第一章  總則

第一條  根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《自治區(qū)人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》的要求和精神，結(jié)合我盟實(shí)際制定本辦法。

第二條  全盟分為盟直、阿拉善左旗、阿拉善右旗、額濟(jì)納旗四個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）、各統(tǒng)籌地區(qū)所屬范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位、包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、股份合作制企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)、中央、自治區(qū)駐地單位及其職工，適用本辦法，必須按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行各統(tǒng)籌地區(qū)分級(jí)運(yùn)行、分級(jí)管理。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)積極創(chuàng)造條件逐步納入。

各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實(shí)際制定具體管理辦法。

第三條  離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人以及文革中致殘并持有全殘證的人員不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)貼政策，具體辦法根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)人民政府的規(guī)定另行制定

在校的大、中專院校學(xué)生不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費(fèi)用，參加工傷、生育保險(xiǎn)的單位按工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定解決、未參加工傷、生育保險(xiǎn)的單位由于工傷、生育支出的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定由原單位解決，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

職工供養(yǎng)的直系親屬不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，仍由原單位按原資金渠道解決。

第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申請(qǐng)登記

第四條  本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位，均應(yīng)按規(guī)定在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)和登記手續(xù)，并按規(guī)定按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第五條  用人單位依法成立后的30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集

第六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工分別按下列比例共同繳納；

職工個(gè)人按本人上年度月平均工資的2%按月繳納。

第七條  職工月工資收入低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資60%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳納；職工工資收入高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%為基數(shù)繳納，300%以上的部分不再作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和核定個(gè)人帳戶的基數(shù)。

第八條  國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)），均由再就業(yè)服務(wù)中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數(shù)代為繳納。

第九條  退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征收，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從其工資中代為扣繳。

第十一條  為保證本辦法的實(shí)施，用人單位和職工個(gè)人應(yīng)按本辦法規(guī)定的繳費(fèi)比例預(yù)繳一個(gè)月啟動(dòng)周轉(zhuǎn)金。

第十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托用人單位開(kāi)戶銀行代扣或者由用人單位直接向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

第十三條  參保單位必須按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺(jué)接受職工的監(jiān)督。

第十四條  為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，屬用人單位調(diào)劑使用的，其支付權(quán)由用人單位掌握，屬職工個(gè)人使用的，應(yīng)記入職工個(gè)人帳戶。

提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

第十五條  用人單位經(jīng)法院宣告破產(chǎn)或依法撤消，解散及其他原因中止時(shí)，依照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，必須清償其所欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)以統(tǒng)籌地區(qū)上年度退休人員平均醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳。

用人單位合并、兼并、分立產(chǎn)、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，由約定單位繳納欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，由接受單位或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者為職工繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條  財(cái)政全額拔款的單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政統(tǒng)一核拔給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；差額拔款的單位，財(cái)政將應(yīng)由財(cái)政拔付的部分劃拔單位，后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和單位核征。

第十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道：國(guó)家機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，在單位綜合財(cái)政預(yù)算中列支；差額預(yù)算管理的事業(yè)單位由財(cái)政和用人單位按比例分別列支；自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位，由單位自有資金列支；企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支并免征稅費(fèi)。

第十八條  勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的實(shí)際情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率適時(shí)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)上一級(jí)政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第十九條  在職職工工資總額嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)口徑的規(guī)定確定。

第四章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立和管理

第二十條  用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定的比例劃為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分。

第二十一條  職工個(gè)人帳戶費(fèi)用的構(gòu)成和個(gè)人帳戶配置。

（一）個(gè)人帳戶費(fèi)用的構(gòu)成：

1、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%左右；

3、人帳戶利息。

（二）職工個(gè)人帳戶配置：

1、在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶；

2、人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本人上年度工資收入為基數(shù)，按參保職工年齡分段記入個(gè)人帳戶：在職職工45歲以下（含45歲），按1.0%記入；45歲以上（含非正常退休人員）按1.5%記入；正常退休人員按4.0%記入。

（三）在職職工實(shí)足年齡的確定以上年度12月31日的年齡為準(zhǔn)，年初一次核定。當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶記入比例不作變動(dòng)，在下年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。

（四）當(dāng)年內(nèi)經(jīng)組織、勞動(dòng)、人事部門批準(zhǔn)的退休人員，從到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的下月起，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并相應(yīng)地享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)“職工醫(yī)療保險(xiǎn)證”。個(gè)人帳戶在每年年初一次性核定配置，年中不作調(diào)整，按用人單位繳費(fèi)進(jìn)度實(shí)時(shí)記入。

（六）參保職工個(gè)人帳戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。參保職工工作跨地區(qū)流動(dòng)時(shí)，其個(gè)人帳戶結(jié)余額隨同本人轉(zhuǎn)移。

第二十二條  統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：

（一）   用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶數(shù)額后的剩余部分；

（二）   利息；

（三）   按規(guī)定收取的滯納金等其他收入。

第二十三條  統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶按各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。

第二十四條  統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶費(fèi)用按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息。

第二十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第二十六條  建立由財(cái)政有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表、審計(jì)、監(jiān)察、人民銀行和有關(guān)專家等組成的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十七條  用人單位和職工依照本辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的以及已經(jīng)辦理退休手續(xù)的退休人員，可享受基本醫(yī)療待遇。

第二十八條  統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶實(shí)行分開(kāi)核算管理、互不擠占的方式運(yùn)行。

第二十九條  個(gè)人帳戶支付范圍：

（一）、門診治療的費(fèi)用；

（二）、定點(diǎn)藥點(diǎn)購(gòu)藥的費(fèi)用；

（三）、住院醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄的疾病或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用；

（四）、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用；

（五）、屬于個(gè)人帳戶支付的費(fèi)用，當(dāng)個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由個(gè)人自付。

第三十條  統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）  住院治療的費(fèi)用；

（二）  門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用；

（三）  門診或住院期間進(jìn)行特殊檢查，特殊治療由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用；

（四）  勞動(dòng)行政部門規(guī)定的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用。

第三十一條  職工住院或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費(fèi)，按下列辦法支付：

（一）  醫(yī)療費(fèi)在本地區(qū)上年度職工年平均工資9%以下的部分，由個(gè)人帳戶支付或由本人自付（這里的9%就是統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)），一年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低15%；

（二）  醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本條第（一）款規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，根據(jù)就診的醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法分擔(dān)，職工個(gè)人自付比例見(jiàn)下表：

起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)支付比例

住院醫(yī)療費(fèi)	參保人員個(gè)人自付比例％				退休人員個(gè)人自付比例％
	一級(jí) 醫(yī)院	二級(jí) 醫(yī)院	三級(jí)及以上醫(yī)院	其他 醫(yī)院	一級(jí) 醫(yī)院	二級(jí) 醫(yī)院	三級(jí)及以上醫(yī)院	其他 醫(yī)院
起付標(biāo)準(zhǔn)以上-3000元 （含3000）	11	13	15	10	10	11	13	9
3000元-5000元（含5000元）	14	16	18	12	12	14	16	11
5000元-10000元（含10000元）	16	18	20	14	14	16	18	13
10000元－20000元（含20000元）	12	14	15	10	10	11	13	9
20000元以上 最高限額以下	10	12	14	8	8	10	12	7

（三）  統(tǒng)籌基金最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠ど夏甓绕骄べY的4倍（指一年內(nèi)累計(jì)支付的醫(yī)療費(fèi)用）。

（四）  超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或大病互助基金等途徑解決，具體辦法另行制定；

（五）  個(gè)人帳戶有結(jié)余的，可以用于住院基本醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。

（六）  文革中致殘并持有其殘證的人員在報(bào)銷時(shí)個(gè)人自付比例可照顧2%。

第三十二條  異地安置、長(zhǎng)期異地居住的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工（不含成建制外設(shè)辦事機(jī)構(gòu)），其門診和住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度定額包干管理。其門診醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)為本人年度帳戶配置資金；住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)同類參保職工人均住院醫(yī)療費(fèi)用為計(jì)算基數(shù)，居住在小城鎮(zhèn)的參保職工增加10%，居住在中等城鎮(zhèn)（市）的增加20%，居住在大城市的增加30%。上述人員的個(gè)人帳戶資金和住院定額包干費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年一次性核拔給用人單位。年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超定額包干標(biāo)準(zhǔn)的不補(bǔ)，結(jié)余歸已。

第三十三條  參保職工因病情確需轉(zhuǎn)往盟外住院診治的，必須預(yù)先由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診理由，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

第三十四條  嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》中“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍”，即采取排除法分別規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目。其中，屬于“基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍”的診療費(fèi)用，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，統(tǒng)籌基金支付60%。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，以及國(guó)家、自治區(qū)調(diào)整政策進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

第三十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保職工應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、用藥范圍、服務(wù)設(shè)施范圍的各項(xiàng)規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條  由于違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定處理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十七條  參保職工因公外出或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地鄉(xiāng)（蘇木）鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院診斷證明及用人單位證明（附出差旅行報(bào)銷憑證復(fù)印件），按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第三十八條  對(duì)已登記參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但又再自行中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的用人單位和職工個(gè)人，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即行中止向個(gè)人帳戶劃拔費(fèi)用并停止支付其職工的醫(yī)療費(fèi)用。

第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第三十九條  勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理機(jī)關(guān)，統(tǒng)一組織和領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第四十條  勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門所屬的職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)。

第四十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金保險(xiǎn)費(fèi)用。

第七章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和結(jié)算

第四十二條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、藥店監(jiān)督管理部門，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。經(jīng)本盟旗級(jí)以上衛(wèi)生和藥店監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門申請(qǐng)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)手續(xù)，經(jīng)審查合格，發(fā)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格證書。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)合同（協(xié)議）、明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店實(shí)行微機(jī)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控管理；對(duì)個(gè)人帳戶實(shí)行IC卡管理。

第四十三條  參保職工必須在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可持有效處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

第四十四條  實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目及藥品準(zhǔn)入制度?；居盟幠夸洝⒉》N目錄、特殊病種目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)等其他配套制度按照國(guó)家、自治區(qū)和盟有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條  參保職工到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)必須持“職工醫(yī)療保險(xiǎn)證”，專用處方和“結(jié)算卡”。接診醫(yī)（藥）師應(yīng)先驗(yàn)證，后處置。醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先支付，后經(jīng)審核，按項(xiàng)目報(bào)銷。

第四十六條  參保職工患病需住院治療的須嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診審批制度。

第八章  獎(jiǎng)懲

第四十七條  勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為進(jìn)行處罰。所應(yīng)追繳的各種醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān)，用人單位代追代扣；屬于單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。

第四十八條  繳費(fèi)單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)、如數(shù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第二十三條的規(guī)定，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處以5000元以上10000元以下的罰款。

第四十九條  繳費(fèi)單位違反財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律、行政法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，或由于不及時(shí)報(bào)告新增人員和死亡人員花名冊(cè)而造成醫(yī)療費(fèi)損失或糾紛的，除依據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰，紀(jì)律處分、刑事處罰外，依照國(guó)家《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第十條的規(guī)定征繳；遲延繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。并根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第二十四條的規(guī)定，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第五十條  參保單位不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休，長(zhǎng)期異地居住退休人員和駐盟外工作在職職工醫(yī)療費(fèi)用定額包干管理手續(xù)，而引起醫(yī)療費(fèi)用糾紛的，其責(zé)任應(yīng)由參保單位負(fù)責(zé)。除追回已發(fā)生的不合理醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，或根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處罰。

第五十一條  參保職工有下列行為之一的、除向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)并可根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。構(gòu)成刑事犯罪的，移交司法部門處理。

（一）  將本人“醫(yī)療保險(xiǎn)證”轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）  開(kāi)虛假藥費(fèi)收據(jù)、處方、冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金的；

（三）  因本人原因、不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的；

（四）  私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥，違規(guī)檢查，先診治后補(bǔ)復(fù)式處方，授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的；

（五）  利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店開(kāi)出藥品進(jìn)行倒賣的；

（六）  其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第五十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店及其工作人員有下列行為之一者，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，對(duì)其通報(bào)批評(píng)，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店限期整改，拒不整改或整改無(wú)效的，取消定點(diǎn)服務(wù)資格。對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，對(duì)藥店工作人員要調(diào)整崗位，并建議單位對(duì)其在三年內(nèi)不得晉級(jí)晉職。

（一）  對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生、影響職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；

（二）  不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差和零售價(jià)格的；

（三）  隨意轉(zhuǎn)診、放寬入院條件造成病人二次返病，濫用大型物理檢查設(shè)備，重復(fù)檢查造成浪費(fèi)的；

（四）  不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（五）  接診醫(yī)生，售藥人員不驗(yàn)“職工醫(yī)療保險(xiǎn)證”診治和售藥、或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便、弄虛作假的；

（六）  違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開(kāi)人情方、大處方、不按規(guī)定限量開(kāi)藥（出院時(shí)帶藥量不超過(guò)7天），開(kāi)過(guò)時(shí)或超前日期處方的；

（七）  利用工作之便，搭車開(kāi)（售）藥，或與患者聯(lián)手造假，將“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”內(nèi)藥品換成自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品的；

（八）  自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品、項(xiàng)目沒(méi)有單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；

（九）  利用工作之便隨意延長(zhǎng)患者住院日期，找借口不給辦理患者出院手續(xù)的；

（十）  其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第五十三條  用人單位或參保職工及其他知情者，有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)上述違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為。一經(jīng)查實(shí)，對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，舉報(bào)人是參保人員的，獎(jiǎng)金記入其個(gè)人帳戶。

第五十四條  本辦法實(shí)施后，對(duì)控制職工住院率和住院費(fèi)用增長(zhǎng)有顯著成效的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十五條  對(duì)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保單位和有貢獻(xiàn)的工作人員，按年度給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十六條  獎(jiǎng)勵(lì)資金由財(cái)政支付。

第九章  附則

第五十七條  本辦法實(shí)施前，所欠職工的醫(yī)療費(fèi)用仍按原資金渠道解決。

第五十八條  本辦法具體應(yīng)用中的問(wèn)題由盟勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第五十九條  本辦法自2000年1月1日起執(zhí)行