通遼市人民政府關(guān)于印發(fā)《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

通政字［1999］9號

科爾沁區(qū)人民政府，市政府各委辦局，駐市中區(qū)直各單位：

現(xiàn)將《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一九九九年十二月二日

市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章    總則

　　第一條加快我市醫(yī)療保險制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》精神，按照通遼市人民政府《建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施意見》的要求，結(jié)合本地實際，制定本辦法

　　第二條 職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理。駐通遼市市區(qū)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）極其職工都必須按本辦法規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，執(zhí)行同意的政策和管理辦法。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)極其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主極其從業(yè)人員按本辦法規(guī)定自愿參加基本醫(yī)療保險

　　第三條  基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險水平與我市生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，按著"以收定支、收支平衡"的原則確定。

第二章    管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

　　第四條  通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險，由市勞動保障行政部門實行行政管理，進(jìn)行同意領(lǐng)導(dǎo)和組織實施

　　第五條    通遼市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體懲辦通遼市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，其主要職責(zé)是：

　?。ㄒ唬┴?fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的收繳、管理、支付；

　?。ǘ┴?fù)責(zé)編制職工基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，按時上報醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表；

　　（三）負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的確認(rèn)，并與其簽定醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，對有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)和管理，對其服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

　　（四）受理參保單位、職工有關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢；

　?。ㄎ澹┨岢龈倪M(jìn)和完善職工醫(yī)療保險工作的建議和意見；

　?。┳⒁庠擁憫?yīng)的配套服務(wù)工作。

　　第六條    參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位，要指定一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)此項工作，配備專職工作人員，較大單位可設(shè)辦公室。其主要職責(zé)是：

　?。ㄒ唬┱J(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳職工基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定；

　?。ǘ┴?fù)責(zé)如實填報本單位職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)報表，及時足額地繳納基本醫(yī)療保險費；

　?。ㄈ┴?fù)責(zé)辦理職工參加基本醫(yī)療保險、申報結(jié)算醫(yī)療費用等有關(guān)手續(xù)；

　?。ㄋ模┙⒈締挝宦毠€人帳戶臺帳，定期報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定；

　?。ㄎ澹┺k理基本醫(yī)療保險的其他業(yè)務(wù)。

　　第七條    定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店必須成立由一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)、配備專職工作人員的醫(yī)療保險管理(以下簡稱"醫(yī)管辦")、。其主要職責(zé)是：

　?。ㄒ唬淞?服務(wù)第一、質(zhì)量第一"的觀念，嚴(yán)格執(zhí)行和積極宣傳職工基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定

　?。ǘ徍司驮\、住院的患病職工與《職工醫(yī)療保險證》、《職工醫(yī)療保險個人帳戶銀行結(jié)算卡》（以下簡稱《結(jié)算卡》）是否相符；

　?。ㄈ徍肆x務(wù)人員對患病職工做出的診斷、治療、用藥和各種輔助檢查等是否符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，負(fù)責(zé)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用

　?。ㄋ模┲贫ū締挝宦鋵嵚毠せ踞t(yī)療保險政策的具體管理辦法；

　　（五）接受市勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，并提供有關(guān)檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等，積極主動地協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)搞好醫(yī)療保險服務(wù)管理工作。

　　第八條    市勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政事業(yè)經(jīng)費，列入財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險基金中提取。

第三章    有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

　　第九條    離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險。離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。文革中致殘并持有全殘證人員的醫(yī)療待遇比照離休人員的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條    在校的大中專院校學(xué)生的醫(yī)療費，不納入基本醫(yī)療保險范圍，仍按原辦法執(zhí)行。職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費用，仍按有關(guān)規(guī)定由原渠道解決，不列如基本醫(yī)療保險范圍。

　　第十一條       國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行制定。退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，其計入個人帳戶金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比列給予適當(dāng)照顧。

第四章    基本醫(yī)療保險費用籌集

　　第十二條    本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位，必須按《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、申報手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第十三條    基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費以上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費率為6%。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費為上年度本人工資收入的2%。職工工資收入低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工個人繳費率作響應(yīng)調(diào)整。

　　第十四條    特殊人員繳費基數(shù)的核定

　?。ㄒ唬┧綘I企業(yè)、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、外商投資企業(yè)的中方員工，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費基數(shù)；

　　（二）新參加工作和重新就業(yè)的職工（含刑滿釋放重新就業(yè)人員），以參加工作和重新就業(yè)當(dāng)月的全月工資收入作為當(dāng)年月繳費基數(shù)；

　?。ㄈ?fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)、退伍軍人以接收安置單位核定的當(dāng)月工資收入作為當(dāng)年月繳費基數(shù)；

　?。ㄋ模┱{(diào)動前已參加基本醫(yī)療保險的職工，由調(diào)入單位按原單位核定的繳費工資基數(shù)繳至本年度末，從第二年起再按調(diào)入單位對本人新確定的工資收入核定基數(shù)。

　　（五）內(nèi)退，請長假的職工，以本人上一年平均工資作為月繳費基數(shù)。

　　（六）領(lǐng)取了一次性安置費或工齡補(bǔ)貼費與原企業(yè)解除勞動關(guān)系人員，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度平均工資為基數(shù)，由個人按8%繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第十五條  國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位和個人繳費均由再就業(yè)服務(wù)中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數(shù)，按規(guī)定比例為其繳納。

　　第十六條  基本醫(yī)療保險費按月繳納，個人繳費由單位代扣代繳，用人單位于每月10日前到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)足額繳納基本醫(yī)療保險費，基本醫(yī)療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳基本醫(yī)療保險費，逾期不繳納者，從欠繳月份的11日起按日加罰應(yīng)繳額2%。的滯納金。具體繳費辦法為：

　　（一）機(jī)關(guān)、財政預(yù)算管理事業(yè)單位、社會團(tuán)體應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由財政部門于每年初按籌集比例從撥給各單位的預(yù)算經(jīng)費中扣除，在每月10日前按核定的月繳費額，撥付給市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　?。ǘ┟褶k非企業(yè)單位、非財政撥款社會團(tuán)體、自收自支事業(yè)單位、企業(yè)應(yīng)越每月 10日前按核定的繳費額，向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費。

　　第十七條  用人單位經(jīng)法院宣告破產(chǎn)或撤消、解散及其他原因終止的，在清算時，依照《破產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，必須清償其所欠的基本醫(yī)療保險費及利息，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年所需的基本醫(yī)療保險費。退休人員的基本醫(yī)療保險費以統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費用為標(biāo)準(zhǔn)計繳。

　　用人單位合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，由原單位或約定單位繳納欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息，由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營者為職工繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第十八條  在建立完善基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上積極開展補(bǔ)充醫(yī)療保險。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照通遼市市區(qū)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費中列支部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

　　第十九條  基本醫(yī)療保險費的列支渠道：機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理事業(yè)單位納入財政預(yù)算，在單位綜合財政預(yù)算中分別列支；差額預(yù)算管理事業(yè)單位由財政和用人單位按比例分別列支；自收自支事業(yè)單位，在單位自有資金中列支；企業(yè)在職工福利費中列支。

　　第二十條  市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基本醫(yī)療保險費用支出的實際情況，對基本醫(yī)療保險費率適時提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后實施。

第五章    統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立及管理

　　第二十一條  用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定劃為統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分。

　?。ㄒ唬﹤€人帳戶：             

　　1．  職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；

　　2．  用人單位繳費部分，依照職工不同年齡段，按本人工資收入或養(yǎng)老金的下列比例計入個人帳戶：

　　45歲以下的，按0。8%計入；

　　46歲以上的，按1。2%計入；

　　退休人員按3。6%計入。

　　3、在職職工和退休人員的實足年齡，以上年12月31日的年齡計算值為準(zhǔn)，年初一次性核定，其個人帳戶記入比例當(dāng)年不作變動，在下年度核定時同意調(diào)整。

　　4、由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立個人帳戶，并制發(fā)《結(jié)算卡》。

　　5、參保職工個人帳戶的本金和利息歸職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和一發(fā)繼承，只能用于醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。參保職工工作調(diào)動時，其個人帳戶結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移。

　?。ǘ┙y(tǒng)籌基金。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶數(shù)額后的部分和按規(guī)定收取的滯納金等其他收入，作為統(tǒng)籌基金。

　　第二十二條  統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃分各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費用和規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的其他醫(yī)療費用。

　　第二十三條  基本醫(yī)療保險基金按下列規(guī)定計息：

　?。ㄒ唬┊?dāng)年籌集的部分按活期存款利率計息；

　?。ǘ┥夏杲Y(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；

　?。ㄈv年結(jié)存資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。

　　第二十四條  基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預(yù)算。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

　　第二十五條 基本醫(yī)療保險基金的收支接受同級財政、審計部門的監(jiān)督。建立由政府有關(guān)部門、工會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位等代表組成的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

第六章    基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十六條  用人單位和職工依照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，從繳費下月起可享受基本醫(yī)療保險待遇。因甲類傳染病、自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療發(fā)生的醫(yī)療費，由政府幫助解決。

　　第二十七條  門診了費用支付。參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥3發(fā)生的門診醫(yī)療費、藥費、用個人帳戶支付，個人帳戶用完后，由個人自負(fù)。

　　第二十八條  住院醫(yī)療費支付。參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付。

　?。ㄒ唬┰O(shè)定每次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。參保職工一年內(nèi)首次住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院為600元，二級醫(yī)院為500元，一級醫(yī)院400元；第二次（含以后）住院的分別降低100元。今后隨工資變化起付標(biāo)準(zhǔn)可作適當(dāng)調(diào)整。

　?。ǘ﹨⒈Ｂ毠ぷ≡横t(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分由統(tǒng)籌基金和職工按"分段計算、累加支付"的辦法支付。文革中基本殘人員的自付比例與退休人員相同。職工自付比例見附表。

　?。ㄈ┙y(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額為16000元，今后隨工資表化可作適當(dāng)調(diào)整。超過統(tǒng)籌基金最高支付想度額的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金補(bǔ)予支付，可以通過建立大病醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險等途徑解決，具體辦法另行制定。住院醫(yī)療費用中屬個人負(fù)擔(dān)的部分，個人帳戶有結(jié)余額的，可以從個人帳戶中支付。

　　（四）職工住院治療，具體計次辦法如下：

　　1．"一次住院"是指患者每辦理一次入院、出院手續(xù)的治療過程；

　　2．門診搶救過程與住院治療過程不間斷的，可按一次住院對待，其一次住院從住院觀察之日起計算；

　　3．  職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院的,按一次住院處理;

　　4．  由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,一次住院時間計算至轉(zhuǎn)出之日止;

　　5．  本辦法實施前已住院的,其一次住院從本辦法實施之日起重新計算;

　　6．  職工住院醫(yī)療跨年度的,按出院日所在年度結(jié)算醫(yī)療費用.

　　第二十九條  異地安置\長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工(含成建制外設(shè)辦事機(jī)構(gòu)),其醫(yī)療費用實行年度定額包干管理.按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的8%核定定額,由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年一次性核撥給用人單位,醫(yī)療費用超支不補(bǔ).

　　第三十條  對已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險但又中斷繳納基本醫(yī)療保險費及不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位或個人,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即行終止向個人帳戶劃撥費用,并停止支付職工醫(yī)療費,直至恢復(fù)繳費.在中斷繳費及不按規(guī)定及時足額繳費期限所發(fā)生的醫(yī)療費,在用人單位或個人補(bǔ)齊欠繳期限基本醫(yī)療保險費\利息和滯納金滿一個月后,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定支付.

　　第三十一條  參保職工住院治療期限發(fā)生的由統(tǒng)籌基金部分付費的診療項目費用和使用《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》中"乙類目錄"藥品的費用，個人自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。

轉(zhuǎn)外地真摯的，其醫(yī)療費用先由個人自付10%，余下部分按本辦法第二十八條、本條第款規(guī)定報銷。因公出差、探親在異地急癥住院發(fā)生的醫(yī)療費用個人自付比例同轉(zhuǎn)外地診治人員。

　　第三十二條  參保人員出國或赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故、事物中毒及按國家和本地規(guī)定醫(yī)療費自理的，不納入基本醫(yī)療保險范圍。

　　第三十三條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和參保職工要嚴(yán)格遵照《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》以及響應(yīng)的規(guī)定，提供醫(yī)療服務(wù)或就診、購藥。超出規(guī)定的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第七章    基本醫(yī)療保險費用結(jié)算

　　第三十四條  參保職工到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診或到定點零售藥店購藥時，必須持《職工醫(yī)療保險證》和《結(jié)算卡》。接診醫(yī)（藥）師應(yīng)先驗證、后處置。醫(yī)藥費用從結(jié)算卡上直接扣除。

　　第三十五條  參保職工住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，在辦理出院手續(xù)時，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《住院費用結(jié)算表》，應(yīng)由住院參保職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先在職工《結(jié)算卡》上扣除，不足部分在住院預(yù)付金中扣除，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支出的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦單位結(jié)算。

　　第三十六條  參保職工醫(yī)療費用按《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》結(jié)算。

　　第三十七條  參保職工因公出差、探親在異地急癥住院、轉(zhuǎn)外地診治發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療終結(jié)后7日內(nèi)，由用人單位經(jīng)辦人員填報有關(guān)報表，附鄉(xiāng)以上公立醫(yī)院或指定醫(yī)院的有效醫(yī)療費用單據(jù)、出院小結(jié)、診斷書到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付。

第八章    基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理

　　第三十八條  職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店制度。按著《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理細(xì)則》、《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理細(xì)則》對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行管理。職工必須在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生開具的醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。

　　第三十九條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店要堅持"因病施病、合理檢查、科學(xué)用藥、合理收費"的原則，為參保職工提供基本醫(yī)療保險服務(wù)。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｂ毠ぴ陂T診就診時，經(jīng)治醫(yī)生須核對病人《醫(yī)療保險證》、《結(jié)算卡》相符后，給予診治。病人的證、卡不符時，不填寫醫(yī)療保險專用處方。醫(yī)生必須按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定及用藥范圍開具處方。凡需要醫(yī)療保險基金支付的，門診一次處方量控制在3日（慢性病7日）。參保人員每次就診的檢查、診斷、治療、用藥等情況應(yīng)詳細(xì)記載于醫(yī)療保險專用處方，處方一式三聯(lián)（開具檢查申請單、治療處置單也需在處方載明），由病人攜帶辦理交費或記帳手續(xù)。

　?。ǘ﹨⒈Ｂ毠せ疾⌒枳≡褐委煹模瑧{定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院手續(xù)，《職工醫(yī)療保險證》、《結(jié)算卡》向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)交住院預(yù)付金，方可入院治療，并在24小時內(nèi)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案（節(jié)假日順延），為備案的，統(tǒng)籌基金不予支付。自參保職工住院之日起，主治醫(yī)師要將所做的各項檢查治療和用藥詳細(xì)情況記載在病人病歷及醫(yī)囑上，一切費用均由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《住院醫(yī)療費用清單》，并由病人或其家屬簽名。未經(jīng)病人或其家屬鉗子的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付，患者有權(quán)拒付。病人出院時只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療藥品藥量一般控制在7日量之內(nèi)，出院帶藥應(yīng)記錄在醫(yī)囑上，并在出院記錄單上載明帶藥總量。入出院標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部門制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知之日起一切費用由患者本人支付；應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知患者出院的，費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

　　（三）在本地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠診治的，一律不得外轉(zhuǎn)。許轉(zhuǎn)院診治的，要個執(zhí)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師填寫《轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請單》，科主任提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見，"醫(yī)管辦"審核，分管院長簽字，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)往指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)外地的，僅限轉(zhuǎn)北京、天津、長春、沈陽等地的一所公立醫(yī)院。

　　（四） 急診搶救不能赴定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，因公出差、探親在異地急癥住院的，可就近在一所公立醫(yī)院（鄉(xiāng)以上衛(wèi)生院）就診。2日內(nèi)（節(jié)假日順延）必須報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。否則，醫(yī)療費由個人自付。

　?。ㄎ澹?nbsp;定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患病的參保職工進(jìn)行檢查，必須嚴(yán)格掌握檢查指征，除三大常規(guī)檢查和心電圖外，其他各項檢查均應(yīng)有針對性進(jìn)行，對不合理檢查或未經(jīng)審批的檢查費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保職工治療期間實施由基本醫(yī)療保險基金部分付費的診療項目和使用《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》中"乙類目錄"藥品的，須先經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，填寫申請單，并出具病情摘要，"醫(yī)管辦"審核，分管院長簽字，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可實施使用（急診搶救除外）。

　　第四十條    定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)、藥分開核算制度，加強(qiáng)管理，提高自身的服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品價格政策和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》，并實行明碼標(biāo)價，持證收費，接受社會的監(jiān)督。市藥品行政管理部門要制定定點零售藥店購藥藥事事故處理辦法。

　　第四十一條  市勞動保障性鎮(zhèn)部門會同有關(guān)部門成立職工醫(yī)療保險專家委員會（由勞動保障行政部門、物價、衛(wèi)生、藥品行政管理部門分管領(lǐng)導(dǎo)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)專家組成），具體負(fù)責(zé)《職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》和《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的制定、調(diào)整，定期對職工醫(yī)療保險事務(wù)中有關(guān)醫(yī)療費用投訴和爭議案件進(jìn)行研究和處理。

第九章    處罰和獎勵

　　第四十二條    市勞動保障行政部門對違反職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為予以處罰。處罰中應(yīng)追回的各種醫(yī)療費用及罰款，屬個人責(zé)任的，由本人承擔(dān)，用人單位代扣；屬單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。罰款并入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

　　第四十三條    用人單位或勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員有違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由勞動保障行政部門根據(jù)國務(wù)院發(fā)布的《社會保險費征繳暫行條理》、勞動和社會保障部發(fā)布的《社會保險登記管理暫行辦法》、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》的規(guī)定予以處罰。

　　第四十四條    用人單位、個人有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門予以同胞批評并責(zé)令其限期整改，追回已發(fā)生的醫(yī)療費用，給予直接責(zé)任人員停止醫(yī)療待遇1-6個月的處罰。對違反有關(guān)法律、法規(guī)的，建議有關(guān)部門予以處理。

　　（一）將不屬于職工基本醫(yī)療保險的人員列入基本醫(yī)療保險范圍，冒名支取醫(yī)療保      險統(tǒng)籌基金的；

　?。ǘ⒈救恕堵毠めt(yī)療保險證》、《結(jié)算卡》轉(zhuǎn)借他人就診或用他人《職工醫(yī)療保險證》、《結(jié)算卡》冒名就診的；

　?。ㄈ┨搱竺邦I(lǐng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的。

　　（四）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險辦事程序，早成醫(yī)療費用不能報    銷而無理取鬧的；

　　（五）偽造、變造醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、醫(yī)囑、檢查報告單或自行開方取藥、檢查、先診治后補(bǔ)復(fù)式處方（急診搶救除外）及授意醫(yī)護(hù)、藥劑人員作假的；

　?。?nbsp;其他違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。

　　第四十五條    定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回違規(guī)費用外，處違規(guī)費用3-5倍的反寬，由市勞動保障行政部門予以通報批評或限期整改或整改無效果的，取消定點資格。情節(jié)嚴(yán)重的，建議有關(guān)部門一發(fā)予以處理。

　?。ㄒ唬┰\治、售藥不驗證，為冒名頂替者診治、開處方或提供方便餓；

　?。ǘ┡撟骷伲瑢⑽磪⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險基金支付的檢查、治療、藥品費用列入支付范圍的。

　　（三）采用"掛牌"住院、"通勤"住院并將費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

　?。ㄋ模┎粐?yán)格執(zhí)行《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》和物價部門同意規(guī)定的藥品零價差和零售價格的；

　?。ㄎ澹┎粐?yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制、推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診、隨意曲解定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、分解收費，放寬入院執(zhí)征，造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；

　?。┻`反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，開大處方、人情方、開過時或朝前期處方、不按規(guī)定限量給藥的；

　?。ㄆ撸├霉ぷ髦悖钴囬_（售）藥，或與患者聯(lián)手造假和將《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品串換成其他藥品及保健、生活用品的；

　?。ò耍]有患者本人或其家屬的簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用，自費藥品、項目不單獨劃價收費的；

　?。ň牛┢渌`反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。

　　第四十六條    任何單位和個人有權(quán)向市勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報違

職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。舉報一經(jīng)過查實，對舉報人獎勵100-200元（參保職工記入個人帳戶），并為舉報人保密；

第十章    附則

　　第四十七條    市勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法制定響應(yīng)的配套管理辦法。

　　第四十八條    職工在參加基本醫(yī)療保險之前，發(fā)生的醫(yī)療費仍由用人單位按原資金渠道解決；

　　第四十九條    本辦法所稱職工工資收入按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的實際收入計算。包括：計時工資、計件工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點工資和特殊情況下支付的工資；

　　第五十條      本辦法所稱上年度職工平均工資以市統(tǒng)計局公布的本市國民經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計年報為準(zhǔn)。

　　第五十一條    本辦法從1999年12月1日起實施。此前發(fā)布的與本辦法不一致的有關(guān)文件從職工參加基本醫(yī)療保險之日起自行廢止。

　　第五十二條    本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

通遼市人民政府