jié)算卡》。

　　5、參保職工個(gè)人帳戶的本金和利息歸職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和一發(fā)繼承，只能用于醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。參保職工工作調(diào)動(dòng)時(shí)，其個(gè)人帳戶結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移。

　?。ǘ┙y(tǒng)籌基金。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶數(shù)額后的部分和按規(guī)定收取的滯納金等其他收入，作為統(tǒng)籌基金。

　　第二十二條  統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶劃分各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的其他醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列規(guī)定計(jì)息：

　?。ㄒ唬┊?dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息；

　　（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；

　　（三）歷年結(jié)存資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。

　　第二十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理、專款專用，不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

　　第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支接受同級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。建立由政府有關(guān)部門(mén)、工會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位等代表組成的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

第六章    基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十六條  用人單位和職工依照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳費(fèi)下月起可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因甲類傳染病、自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由政府幫助解決。

　　第二十七條  門(mén)診了費(fèi)用支付。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥3發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、用個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶用完后，由個(gè)人自負(fù)。

　　第二十八條  住院醫(yī)療費(fèi)支付。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付。

　　（一）設(shè)定每次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。參保職工一年內(nèi)首次住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院為600元，二級(jí)醫(yī)院為500元，一級(jí)醫(yī)院400元；第二次（含以后）住院的分別降低100元。今后隨工資變化起付標(biāo)準(zhǔn)可作適當(dāng)調(diào)整。

　?。ǘ﹨⒈Ｂ毠ぷ≡横t(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分由統(tǒng)籌基金和職工按"分段計(jì)算、累加支付"的辦法支付。文革中基本殘人員的自付比例與退休人員相同。職工自付比例見(jiàn)附表。

　?。ㄈ┙y(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額為16000元，今后隨工資表化可作適當(dāng)調(diào)整。超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付想度額的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金補(bǔ)予支付，可以通過(guò)建立大病醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決，具體辦法另行制定。住院醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，個(gè)人帳戶有結(jié)余額的，可以從個(gè)人帳戶中支付。

　?。ㄋ模┞毠ぷ≡褐委煟唧w計(jì)次辦法如下：

　　1．"一次住院"是指患者每辦理一次入院、出院手續(xù)的治療過(guò)程；

　　2．門(mén)診搶救過(guò)程與住院治療過(guò)程不間斷的，可按一次住院對(duì)待，其一次住院從住院觀察之日起計(jì)算；

　　3．  職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院的,按一次住院處理;

　　4．  由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,一次住院時(shí)間計(jì)算至轉(zhuǎn)出之日止;

　　5．  本辦法實(shí)施前已住院的,其一次住院從本辦法實(shí)施之日起重新計(jì)算;

　　6．  職工住院醫(yī)療跨年度的,按出院日所在年度結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用.

　　第二十九條  異地安置\長(zhǎng)期異地居住的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工(含成建制外設(shè)辦事機(jī)構(gòu)),其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度定額包干管理.按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的8%核定定額,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年一次性核撥給用人單位,醫(yī)療費(fèi)用超支不補(bǔ).

　　第三十條  對(duì)已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但又中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及不按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位或個(gè)人,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即行終止向個(gè)人帳戶劃撥費(fèi)用,并停止支付職工醫(yī)療費(fèi),直至恢復(fù)繳費(fèi).在中斷繳費(fèi)及不按規(guī)定及時(shí)足額繳費(fèi)期限所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),在用人單位或個(gè)人補(bǔ)齊欠繳期限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)\利息和滯納金滿一個(gè)月后,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定支付.

　　第三十一條  參保職工住院治療期限發(fā)生的由統(tǒng)籌基金部分付費(fèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用和使用《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中"乙類目錄"藥品的費(fèi)用，個(gè)人自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。

轉(zhuǎn)外地真摯的，其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自付10%，余下部分按本辦法第二十八條、本條第款規(guī)定報(bào)銷。因公出差、探親在異地急癥住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例同轉(zhuǎn)外地診治人員。

　　第三十二條  參保人員出國(guó)或赴香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故、事物中毒及按國(guó)家和本地規(guī)定醫(yī)療費(fèi)自理的，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

　　第三十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保職工要嚴(yán)格遵照《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》以及響應(yīng)的規(guī)定，提供醫(yī)療服務(wù)或就診、購(gòu)藥。超出規(guī)定的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第七章    基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

　　第三十四條  參保職工到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，必須持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《結(jié)算卡》。接診醫(yī)（藥）師應(yīng)先驗(yàn)證、后處置。醫(yī)藥費(fèi)用從結(jié)算卡上直接扣除。

　　第三十五條  參保職工住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在辦理出院手續(xù)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《住院費(fèi)用結(jié)算表》，應(yīng)由住院參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先在職工《結(jié)算卡》上扣除，不足部分在住院預(yù)付金中扣除，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支出的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位結(jié)算。

　　第三十六條  參保職工醫(yī)療費(fèi)用按《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》結(jié)算。

　　第三十七條  參保職工因公出差、探親在異地急癥住院、轉(zhuǎn)外地診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療終結(jié)后7日內(nèi)，由用人單位經(jīng)辦人員填報(bào)有關(guān)報(bào)表，附鄉(xiāng)以上公立醫(yī)院或指定醫(yī)院的有效醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、出院小結(jié)、診斷書(shū)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付。

第八章    基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理

　　第三十八條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店制度。按著《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理細(xì)則》、《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理細(xì)則》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行管理。職工必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

　　第三十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要堅(jiān)持"因病施病、合理檢查、科學(xué)用藥、合理收費(fèi)"的原則，為參保職工提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

　　（一）參保職工在門(mén)診就診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生須核對(duì)病人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《結(jié)算卡》相符后，給予診治。病人的證、卡不符時(shí)，不填寫(xiě)醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方。醫(yī)生必須按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及用藥范圍開(kāi)具處方。凡需要醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，門(mén)診一次處方量控制在3日（慢性病7日）。參保人員每次就診的檢查、診斷、治療、用藥等情況應(yīng)詳細(xì)記載于醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方，處方一式三聯(lián)（開(kāi)具檢查申請(qǐng)單、治療處置單也需在處方載明），由病人攜帶辦理交費(fèi)或記帳手續(xù)。

　?。ǘ﹨⒈Ｂ毠せ疾⌒枳≡褐委煹模瑧{定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院手續(xù)，《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《結(jié)算卡》向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交住院預(yù)付金，方可入院治療，并在24小時(shí)內(nèi)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案（節(jié)假日順延），為備案的，統(tǒng)籌基金不予支付。自參保職工住院之日起，主治醫(yī)師要將所做的各項(xiàng)檢查治療和用藥詳細(xì)情況記載在病人病歷及醫(yī)囑上，一切費(fèi)用均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《住院醫(yī)療費(fèi)用清單》，并由病人或其家屬簽名。未經(jīng)病人或其家屬鉗子的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，患者有權(quán)拒付。病人出院時(shí)只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療藥品藥量一般控制在7日量之內(nèi)，出院帶藥應(yīng)記錄在醫(yī)囑上，并在出院記錄單上載明帶藥總量。入出院標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部門(mén)制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知之日起一切費(fèi)用由患者本人支付；應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知患者出院的，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

　　（三）在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠診治的，一律不得外轉(zhuǎn)。許轉(zhuǎn)院診治的，要個(gè)執(zhí)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單》，科主任提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，"醫(yī)管辦"審核，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)往指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)外地的，僅限轉(zhuǎn)北京、天津、長(zhǎng)春、沈陽(yáng)等地的一所公立醫(yī)院。

　?。ㄋ模?nbsp;急診搶救不能赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，因公出差、探親在異地急癥住院的，可就近在一所公立醫(yī)院（鄉(xiāng)以上衛(wèi)生院）就診。2日內(nèi)（節(jié)假日順延）必須報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。否則，醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人自付。

　?。ㄎ澹?nbsp;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患病的參保職工進(jìn)行檢查，必須嚴(yán)格掌握檢查指征，除三大常規(guī)檢查和心電圖外，其他各項(xiàng)檢查均應(yīng)有針對(duì)性進(jìn)行，對(duì)不合理檢查或未經(jīng)審批的檢查費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保職工治療期間實(shí)施由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金部分付費(fèi)的診療項(xiàng)目和使用《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中"乙類目錄"藥品的，須先經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，填寫(xiě)申請(qǐng)單，并出具病情摘要，"醫(yī)管辦"審核，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可實(shí)施使用（急診搶救除外）。

　　第四十條    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)、藥分開(kāi)核算制度，加強(qiáng)管理，提高自身的服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的藥品價(jià)格政策和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，并實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，持證收費(fèi)，接受社會(huì)的監(jiān)督。市藥品行政管理部門(mén)要制定定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥藥事事故處理辦法。

　　第四十一條  市勞動(dòng)保障性鎮(zhèn)部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)成立職工醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)（由勞動(dòng)保障行政部門(mén)、物價(jià)、衛(wèi)生、藥品行政管理部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)專家組成），具體負(fù)責(zé)《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》和《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的制定、調(diào)整，定期對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用投訴和爭(zhēng)議案件進(jìn)行研究和處理。

第九章    處罰和獎(jiǎng)勵(lì)

　　第四十二條    市勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為予以處罰。處罰中應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān)，用人單位代扣；屬單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。罰款并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

　　第四十三條    用人單位或勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員有違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條理》、勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》的規(guī)定予以處罰。

　　第四十四條    用人單位、個(gè)人有下列行為之一的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)予以同胞批評(píng)并責(zé)令其限期整改，追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，給予直接責(zé)任人員停止醫(yī)療待遇1-6個(gè)月的處罰。對(duì)違反有關(guān)法律、法規(guī)的，建議有關(guān)部門(mén)予以處理。

　?。ㄒ唬⒉粚儆诼毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，冒名支取醫(yī)療保      險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；

　?。ǘ⒈救恕堵毠めt(yī)療保險(xiǎn)證》、《結(jié)算卡》轉(zhuǎn)借他人就診或用他人《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《結(jié)算卡》冒名就診的；

　?。ㄈ┨搱?bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的。

　?。ㄋ模┮虮救嗽?，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，早成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)    銷而無(wú)理取鬧的；

　?。ㄎ澹﹤卧?、變?cè)灬t(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、醫(yī)囑、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥、檢查、先診治后補(bǔ)復(fù)式處方（急診搶救除外）及授意醫(yī)護(hù)、藥劑人員作假的；

　?。?nbsp;其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

　　第四十五條    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，處違規(guī)費(fèi)用3-5倍的反寬，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)予以通報(bào)批評(píng)或限期整改或整改無(wú)效果的，取消定點(diǎn)資格。情節(jié)嚴(yán)重的，建議有關(guān)部門(mén)一發(fā)予以處理。

　?。ㄒ唬┰\治、售藥不驗(yàn)證，為冒名頂替者診治、開(kāi)處方或提供方便餓；

　　（二）弄虛作假，將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付的檢查、治療、藥品費(fèi)用列入支付范圍的。

　?。ㄈ┎捎?掛牌"住院、"通勤"住院并將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

　?。ㄋ模┎粐?yán)格執(zhí)行《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》和物價(jià)部門(mén)同意規(guī)定的藥品零價(jià)差和零售價(jià)格的；

　?。ㄎ澹┎粐?yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制、推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診、隨意曲解定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)，放寬入院執(zhí)征，造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；

　?。┻`反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，開(kāi)大處方、人情方、開(kāi)過(guò)時(shí)或朝前期處方、不按規(guī)定限量給藥的；

　　（七）利用工作之便，搭車開(kāi)（售）藥，或與患者聯(lián)手造假和將《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥品串換成其他藥品及保健、生活用品的；

　　（八）沒(méi)有患者本人或其家屬的簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，自費(fèi)藥品、項(xiàng)目不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；

　?。ň牛┢渌`反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

　　第四十六條    任何單位和個(gè)人有權(quán)向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)違

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。舉報(bào)一經(jīng)過(guò)查實(shí)，對(duì)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)100-200元（參保職工記入個(gè)人帳戶），并為舉報(bào)人保密；

第十章    附則

　　第四十七條    市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據(jù)本辦法制定響應(yīng)的配套管理辦法。

　　第四十八條    職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之前，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)仍由用人單位按原資金渠道解決；

　　第四十九條    本辦法所稱職工工資收入按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的實(shí)際收入計(jì)算。包括：計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資和特殊情況下支付的工資；

　　第五十條      本辦法所稱上年度職工平均工資以市統(tǒng)計(jì)局公布的本市國(guó)民經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年報(bào)為準(zhǔn)。

　　第五十一條    本辦法從1999年12月1日起實(shí)施。此前發(fā)布的與本辦法不一致的有關(guān)文件從職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之日起自行廢止。

　　第五十二條    本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

通遼市人民政府