為促進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)范運(yùn)作，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》和《大慶市關(guān)于對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整意見》，制定本辦法。

第一章 定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)的確認(rèn)及其職責(zé)

    第一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保行政部門）審查，并經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第二條 以下類別的經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)，市衛(wèi)生行政部門同意開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

   （一） 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院。

   （二） 中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）。

   （三） 綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部。

   （四） 診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室。

   （五） 專科疾病防治院（所、站）。

   （六） 經(jīng)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

   第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

   （一） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)端正，能做到"以病人為中心"，為參保人員提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、安全、滿意的基本醫(yī)療服務(wù)。

   （二） 符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

   （三） 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

   （四） 遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

   （五） 嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格。

   （六） 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策和規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

    第四條 市轄區(qū)內(nèi)具備上述條件，并愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須在每年11月底以前向市醫(yī)保行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：

   （一） 執(zhí)業(yè)許可證副本。

   （二） 大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單（附衛(wèi)生行政部門審批證件）。

   （三） 上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力。

   （四） 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料。

   （五） 藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

   （六） 市醫(yī)保行政部門規(guī)定的其他材料。

    第五條 醫(yī)保行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各種材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)，并與確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)合同。

    第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

    第七條 定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理。

    第八條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件

   （一） 持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格。

   （二） 遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。

   （三） 嚴(yán)格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格。

   （四） 具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，24小時(shí)提供服務(wù)的能力。

   （五） 能保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格。

   （六） 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策和規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。

    第九條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，須在每年11月底以前向市醫(yī)保行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：

   （一） 藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證和營業(yè)執(zhí)照的副本。

   （二） 藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料。

   （三） 藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況。

   （四） 藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

   （五） 醫(yī)保行政部門規(guī)定的其他材料。

    第十條 醫(yī)保行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各種材料，對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)零售藥店資格證書。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店。統(tǒng)發(fā)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇購藥。

    第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前通知對(duì)方和參保人員，并報(bào)醫(yī)保行政部門備案。

    第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)

   （一） 嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的各項(xiàng)政策和規(guī)定，建立健全管理機(jī)構(gòu)，配備必要的管理人員和設(shè)備。

   （二） 嚴(yán)格遵守國家及省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，健全和完善基本醫(yī)療服務(wù)管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

   （三） 嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁多收費(fèi)、亂收費(fèi)。

   （四） 認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)合同，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出水平，做到"因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費(fèi)"。

   （五） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備微機(jī)等相關(guān)設(shè)備，并與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)；同時(shí)還必須配備專（兼）職計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理人員，負(fù)責(zé)管理和維護(hù)本單位的網(wǎng)絡(luò)終端，嚴(yán)禁非法軟盤、軟件在網(wǎng)絡(luò)機(jī)器上使用。網(wǎng)絡(luò)上的操作員要定期修改收款密碼，保證網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)安全；如發(fā)生意外責(zé)任事故，將追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。

    第十三條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依級(jí)別承擔(dān)相應(yīng)的、具體的基本醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)：

   （一） 三級(jí)甲等醫(yī)院（市第一醫(yī)院）除為選擇其為首診定點(diǎn)醫(yī)院的參保人員提供醫(yī)療服務(wù)外，主要承擔(dān)市轄區(qū)內(nèi)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的重危、疑難疾病的診治及介紹市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院業(yè)務(wù)。

   （二） ?？漆t(yī)院（市中醫(yī)醫(yī)院、市第二醫(yī)院、市第三醫(yī)院等）主要負(fù)責(zé)市轄區(qū)內(nèi)參保人員?？萍膊〉脑\治業(yè)務(wù)，并承擔(dān)選定其為首診定點(diǎn)醫(yī)院參保人員普通疾病的診療服務(wù)工作。對(duì)確需轉(zhuǎn)住市外上級(jí)醫(yī)院診治的?？萍膊?，可真接申報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

   （三） 市級(jí)綜合性醫(yī)院（市第四醫(yī)院、第七醫(yī)院、龍南醫(yī)院等）主要承擔(dān)行政區(qū)域內(nèi)參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)。對(duì)確需轉(zhuǎn)往市內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院診治的重危、疑難或?qū)？萍膊〉幕颊?，?yīng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)院。

   （四） 區(qū)級(jí)醫(yī)院（包括部份企事業(yè)單位職工醫(yī)院）主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)或本單位參保人員的門診醫(yī)療服務(wù)。具備條件的，可以承擔(dān)住院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治的，要及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。延誤診治的，由首診醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。

   （五） 各類定點(diǎn)醫(yī)療門診部、衛(wèi)生所、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、干部保健室和社區(qū)醫(yī)療站主要承擔(dān)區(qū)域范圍內(nèi)參保人員日常性疾病、已確診的慢性疾病的門診和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作。具備條件的，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，可以開辦家庭病床、門診靜脈滴注和理療、推拿、針炙等治療。

   （六） 各級(jí)綜合性醫(yī)院不得收治傳染性疾病住院，各專科醫(yī)院的綜合病房原則上僅限于收治本單位參保人員住院。違規(guī)發(fā)生的住院費(fèi)用全部由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。

    第十四條 定點(diǎn)零售藥店職責(zé)

   （一） 嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》以及國家、省、市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)定。建立健全內(nèi)部管理制度，為參保人員提供安全有效地處方外配服務(wù)。

   （二） 嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的藥品價(jià)格政策和藥品定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁變相漲價(jià)。

   （三） 定點(diǎn)零售藥店要及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，保證品種齊全，提供24小時(shí)晝夜售藥服務(wù)。

   （四） 嚴(yán)格按處方配藥，并有定點(diǎn)零售藥店藥師審核簽字，杜絕以藥換藥和以物代藥等違規(guī)行為。同時(shí)要建立和完善藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度，嚴(yán)禁出售假藥、劣藥、過期及霉變藥品。

   （五） 認(rèn)真履行醫(yī)藥服務(wù)合同，配備必需的專業(yè)技術(shù)人員和計(jì)算機(jī)等設(shè)備。對(duì)外配處方實(shí)行單獨(dú)建帳，單獨(dú)管理，并定期向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告處方外配服務(wù)量和費(fèi)用收入情況。

第二章 門診醫(yī)療服務(wù)及門診處方的管理

    第十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好門診醫(yī)療服務(wù)工作。市、區(qū)級(jí)醫(yī)院須建立保健室，配備主治醫(yī)師以上職務(wù)的醫(yī)生，負(fù)責(zé)離休老干部、副市級(jí)以上退休和現(xiàn)職領(lǐng)導(dǎo)干部及70周歲以上老職工的診療工作。區(qū)級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)診室，指派全科醫(yī)生為參保人員提供門診服務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保健室和醫(yī)療保險(xiǎn)診室均要承擔(dān)本單位參保人員日常性疾病的診療工作。對(duì)保健室和保險(xiǎn)診室不能處理的疾病，可轉(zhuǎn)相關(guān)科室診治。

    第十六條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年末需將門診和住院收款印章，醫(yī)療保險(xiǎn)專診室、保健室醫(yī)師及有關(guān)科室主任的處方名章報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。年內(nèi)如有變動(dòng)，須及時(shí)變更。

    第十七條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診的參保人員，必須核實(shí)人、本、卡相符后方可進(jìn)行診治。對(duì)冒名就診及未履行代開藥審批手續(xù)的就診者，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)扣留其《處方本》和《專用卡》，并上繳市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、本、卡不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開方醫(yī)生承擔(dān)。

    第十八條 參保人員就診時(shí)，門診醫(yī)生必須在《處方本》上簡(jiǎn)要記錄參保人員本次就診的病史、體征、診斷和處理意見。藥品一律開復(fù)式處方，對(duì)超過20元的檢查、處置、材料費(fèi)等也要復(fù)寫處方。

    第十九條 門診處方要求書寫工整、項(xiàng)目填全。除西藥可用外文書寫外，一般使用漢字書寫，且醫(yī)生名章必須清晰可認(rèn)。每張?zhí)幏揭灾委熞环N疾病為主，最多不超過2種疾病和4種藥品。對(duì)"花處方"、"分解處方"、"同效處方"及重復(fù)開藥等不規(guī)范處方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

    第二十條 門診處方用藥控制在國家、省和市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)，超范圍用藥發(fā)生的藥費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。參保人員自費(fèi)使用范圍外藥品，門診醫(yī)師不得用《處方本》開方，收款處不得用《專用卡》結(jié)算。

    第二十一條 門診開藥量：急性病一般控制在5-7天；慢性疾病一般控制在7-14天。對(duì)需要長(zhǎng)期用藥控制的慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、肺結(jié)核、心絞痛、精神病等），可延長(zhǎng)至1個(gè)月量（僅限于使用肌注及口服西藥）。因公出差、探親等1個(gè)月以上需帶慢性病用藥的，須經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

    第二十二條 對(duì)門診一次處方用現(xiàn)金支付藥費(fèi)金額超百元的實(shí)行審批制度。超過100元，不足200元的，由專科主治醫(yī)師簽字（副主任醫(yī)師以上職務(wù)醫(yī)生，門診處方可不簽字）；超過200元，不足300元的，須經(jīng)院醫(yī)?？茖徟?；超過300元，不足400元的，須經(jīng)主管院長(zhǎng)審批；400元以上的處方，必須經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（急診搶救可先用藥，3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)）。對(duì)未經(jīng)簽字、審批的處方，藥局不得投藥。違反上述規(guī)定發(fā)生的藥費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（副市級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)干部處方限額的審批權(quán)限為：超過300元，不足400元的，由科主任審批；超過400元，不足500元的，須經(jīng)院醫(yī)保科審批；超過500元，不足600元的，由主管院長(zhǎng)審批；超過600元的，須報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批）。

    第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理控制參保人員月均每人次門診醫(yī)療費(fèi)用支出水平。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月均每人次門診醫(yī)療費(fèi)用支出水平的控制指標(biāo)確定為：市第一醫(yī)院、市中醫(yī)院85元以內(nèi)；市第四醫(yī)院80元以內(nèi)；市二醫(yī)院、龍南醫(yī)院75元以內(nèi)；市第三醫(yī)院、第 七醫(yī)院70元以內(nèi)；區(qū)級(jí)醫(yī)院和企事業(yè)單位職工醫(yī)院60元以內(nèi)；各類門診部、衛(wèi)生所、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等50元以內(nèi)；新村八區(qū)第一醫(yī)院、第七醫(yī)院老干部保健室控制在80元以內(nèi)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月均每人次門診醫(yī)療費(fèi)用支出水平超過上述標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)50%。指標(biāo)內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核合格后，按實(shí)際發(fā)生額支付。

    第二十四條 凡具備條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要開展門診靜脈滴注服務(wù)，病種限于中度以上急性感染性疾病和已確診的重要臟器慢性疾病需靜脈給藥治療的及急診急救的。點(diǎn)滴室的醫(yī)務(wù)人員必須做好詳細(xì)的點(diǎn)滴記錄，并認(rèn)真核實(shí)點(diǎn)滴患者人、本、卡是否相符，防止冒名頂替。日均點(diǎn)滴費(fèi)用水平按醫(yī)療機(jī)構(gòu)月均每人次門診醫(yī)療費(fèi)用支出指標(biāo)控制。超指標(biāo)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)50%。

    第二十五條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的簡(jiǎn)易門診均不列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療范圍。但簡(jiǎn)易門診可以使用《處方本》為參保人員開外配處方。對(duì)參保人員持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以支持。

    第二十六條 各定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師艾有義務(wù)為參保人員開外配處方（一律用漢字書寫）。但不允許開"大處方"、"花處方"及超范圍處方。每張?zhí)幏浇痤~控制在60元以內(nèi)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開出的不合格處方，定點(diǎn)零售藥店有權(quán)不予售藥。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將近對(duì)開不規(guī)范處方的基師予以通報(bào)批評(píng)。情節(jié)嚴(yán)重的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。

第三章 住院管理

    第二十七條 對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院住院管理試行"總量控制、定額結(jié)算、超支分擔(dān)、結(jié)余分成、月結(jié)予付、季結(jié)兄現(xiàn)、年終調(diào)整"的辦法。 即年初依據(jù)前三年該院社會(huì)總門診量與住院人次比例測(cè)算平均住院人次，以相對(duì)數(shù)給各定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)年住院總?cè)舜沃笜?biāo)；每月底按實(shí)際出院人次和病種定額標(biāo)準(zhǔn)，予付給定點(diǎn)醫(yī)院80%的住院費(fèi)，每季結(jié)算一次住院費(fèi)；季度結(jié)算按實(shí)際發(fā)生的總住院費(fèi)核算，超支額在20%以內(nèi)（包括20%）的，醫(yī)院與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按5：5的比例分擔(dān)；超支在21%-30%的，醫(yī)院與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按7：3的比例分擔(dān)；超支在31%以上的，全部由醫(yī)院承擔(dān)。結(jié)余在10%以內(nèi)（包括10%）的，全部歸醫(yī)院；結(jié)余在11%-20%的，醫(yī)院與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按7：3的比例分成；結(jié)余在21%-30%的，醫(yī)院與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按5：5的比例分成；結(jié)余31%-50%的，醫(yī)院與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按3：7的比例分成；結(jié)余在51%以上的，按實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。年底根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況和各定點(diǎn)醫(yī)院住院收入盈專職情況做適當(dāng)調(diào)整，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，略有結(jié)余。

    第二十八條 各病種費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別和疾病住院治療結(jié)果支付。治療結(jié)果分治愈、好轉(zhuǎn)、未愈或死亡三檔，定額標(biāo)準(zhǔn)逐檔降低20%支付。定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別分級(jí)甲等醫(yī)院、市級(jí)綜合性醫(yī)院和區(qū)級(jí)醫(yī)院三檔，定額標(biāo)準(zhǔn)逐級(jí)降低10%支付。市中醫(yī)醫(yī)院、市第二醫(yī)院，按單病種住院治療結(jié)果支付住院費(fèi)。市第三醫(yī)院以住院床日平均費(fèi)用支付住院費(fèi)。對(duì)同種疾病治愈、好轉(zhuǎn)出院后3周內(nèi)再次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由上次住院治療的醫(yī)院承擔(dān)。

    第二十九條 住院病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以黑龍江省衛(wèi)生廳制定的《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)，結(jié)合我市近兩年各病種實(shí)際住院費(fèi)平均水平，并參考國家衛(wèi)生部1998年公布的綜合醫(yī)院部份病種出院病人平均住院日和住院醫(yī)療費(fèi)用水平，經(jīng)綜合測(cè)算后確定。以后隨著籌資水平和醫(yī)療保障水平的提高，適時(shí)對(duì)定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

    第三十條 各定點(diǎn)醫(yī)院要按照市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)的住院人次總量控制指標(biāo)，嚴(yán)格掌握入院指征，對(duì)不符合住院條件的"人情住院"、"掛床住院"等不規(guī)范醫(yī)療行為，住院費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療承擔(dān)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院全年住院總?cè)舜纬偭靠刂浦笜?biāo)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，年終結(jié)算時(shí)按該院本年度參保人員人均住院醫(yī)療費(fèi)用水平，由醫(yī)院與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各承擔(dān)５０％。

    第三十一條 對(duì)符合住院指征的參保人員，門診醫(yī)生應(yīng)在《處方本》上簡(jiǎn)要寫明病史、體征及入院指征后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗(yàn)住院患者與《處方本》是否相符，確認(rèn)無誤后方可辦理微機(jī)住院登記。同時(shí)依據(jù)病種、病情收取1000~5000元的住院押金（離休干部住院，憑有離休干部標(biāo)識(shí)的《處方本》和《專用卡》可免收住院押金）。

    第三十二條 參保人員入院后，?。ǒ煟﹨^(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對(duì)住院者是否與《入院通知單》、《處方本》相符，并收取《處方本》統(tǒng)一保管。參保人員的住院一覽卡和床頭卡上應(yīng)清楚標(biāo)明患者姓名、性別、年齡及工作單位，以備核查。

    第三十三條 各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？乒芾砣藛T必須對(duì)入院參保人員的身份進(jìn)行逐一查驗(yàn)，并在病歷首頁右上角簽字。發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院及掛床住院患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院弄虛作假，知情不報(bào)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按醫(yī)療服務(wù)合同予以重罰。

    第三十四條 各定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和我市醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法，除按規(guī)定收取應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（如起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例、特檢特治及乙類藥品自付部分費(fèi)用等）外，不得增加其它收費(fèi)項(xiàng)目和提高個(gè)人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將超額住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員（參保人員自愿承擔(dān)超額住院費(fèi)的除外）。

    第三十五條 各定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)住院參保人員實(shí)行復(fù)式處方制（市第一醫(yī)院提供醫(yī)囑單及住院結(jié)帳單），一份藥局保存，另一份附于住院記帳結(jié)算單后備查。同時(shí)，要認(rèn)真執(zhí)行病種定額結(jié)算辦法，不允許為提高定額檔次而"診斷升級(jí)"和"治療結(jié)果提擋"。

    第三十六條 各定點(diǎn)醫(yī)院要努力為住院參保人員提供優(yōu)質(zhì)、放心、滿意的醫(yī)療服務(wù)、嚴(yán)禁將病種定額標(biāo)準(zhǔn)與科室和個(gè)人利益掛勾。不得減少必要的檢查及降低用藥檔次。更不允許因住院費(fèi)用超支讓參保人員提前出院。如有此病例投訴，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。

    第三十七條 參保人員住院診治終結(jié)出院時(shí)，住院經(jīng)治醫(yī)生必須向患者的認(rèn)可。如有爭(zhēng)議，定點(diǎn)醫(yī)院不得強(qiáng)行讓參保人員出院，應(yīng)由醫(yī)患雙方按病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)協(xié)商解決，必要時(shí)提請(qǐng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)裁定。

   第三十八條 凡微機(jī)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院，每月5日前向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)上月1日-31日所有出院參保人員《住院記帳結(jié)算單》及匯總表，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審合格后，按總額的80%予付住院醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)該部分住院病志暫?jiǎn)为?dú)存放備查。住院結(jié)算應(yīng)對(duì)參保人員住院費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算要求建立臺(tái)帳，單獨(dú)管理。

第四章 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

    第三十九條 嚴(yán)格控制市外轉(zhuǎn)診病人數(shù)量。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市外轉(zhuǎn)診病人數(shù)量實(shí)行總量控制，并按參保人員總數(shù)的3%0下達(dá)年度控制指標(biāo)。超過控制指標(biāo)的，其轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費(fèi)用由介紹轉(zhuǎn)診的醫(yī)療承擔(dān)50%。對(duì)確因我市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和儀器設(shè)備等條件所限，必須轉(zhuǎn)市外約定的上級(jí)醫(yī)院（省、部級(jí)醫(yī)院）診治的疑難重癥參保人員，須經(jīng)定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)院或?qū)．a(chǎn)醫(yī)院專家會(huì)診，主治醫(yī)師以上職務(wù)的醫(yī)生填報(bào)《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》，并經(jīng)科主任簽字。擬轉(zhuǎn)省內(nèi)醫(yī)院的，須經(jīng)院醫(yī)保科長(zhǎng)審核簽字；轉(zhuǎn)省外醫(yī)院的，經(jīng)院醫(yī)保科審核手，由主管院長(zhǎng)簽字。轉(zhuǎn)外就診人員需經(jīng)所在單位同意后，由單位代辦員或患者持《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)辦理審批轉(zhuǎn)院手續(xù)。

    第四十條 三級(jí)或?qū)？漆t(yī)院填寫市外《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》時(shí)，必須核對(duì)擬轉(zhuǎn)診的參保人員是否與本人《處方本》相符無誤，并據(jù)實(shí)填寫病情摘要和轉(zhuǎn)診理由。院醫(yī)?？茖徍藭r(shí)要簽明外轉(zhuǎn)目的（即；是解決診斷問題，還是治療問題）有擬轉(zhuǎn)往市外哪家約定醫(yī)院。對(duì)申報(bào)審批表填寫不真實(shí)或相關(guān)資料不完整的，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予審批。

    第四十一條 對(duì)參保人員市外轉(zhuǎn)診單純解決診斷問題的，必須在明確診斷后，返回本市定點(diǎn)醫(yī)院治療。欲繼續(xù)在外地治療的，必須通過電話或電傳形式報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。未經(jīng)批準(zhǔn)在市外治療的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

    第四十二條 對(duì)參保人員市外轉(zhuǎn)診住院或門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其最高限額標(biāo)準(zhǔn)，按我市三級(jí)醫(yī)院同病種定額標(biāo)準(zhǔn)上浮10%確定，并按政策規(guī)定比例報(bào)銷。外轉(zhuǎn)了生醫(yī)療費(fèi)用在同病種定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，依據(jù)實(shí)際發(fā)生額按比例核銷。

    第四十三條 市級(jí)綜合性醫(yī)院之間一般不互轉(zhuǎn)病人。如需轉(zhuǎn)院，門診可直接介紹，住院病人一般可辦理出院手續(xù)后轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。區(qū)級(jí)醫(yī)院（含企事業(yè)單位職工醫(yī)院）可向參保人員定點(diǎn)的上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，也可直接轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院。

    第四十四條 對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院住院病人直接轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，超該病種定額標(biāo)準(zhǔn)60%的，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按60%支付。低于60%的，按實(shí)際發(fā)生客支付。

第五章 家庭病床管理

   各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備條件的，可申請(qǐng)辦理家庭病床業(yè)務(wù)。家庭病床收臺(tái)范圍是：

   （一） 符合住院條件，僅因行動(dòng)不便，適合在家庭治療的心腦血管疾病患者。

   （二） 需要支持和減輕痛苦治療的晚期惡性腫瘤者。

   （三） 適合在家庭治療的傳染病、職業(yè)病、精神分裂癥患者。

   （四） 符合住院條件，確因特殊情況需設(shè)立家庭病閑的患者。

    第四十六條 申辦手續(xù)

對(duì)要求設(shè)立家庭病床的參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師出具《家庭病床審批單》一式二聯(lián)，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，由該院設(shè)立家庭病床。

    第四十七條 管理制度

   （一） 定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)辦理家庭病床的患者應(yīng)視同住院患者同樣管理。認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫、查房、巡診、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、藥品管理等制度，并指導(dǎo)病人家屬做好護(hù)理工作。

   （二） 家庭病頭一個(gè)治療周期為2個(gè)月，在此期間患者不得在任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用。

   （三） 醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定和制度。

   （四） 辦理家庭病床的患者經(jīng)過治療符合出院條件的，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，并在出院證上注明"家庭病床"字樣。

                        第四十八條 結(jié)算方式

    家庭病床患者的藥品、處置、化驗(yàn)、檢查等 費(fèi)用的結(jié)算，先由患者現(xiàn)金墊付，每季報(bào)銷一次。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用核銷時(shí)，按區(qū)級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)支付（一年內(nèi)多次辦理家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，減至200元為止），市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按每日平均醫(yī)療費(fèi)用50元標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超額費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第六章 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

    第四十九條 基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

    第五十條 基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品費(fèi)不另外支付。

   （一） 普通病床：

    三級(jí)醫(yī)院：備有床、床頭柜、床墊、被褥、床單、被套、枕頭、枕套、住院服、臉盆、暖水瓶。

    二級(jí)醫(yī)院：同三級(jí)醫(yī)院。

一級(jí)醫(yī)院：備用床、被褥、床單、被套、枕頭、枕套、臉盆、暖水瓶。

   （二） 干部病床（僅限于市級(jí)綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院設(shè)置）：

除具備三級(jí)醫(yī)院普通病房條件外，還務(wù)有單人沙發(fā)床、寫字臺(tái)、臺(tái)燈、軟椅、茶幾、電話、衣掛、拖鞋、彩電、空調(diào)、沐浴設(shè)備等。

   （三） 門診床位

應(yīng)擔(dān)供被、褥、床單、枕頭、等用品（包括一次性用品）。

此外，院內(nèi)運(yùn)輸用品和水，電費(fèi)用等不另行收費(fèi)，也不得向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。

    第五十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床信費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，按省物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房及干部病房公檢法位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按省物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院頭位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。

    第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬同意。

    第五十三條 參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付,超標(biāo)準(zhǔn)部分由參保人員承擔(dān).副市級(jí)以上的現(xiàn)職和退休干部以及享受副處級(jí)以上待遇的離休人員住干部病房的,按省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)核銷.

    第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目有:

    (一) 就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)。

    (二) 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)（住院除外）、電冰箱費(fèi)、微波爐費(fèi)、取暖費(fèi)、電爐費(fèi)、藥引子費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)（衛(wèi)生紙、綿墊等）、損壞公物賠償費(fèi)、醫(yī)療單據(jù)費(fèi)（記帳單費(fèi)、病歷工本費(fèi)）。

    (三) 膳食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)（含陪護(hù)人所有床位費(fèi)）、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

第七章 診療項(xiàng)目管理

    第五十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》。診療項(xiàng)目目錄中未列入的項(xiàng)目，視為自費(fèi)項(xiàng)目，不得用個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金支付。診療項(xiàng)目目錄中支付部分費(fèi)用的診療目（見第八章），由參保人員按20%的比例自付。

    第五十六條 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目：

   （一） 服務(wù)項(xiàng)目類

掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名的手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

   （二） 非疾病治療項(xiàng)目類

    1、 各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

    2、 各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

    3、 各種健康體檢。

    4、 各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

    5、 各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

   （三） 診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

    1、 應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢、治療項(xiàng)目。

    2、 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器管康復(fù)性器具。

    3、 各種自用的保健、按摩、檢查、理療和治療器材。

    4、 省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

   （四） 治療項(xiàng)目類

    1、 各類器官或組織移植的器官源或組織源。

    2、 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

    3、 近視眼矯形術(shù)。

    4、 氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

   （五） 其他

    1、 各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

    2、 各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

    3、 由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目。

第八章 特殊檢查和治療的管理

    第五十七條 依據(jù)國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，確定我市需個(gè)人支付一定比例醫(yī)療費(fèi)用的特檢、特治項(xiàng)目，其中：第九至第十二項(xiàng)為個(gè)人支付25%，其它各項(xiàng)均為個(gè)人支付20%。

   （一） 應(yīng)用X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）。

   （二） 心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）。

   （三） 核磁共振成像（MRI）。

   （四） 單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描（SPECT）。

   （五） 彩色多普勒檢查。

   （六） 醫(yī)療直線加速器治療。

   （七） 體外震波碎石。

   （八） 高壓氧治療。

   （九） 使用心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、晶體、血管支架等體內(nèi)置的人工器官或置放材料。

   （十） 血液和腹膜透析。

   （十一） 腎、心臟瓣膜、角膜、皮膚、骨、血管、骨髓移植。

   （十二） 心臟激光打孔。

   （十三） 抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。

   （十四） 省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

   （十五） 省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中一次性費(fèi)用超過一百元的其它特殊檢查和治療項(xiàng)目。如多普勒超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、球囊反搏、腦電地形圖、隱蔽式氣囊前列腺擴(kuò)張、電子胃鏡、電子腸鏡、電子纖維支氣管鏡、鍶治療、 冰凍快速診斷、病理圖像分析、病理藥物敏感檢測(cè)等。

    第五十八條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行特檢、特治項(xiàng)目實(shí)行審批制度。

 

     在門診施行的特檢、特治，一次支付費(fèi)用不足200元的，由該科室負(fù)責(zé)人簽字；超過200元，不足400元的，由院醫(yī)保科簽字 ；超過400元不足600元的，須經(jīng)主管院長(zhǎng)簽字；600元以上的特檢和特治項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)師需填寫《特檢、特治審批單》，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（急診搶救可先行處置，3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)）。

    住院施行百元以上特檢、特治的，由上級(jí)醫(yī)生查房決定，并記錄在病歷里。一次性檢查或治療費(fèi)用在600元以上的項(xiàng)目，須由科主任會(huì)診決定，報(bào)院醫(yī)?？茖徟Ｊ┬?000元以上的特檢、特治項(xiàng)目，需主治醫(yī)師填寫《特檢、特治審批單》、經(jīng)主管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可進(jìn)行。（急診搶救可先行處置，3日內(nèi)補(bǔ)內(nèi)審批手續(xù)）。未經(jīng)上述審批程序發(fā)生的特檢、特治費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。

    第五十九條 各定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。參保人員進(jìn)行特檢的陽性率應(yīng)不低于該院的平均水平。按年度考核，對(duì)參保人員各種特檢陽性率低于醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)部分發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)50%。三級(jí)醫(yī)院和?？漆t(yī)院特檢陽性率為≥60%,二級(jí)醫(yī)院為≥50%。

第九章 臨床用藥管理

    第六十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及我市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理制定。不得將目錄以外的藥品納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。如參保人員同意使用超范圍藥品，門診可用醫(yī)院處方箋開方，患者直接交現(xiàn)金取藥。住院患者在復(fù)式處方上簽字，結(jié)算時(shí)需單列自費(fèi)藥品欄，由患者承擔(dān)。

    第六十一條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按病種和醫(yī)院級(jí)別使用國家《乙類目錄》藥品。限于三級(jí)醫(yī)院使用的，二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院不得使用；限于某些病種使用的，其它疾病不得使用；限于住院使用的，門診不得使用；須經(jīng)審批使用的，未經(jīng)審批不得使用（急診和搶救病人除外）。

    第六十二條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《乙類目錄》藥品時(shí)，需向參保人員說明按30%比例個(gè)人承擔(dān)。對(duì)個(gè)人承擔(dān)的這部分放寬，但須遵循以下原則，并詳細(xì)記載搶救記錄。

    第六十三條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診或住院緊急搶救（指短時(shí)間對(duì)突發(fā)的危及生命的傷病的搶救）時(shí)使用藥品可適當(dāng)放寬，但須遵循以下原則，并詳細(xì)記載搶救記錄。

   （一）醫(yī)保藥品目錄中沒有或無法代替，而急救中心須使用的藥品。

   （二）可以使用正常情況下需審批和限制使用的藥品。

    第六十四條 各定點(diǎn)醫(yī)院要適當(dāng)控制出院制藥。臨床治愈病人一般不帶藥。好轉(zhuǎn)和未治愈病人，根據(jù)病情需要可帶1-2周治療本次住院疾病口服藥品，金額不超過200元。離、退休老干部和副市有以上領(lǐng)導(dǎo)干部可適應(yīng)放寬。

    第六十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)臨床用藥管理。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品，要求品種齊全、價(jià)格低廉、質(zhì)量可靠。各藥局（房）要建立內(nèi)部監(jiān)督管理制度，禁止以藥換藥（如換自費(fèi)藥品或營養(yǎng)滋補(bǔ)藥等）、以物代藥等行為。發(fā)現(xiàn)此類問題，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)合同予以通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰。

第十章 監(jiān)督檢查與考核

    第六十六條 各定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)要建立內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮醫(yī)保組織的職能作用。各定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)醫(yī)保組織的主要職責(zé)是：

   （一）認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度。

   （二）負(fù)責(zé)本單位參保人員醫(yī)保工作的日常管理，制定并落實(shí)具體的管理措施。

   （三）監(jiān)督、檢查本單位醫(yī)保政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況。

   （四）接受市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

   （五）向市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

    第六十七條 各區(qū)醫(yī)改辦主要承擔(dān)行政轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)的日常性監(jiān)督檢查工作。檢查內(nèi)容包括：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)保有關(guān)政策和制度執(zhí)行情況以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的測(cè)評(píng)等。

    第六十八條 市醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)的定期檢查和年度考核，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。對(duì)檢查考核不合格的單位，視情節(jié)予以通報(bào)批評(píng)、黃牌警告、限期整改、取消某個(gè)科室或診療項(xiàng)目定點(diǎn)服務(wù)資格，直至取消整個(gè)單位的定點(diǎn)資格。

    第六十九條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作。同時(shí)協(xié)助市醫(yī)保行政部門做好定期檢查和考核工作，并指導(dǎo)區(qū)醫(yī)改辦做好日常性監(jiān)督檢查工作。

    第七十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立和完善醫(yī)院內(nèi)部參保人員門診、用藥、檢查、住院等管理制度。必須堅(jiān)持"因病施治、合理檢查、合理用藥"的原則，嚴(yán)格控制本單位參保人員特檢、特治和住院人次，本單位參保人員住院人次不能高于社會(huì)參保人員平均水平。要堅(jiān)決杜絕內(nèi)部參保人員弄虛作假，騙取醫(yī)保基金的惡劣行為，做到本單位參保人員醫(yī)療費(fèi)用支出不突破單位繳費(fèi)水平。對(duì)突破統(tǒng)籌基金繳費(fèi)總額10%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在使用統(tǒng)籌基金支付該單位參保人員人員醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，將實(shí)行限量限額償付，并取消評(píng)選先進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

    第七十一條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)、主動(dòng)、合理地解決參保人員在就醫(yī)過程中發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策糾紛。必要時(shí)可提請(qǐng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出面調(diào)解，調(diào)解無效的，可提交市醫(yī)保行政部門促裁解決。

第十一章 附 則

    第七十二條 各縣可結(jié)合實(shí)際，參照本辦法，制定具體的管理辦法。

第七十三條 本辦法由市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)解釋。

第七十四條 本辦法自2000年1月1日起施行，以前文件中的條款與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。