博州勞人字[1999]39號

根據(jù)《博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革辦法》（以下簡稱《辦法》），特制定本實(shí)施細(xì)則。

第一章　醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　第一條 州勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織和管理，主要職責(zé)是：

　　(一) 制定本州醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的總體規(guī)劃；

　　(二) 擬定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定；

　　(三) 根據(jù)國家和自治區(qū)的規(guī)定制定或調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)必要的《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》 、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》 、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》、（以下簡稱《藥品目錄》、《診療目錄》、《服務(wù)設(shè)施目錄》）以及管理措施；

　　(四) 審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)零售藥店的資格，并對合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店核發(fā)證書；

　　(五) 對醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施全過程進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

　　(六) 受理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的爭議；

　　(七) 對模范遵守或違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的單位和個人進(jìn)行獎懲。

　　第二條 全州各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，其主要職責(zé)是：

　　( 一 ) 貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定；

　　( 二 ) 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳、運(yùn)行和管理；

　　( 三 ) 負(fù)責(zé)核發(fā)《職工社會保險(xiǎn)醫(yī)療證》、《職工醫(yī)療處方本》；

　　( 四 ) 負(fù)責(zé)審核和支付社會統(tǒng)籌個人帳戶和基金中列支的醫(yī)療費(fèi)；

　　( 五 ) 會同物價(jià)部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及藥品價(jià)格；

　　( 六 ) 負(fù)責(zé)對用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的情況進(jìn)行檢查和考核；

　　( 七 ) 負(fù)責(zé)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算；

　　( 八 ) 負(fù)責(zé)做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作及勞動和社會保障行政部門委托的其他工作。

　　第三條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)、會計(jì)、 統(tǒng)計(jì)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，嚴(yán)格按照國家規(guī)定足額支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)， 并接受勞動和社會保障行政部門、財(cái)政、審計(jì)等部門和參保職工及社會的監(jiān)督。

第二章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定及管理辦法

　　第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)州勞動保障行政部門審查， 并經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由州勞動保障行政部門審查， 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。

　　第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件是：

　　( 一 ) 符合縣級以上衛(wèi)生行政部門制定的區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃， 布局合理，并具有與其規(guī)模相適應(yīng)的相對固定的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對象；

　　( 二 ) 嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

　　( 三 ) 嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備；

　　( 四 ) 嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

　　( 五 ) 嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、 服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法等規(guī)定。

　　第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的資格是：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可申請定點(diǎn)資格。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要指：

　　( 一 ) 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

　　( 二 ) 中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

　　( 三 ) 綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

　　( 四 ) 診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室； 

　　( 五 ) ?？撇》乐卧海ㄋ?、站）；

　　( 六 ) 經(jīng)州級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)程序是：

　　(一) 由愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在州勞動保障行政部門規(guī)定的年末前 3 個月內(nèi)向其提出書面申請，并提供以下審定的必要證明材料：

　　1 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、名稱、地址、法人代表或主要負(fù)責(zé)人。

　　2 、所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本。

　　3 、服務(wù)方式、診療科目、科室設(shè)置、?？铺攸c(diǎn)、特色醫(yī)療。

　　4 、床位數(shù)、床位使用情況，大型醫(yī)療儀器、設(shè)備清單、 醫(yī)療設(shè)備利用率。

　　5 、職工人數(shù)及各類專業(yè)技術(shù)人數(shù)，高、中、初級職稱比例。

　　6 、上年度業(yè)務(wù)收支情況，門診、住院診療服務(wù)量，及平均門診住院費(fèi)用。

　　(二) 勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請及提供的各項(xiàng)材料， 在 30日內(nèi)，對提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，合格的發(fā)給《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》，并向社會公布。

《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》的有效期限為 3 年，期滿后仍愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須在期滿前3個月重新提出申請。

　　(三) 獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可作為本州參保人員的選擇對象；獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可作為本州全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(四) 由參保人員在審查合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)本著就地就近的原則提出個人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇意向， 由其所在單位匯總后， 統(tǒng)一報(bào)送所在地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的選擇意向，從便于就醫(yī)和便于管理的原則出發(fā)， 為每個參保人員確定 2～3 家不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少包括 1～2 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　( 五 ) 參保人員對選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在年度終了后提出書面變更要求。

　　第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理包含以下三個層次：

　　( 一 ) 對參保人員的就醫(yī)實(shí)行管理：參保人員必須憑本人的《職工社會保險(xiǎn)醫(yī)療證》、《職工社會保險(xiǎn)病歷處方本》就醫(yī)，不得將《醫(yī)療證》和《病歷處方本》轉(zhuǎn)借他人。除急診和急救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍， 參保人員在不同等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須按照《辦法》及本《細(xì)則》規(guī)定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法執(zhí)行。

　　( 二 ) 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是：在衛(wèi)生、物價(jià)部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)管理的同時，勞動保障行政部門在其職權(quán)范圍內(nèi)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)活動進(jìn)行管理。一方面，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立相應(yīng)的管理制度和配備必要的管理人員， 另一方面由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)對象、 服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議（合同），從提供定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)、進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和審核等方面，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立平等的民事關(guān)系，通過協(xié)議（合同）來行使權(quán)利、履行義務(wù)、規(guī)范管理。

　　協(xié)議（合同）有效期為1年，任何一方違反協(xié)議（合同）， 對方均有權(quán)解除協(xié)議（合同），但必須提前3 個月通知對方和參保人，并報(bào)州勞動保障行政部門備案。

　　( 三 ) 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的大型醫(yī)療設(shè)備，必須經(jīng)縣以上技術(shù)監(jiān)督部門定期檢測合格并符合本州區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增大型醫(yī)療設(shè)備，用于參保職工時，應(yīng)報(bào)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，否則所發(fā)生的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　( 四 ) 參保人員應(yīng)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)藥店購藥。

　　( 五 ) 參保人員確因急診和急救，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 必須在其就醫(yī)后兩周內(nèi)，由本人或其委托人向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記審批手續(xù)，否則不予支付所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　( 六 ) 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督檢查，實(shí)行年檢制度。 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、物價(jià)等部門除按季定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)與管理情況進(jìn)行考核和檢查外，還可不定期地對以上情況進(jìn)行抽查。此外還應(yīng)建立社會公眾和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不定期評議制度。

第三章　定點(diǎn)零售藥店的審定及管理

　　第九條 定點(diǎn)零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格審定，并與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同 ( 協(xié)議 ) ，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。參保職工可持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

定點(diǎn)零售藥店由州勞動保障行政部門審查，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。

　　第十條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備的條件是：

　　( 一 ) 必須持有縣級以上藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》 、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和工商部門核發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格的國有零售藥店；

　　( 二 ) 遵守有關(guān)藥品管理法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全有效和服務(wù)質(zhì)量；

　　( 三 ) 嚴(yán)格執(zhí)行國家、自治區(qū)規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

　　( 四 ) 必須具有保證及時供應(yīng)基本醫(yī)療用藥和 24 小時提供服務(wù)的能力；

　　( 五 ) 能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)州級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；

　　( 六 ) 嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員、設(shè)施和設(shè)備。

　　規(guī)范的內(nèi)部管理制度主要包括： 藥品質(zhì)量管理制度；財(cái)務(wù)管理制度；供藥制度；營業(yè)人員崗位職責(zé)制度等。

必要的管理人員主要包括： 藥店有專職負(fù)責(zé)人；３名以上取得藥師、 中藥師專業(yè)技術(shù)職稱的技術(shù)人員、２名以上專職的財(cái)會人員； 經(jīng)過州級以上藥品行業(yè)主管部門藥學(xué)知識專門培訓(xùn)并取得合格證書的藥品調(diào)劑、采購、保管人員。

　　應(yīng)具備的設(shè)備、 設(shè)施主要包括：有不少于４０平方米以上的固定、整潔、衛(wèi)生的專門營業(yè)場所，周圍無環(huán)境污染源； 有必要的樣品柜（櫥） ，按藥品用途（或劑型）分類擺放、陳列所經(jīng)營的藥品品種； 有與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的庫房，庫房環(huán)境必須整潔、規(guī)范。

　　第十一條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備的申報(bào)資格是：

　　凡我州境內(nèi)具有《藥品經(jīng)營合格證》 、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》 和《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格的國有零售藥店，均可申請定點(diǎn)藥店資格。

　　第十二條 定點(diǎn)零售藥店的確認(rèn)程序

　　( 一 ) 由愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的零售藥店在年末前兩個月內(nèi)向州勞動保障行政部門提出書面申請并提供以下審定的各項(xiàng)證明材料：

　　1. 名稱、地址、所有制形式、法人代表或主要負(fù)責(zé)人；

　　2. 《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》 、 《藥品經(jīng)營合格證》 、 《營業(yè)執(zhí)照》 副本、職工人數(shù)和各類專業(yè)技術(shù)人員名單、藥師及財(cái)務(wù)管理人員的技術(shù)職稱的證明材料；

　　3. 經(jīng)營藥品品種清單及上年度藥品收支情況；

　　4. 藥品監(jiān)督、工商和技術(shù)監(jiān)督部門年檢合格的證明材料；

　　5. 勞動保障行政部門規(guī)定的其它有關(guān)材料。

　　( 二 ) 勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店申請及提供的各項(xiàng)證明材料在３０天內(nèi)， 對申請藥店進(jìn)行資格審查，合格的發(fā)給《定點(diǎn)零售藥店資格證書》，并向社會公布。

　　《定點(diǎn)零售藥店資格證書》 的有效期為３年，期滿后仍愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，必須在期滿前３個月重新提出申請。

　　零售藥店破產(chǎn)或被撤銷，資格證書應(yīng)由原發(fā)證部門注銷。

　　參保職工持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方， 可到本地任何一所定點(diǎn)零售藥店購藥。 定點(diǎn)零售藥店由勞動和社會保障部門審定，不再由參保人員提供選擇意向。

　　第十三條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)向參保人員提供以下內(nèi)容的服務(wù)：

　　( 一 ) 定點(diǎn)零售藥店服務(wù)內(nèi)容為處方外配，即對持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的購藥者提供服務(wù)；

　　( 二 ) 為保證參保人員安全、有效地使用藥品，杜絕藥品銷售中“以物代藥” 等不規(guī)范行為，防止參保人員用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買非治療性藥品， 同時有利于分清定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)療事故中的責(zé)任，定點(diǎn)零售藥店要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專用印章、處方樣式和醫(yī)師簽名進(jìn)行備案。

　　第十四條 對定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理措施主要有：

　　( 一 ) 勞動保障行政部門將會同經(jīng)貿(mào) 、物價(jià) 、藥品監(jiān)督等部門加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查 。 對違反規(guī)定的，可視情節(jié)輕重給予警告、取消定點(diǎn)資格等處罰；

　　( 二 ) 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店通過簽訂包括服務(wù)范圍、 服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議（合同） ，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議（合同）有效期 1 年。任何一方違反協(xié)議（合同），對方均有權(quán)解除協(xié)議（合同），但須提前 3 個月通知對方和參保人，并報(bào)勞動保障行政部門備案。

定點(diǎn)零售藥店要對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和自費(fèi)藥品分別管理、 單獨(dú)建帳，并于次月 10 日前向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告處方外配情況和費(fèi)用發(fā)生情況。 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照審方、配方和審核的程序進(jìn)行配藥。處方外配用藥必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用印章； 由藥師審核簽名后，方可發(fā)藥。購藥處方應(yīng)保存 2 年以上以供核查，其中麻醉、毒性等特殊藥品處方須保存3年以上。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的處方，定點(diǎn)零售藥店不得更改或發(fā)放代用品。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對定點(diǎn)零售藥店的處方外配服務(wù)和費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行檢查、 審核，定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供有關(guān)資料和帳目清單。對違反規(guī)定的費(fèi)用，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可不予支付或追回?fù)p失。

　　定點(diǎn)零售藥店不得轉(zhuǎn)包或變相轉(zhuǎn)與他人經(jīng)營。

　　定點(diǎn)零售藥店的名稱、 法定代表人變更，須重新申請辦理定點(diǎn)零售藥店資格證書。

　　社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季就審核的情況向勞動保障行政部門書面報(bào)告，定點(diǎn)零售藥店每3 個月進(jìn)行一次執(zhí)行定點(diǎn)藥店管理辦法情況的自查， 并將自查情況于次月 10 日前用書面形式向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。

　　州勞動保障行政部門每 6 個月組織藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、 醫(yī)藥行政主管部門， 對定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)和管理的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。 勞動保障行政部門對定點(diǎn)零售藥店的資格進(jìn)行年度審核。

第四章    對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核

    第十五條 為促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，節(jié)約基本醫(yī)療費(fèi)用，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核。

  第十六條考核的總體要求是：對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用總額， 由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月支付 90％。其余10％與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，根據(jù)考核結(jié)果支付，年度根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算。

  第十七條考核時間：季度考核與不定期檢查相結(jié)合， 年終總評打分。

  第十八條考核的內(nèi)容主要有：

  ( 一 ) 管理情況。要求組織健全（指定一名領(lǐng)導(dǎo)及專職人員管理醫(yī)保） 、規(guī)章制度完善、配合檢查工作及醫(yī)護(hù)人員了解醫(yī)改規(guī)定。

  ( 二 ) 門診處方。要求姓名、性別、年齡、醫(yī)療卡號填寫清楚、 正確；藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法書寫清楚并符合用藥規(guī)范；藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格合理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品予以記帳，不準(zhǔn)支付費(fèi)用的藥品寫明自費(fèi)。

  ( 三 ) 出入院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，門診能診治的病人不收入院；不能出院的病人，不以“達(dá)到平均支付標(biāo)準(zhǔn)” 為由，強(qiáng)行令病人提前出院。

  ( 四 ) 服務(wù)態(tài)度與醫(yī)療事故。要求服務(wù)態(tài)度較好、全年無醫(yī)療責(zé)任事故。

  ( 五 ) 住院病歷及收費(fèi)。要求住院病歷首頁各項(xiàng)填寫清楚、 真實(shí)、 準(zhǔn)確；醫(yī)囑各項(xiàng)檢查、治療及收費(fèi)記錄完整、及時、 無偽造；每天為參保人打印用藥及治療清單，并送達(dá)參保者；藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格合理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品予以記帳， 出院帶藥有記錄，審批藥品寫明“審批”，目錄內(nèi)不準(zhǔn)支付費(fèi)用的藥品寫明“自費(fèi)”；無超收病人費(fèi)用的情況發(fā)生。

  ( 六 ) 特殊檢查治療。要求申請單填寫規(guī)范，病史、特征、 申請理由、 已做何種輔助檢查和治療填寫清楚；?？漆t(yī)生開單，科主任批準(zhǔn)簽名。州級醫(yī)院陽性率 CT〉60 ％，ECT〉70％，MRI〉65％；縣、市級醫(yī)院每項(xiàng)可低 3 個百分點(diǎn)。

  ( 七 ) 轉(zhuǎn)院情況。要求堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，對病人不推諉， 不將本級醫(yī)院可治療的患者轉(zhuǎn)出； 縣、市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院向州內(nèi)上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診要經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并到縣市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。嚴(yán)格控制州外轉(zhuǎn)診。

  ( 八 ) 醫(yī)療資料保存及電腦設(shè)備維護(hù)。要求處方及病歷保存完好， 醫(yī)保病人用專用處方，麻醉藥品等特殊處方另外放置， 醫(yī)療技術(shù)科室診療記錄有醫(yī)保標(biāo)記；電腦操作員應(yīng)培訓(xùn)合格后上崗，并應(yīng)自覺維護(hù)電腦設(shè)備的安全和使用。

  ( 九 ) 參保人投訴情況。要求參保人投訴較少。

  第十九條考核以百分制為滿分。對以下情況的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，部分項(xiàng)目可作調(diào)整：

  ( 一 ) 無病床也無特檢設(shè)備的醫(yī)療單位；

  ( 二 ) 有病床無特檢設(shè)備的醫(yī)療單位。

扣分以該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為最高限。

  第二十條各項(xiàng)實(shí)得分?jǐn)?shù)相加后為實(shí)得總分，考核表見附件。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其實(shí)得分?jǐn)?shù)作相應(yīng)扣減后撥付。

第五章　轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、異地就診的規(guī)定

　　第二十一條 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診，在此指由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院及轉(zhuǎn)往州外醫(yī)院就診的參保人員。

　　第二十二條 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件：

　　( 一 ) 經(jīng)多次檢查會診，診斷仍不明確的疑難病癥；

　　( 二 ) 因病情需作某項(xiàng)檢查或治療，而本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無此項(xiàng)設(shè)備或未開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的；

　　( 三 ) 危重傷病員病情嚴(yán)重，有必要轉(zhuǎn)院救治的。

　　第二十三條 轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院診治的，需經(jīng)科主任提出轉(zhuǎn)診意見，并經(jīng)醫(yī)院主管院長簽字后方能轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

　　第二十四條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往州外醫(yī)院診治的參保人員，費(fèi)用由參保人和州醫(yī)院按相應(yīng)比例預(yù)付，出院后憑相關(guān)單據(jù)到為其辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　第二十五條 轉(zhuǎn)往州外醫(yī)院的住院費(fèi)用個人自付比例比州級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高5個百分點(diǎn)。

　　第二十六條 因病需要跨級轉(zhuǎn)診治療的，必須持有原轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)診、 急診證明，應(yīng)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明，并到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方能轉(zhuǎn)院治療，否則醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　第二十七條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院不得轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)州外醫(yī)院必須轉(zhuǎn)往《辦法》中規(guī)定的其中一所醫(yī)院。

　　第二十八條 如因本地各醫(yī)院診斷條件限制，需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診斷的，應(yīng)在診斷明確后，回本地定點(diǎn)醫(yī)院治療。

　　第二十九條 職工在國內(nèi)因公出差、學(xué)習(xí)、短期派駐外地或休探親假期間患急病， 必須到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)或街道以上一所公立醫(yī)院就診，需轉(zhuǎn)診的，必須有首次就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。

　　第三十條 因公出差、學(xué)習(xí)、短期派駐外地及休探親假期間的醫(yī)療費(fèi)用，憑轉(zhuǎn)診證明、輔助檢查單、有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方（或處方復(fù)印件）和其它診斷檢查記錄以及所屬單位證明，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。

　　第三十一條 異地安置的退休人員，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 由其本人先行墊付。其中門診費(fèi)用，在其個人帳戶劃入的金額內(nèi)， 持有效醫(yī)療單據(jù)到社保部門報(bào)銷；屬住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基金管理辦法與其他參保職工享受同等待遇，其費(fèi)用持有效醫(yī)療單據(jù)到社保部門辦理報(bào)銷手續(xù)。

第六章　《診療項(xiàng)目》管理的有關(guān)規(guī)定

　　第三十二條 職工因病情需要，接受《診療項(xiàng)目》中準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療服務(wù)，按基金管理辦法進(jìn)行支付；接受《診療項(xiàng)目》中準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療服務(wù)，先由其本人自付20％的費(fèi)用后，再按基金管理辦法進(jìn)行支付。

　　第三十三條 住院病人除了血、尿、大便常規(guī)化驗(yàn)和胸部透視外，其它化驗(yàn)和檢查均應(yīng)有針對性地進(jìn)行，不列為常規(guī)檢查之列。

　　第三十四條 因病需做《診療項(xiàng)目》中準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療，應(yīng)嚴(yán)格審批制度，填寫特殊檢查治療申請單，由醫(yī)護(hù)人員送副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽署意見后，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。主管院長應(yīng)加強(qiáng)對此項(xiàng)工作的監(jiān)督檢查。

　　第三十五條 遇有緊急情況，搶救病人必須采用《診療項(xiàng)目》以外的診療服務(wù)時，可由醫(yī)院視情況先行搶救，再報(bào)社保部門審核，情況屬實(shí)的可酌情從基金中支付。

第七章　醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床的管理辦法

第三十六條 家庭病床的收治對象為：屬本州城鎮(zhèn)轄區(qū)范圍內(nèi)，因中風(fēng)癱瘓、惡性腫瘤晚期等行動不便的參保人員。

　　第三十七條 申辦要求：由需設(shè)家庭病床的參保人員提出申請，定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師按醫(yī)囑出具家庭病床通知單，經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后辦理。

　　第三十八條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就家庭病床與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，實(shí)行定額結(jié)算的辦法。家庭病床每人每天的醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)包含床位費(fèi)。由參保人每月承擔(dān)80元設(shè)床費(fèi)。

　　第三十九條 家庭病床的時間限制：每一個療程不超過 2 個月，如超過按上款第三十七條的要求重新辦理申辦手續(xù)。

　　第四十條 在家庭診療中，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定和制度。設(shè)立家庭病床期間，不得再在任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出門診醫(yī)療費(fèi)用，否則，此項(xiàng)費(fèi)用不予報(bào)銷。

第八章關(guān)于《服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定

　　第四十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：

　　( 一 ) 住院床位費(fèi)；

　　( 二 ) 門診、急診留觀床位費(fèi)；

　　( 三 ) 對已包含在住院床位費(fèi)或門診、急診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品， 院內(nèi)運(yùn)輸用品和水電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得向參保人單獨(dú)收費(fèi)。

　　第四十二條 本州普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)格按自治區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十三條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對確需住院治療的參保人，應(yīng)安排在普通病房住院，因病床緊張必須安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房的，必須征得病人家屬同意，其超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第九章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理辦法

　　第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的原則是：實(shí)行“封頂定額結(jié)算，總量控制，超支不補(bǔ)，超收部分上解”的辦法，以利于調(diào)整醫(yī)院不合理的收費(fèi)結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)的比重、合理利用衛(wèi)生資源，從而確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)院、藥店的綜合效益。

　　第四十五條 我州基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體結(jié)算方式：采取總額控制與服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元相結(jié)合的混合結(jié)算方式，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，以及服務(wù)數(shù)量等進(jìn)行結(jié)算。同時要防止發(fā)生大額處方、重復(fù)檢查、延長住院、虛假出院、分解診療服務(wù)收費(fèi)等過度利用醫(yī)療服務(wù)的行為。

　　第四十六條 住院費(fèi)結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)為：

　　( 一 ) 住院醫(yī)療費(fèi)用，以前三年公費(fèi)、勞保醫(yī)療實(shí)際發(fā)生的病人平均床日費(fèi)用以及平均住院天數(shù)為基數(shù)，作為封頂結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　( 二 ) 門、急診病人醫(yī)療費(fèi)用，以前三年公費(fèi)、勞保實(shí)際發(fā)生的門、急診病人每人次診療費(fèi)用為基數(shù)作為封頂定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　( 三 ) 不同級別和類別的醫(yī)院，門、急診平均診療人次費(fèi)用、平均床日費(fèi)用和平均住院天數(shù)，應(yīng)制定不同標(biāo)準(zhǔn)。

　　( 四 ) 每年醫(yī)療費(fèi)用封頂定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定，均以上年封頂定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，綜合考慮上年醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和與醫(yī)藥有關(guān)的物價(jià)上漲等因素，統(tǒng)一計(jì)算制定。如遇大范圍、大幅度的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，再及時商定調(diào)整。

　　第四十七條 根據(jù)前三年統(tǒng)計(jì)資料，制定我州不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)療費(fèi)用門診封頂處方值、平均住院日封頂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和平均住院天數(shù)指標(biāo)，分級進(jìn)行結(jié)算。

    ( 一 ) 州級醫(yī)院：

    1. 門診封頂處方值： 元 / 張；

    2. 平均住院日封頂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元 / 日；

    3. 平均住院天數(shù)： 天 / 人。

    ( 二 ) 縣市級醫(yī)院：

    1. 門診封頂處方值： 元 / 張；

    2. 平均住院日封頂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元 / 日；

    3. 平均住院天數(shù)： 天 / 人。

   ( 三 ) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院：

   1. 門診封頂處方值： 元 / 張；

     2. 平均住院日封頂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元 / 日；

     3. 平均住院天數(shù)： 天 / 人。

　　第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算辦法：

　　（一 ) 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月實(shí)際發(fā)生的門、 急診總?cè)舜螖?shù)及出院總?cè)舜螖?shù)，按標(biāo)準(zhǔn)封頂進(jìn)行結(jié)算。

　　( 二 ) 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算每月進(jìn)行一次，每次于次月底前支付上期應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的90％， 其余10％作為保證金在年終按考核結(jié)果撥付： 85 分以上者全額撥付， 85 分以下 60 分以上者按 50％撥付， 60 分以下者不再撥付。

　　( 三 ) 結(jié)算程序：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將“住院費(fèi)用記帳結(jié)算表” ，按在職、退休分類，分單位匯總，于次月10日前送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按規(guī)定審核、結(jié)算、撥付。

　　( 四 ) 審核辦法：社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配備專業(yè)人員，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方、入出院標(biāo)準(zhǔn)、住院病歷和特殊檢查治療等基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和費(fèi)用支出按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。

　　( 五 ) 管理的措施：采取各負(fù)其責(zé)、契約式管理的方式。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議（合同），就各自的權(quán)利、義務(wù)進(jìn)行約定，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月結(jié)算時，扣10％的保證金，年終按考核結(jié)果及合同履行情況再行核撥。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還可采用抽查、座談、家訪等形式，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。

　　(六) 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須按上述規(guī)定按時足額支付醫(yī)療費(fèi)用。

　　(七) 因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所發(fā)生的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，生育、工傷、交通事故等醫(yī)療費(fèi)用及特殊醫(yī)療費(fèi)用，均按有關(guān)規(guī)定收取。

第十章 醫(yī)藥分開核算、分別管理

　　為保證自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，打破過去醫(yī)藥不分的壟斷體制，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)銷之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，降低藥品成本，因病施治，合理用藥，遏止醫(yī)藥浪費(fèi)，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用增長。根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》制定本辦法。

　　第四十九條醫(yī)藥分開核算分別管理辦法是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收支和藥品收支在會計(jì)核算上實(shí)行分開核算，在財(cái)務(wù)管理上實(shí)行分別管理，財(cái)務(wù)管理制度遵照博州財(cái)社字（1999）第33號文件執(zhí)行。

　　第五十條 各級醫(yī)院必須對醫(yī)療收支和藥品收支分開核算，分別管理，藥品收入實(shí)行“核定收入，超收上繳”的辦法，為控制醫(yī)院藥品收入過快增長，減輕財(cái)政和患者的負(fù)擔(dān)，改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，根據(jù)自治區(qū)財(cái)政廳、衛(wèi)生廳關(guān)于《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會計(jì)制度》實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，對我州各類醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例按以下標(biāo)準(zhǔn)核定。

　　(1)小型綜合醫(yī)院編制床位在300張以下，其藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例不得超過60％（包括州縣市醫(yī)院）。

　　(2)小型?？漆t(yī)院（包括中醫(yī)民族醫(yī)醫(yī)院，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、場醫(yī)院）編制床位在100張以下或年收入在500萬元以下的醫(yī)院，其藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例不得超過65％。

　　從2000年起，各級各類醫(yī)院藥品收入占總收入的比例在以上年度遞減2個百分點(diǎn)，從而逐步使藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例達(dá)到合理控制水平。

　　(3)實(shí)行“核定藥品收入，超收上繳”的辦法。對藥品超收款，應(yīng)于次年的元月30日前一次性上繳衛(wèi)生主管部門，衛(wèi)生主管部門在三月底前，將此款上繳同級財(cái)政開設(shè)的社會保障專戶，納人預(yù)算管理。該資金主要用于發(fā)展醫(yī)院建設(shè)，防病和農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)。

　　第五十一條 為控制醫(yī)藥總收入的增長，不使其超過國民經(jīng)濟(jì)和財(cái)政支出增長的幅度，依據(jù)“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，我州各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥總收入的增長幅度應(yīng)控制在15％以內(nèi)。具體辦法是：

對各級各類醫(yī)院確定相應(yīng)的平均門診醫(yī)療費(fèi)用和平均住院費(fèi)用。其標(biāo)準(zhǔn)是：州級醫(yī)院平均門診醫(yī)療費(fèi)用35元/人次，平均住院費(fèi)用為1500元/人次;縣市級醫(yī)院平均門診醫(yī)療費(fèi)用為25元/人次，平均住院費(fèi)用1000元/人次;鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院平均門診醫(yī)療費(fèi)15元/人次，平均住院費(fèi)用為500元/人次。

　　第五十二條　州衛(wèi)生局每年12月底對各級各類醫(yī)院按核定的藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及藥品收入控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格考核、驗(yàn)收，并依據(jù)考核結(jié)果督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納藥品超收款。

第十一章 監(jiān)督與獎懲

　　第五十三條 勞動保障行政部門建立群眾來信來訪制度，設(shè)立投訴電話和舉報(bào)信箱，并指定專人負(fù)責(zé)接待群眾投訴。對符合受理?xiàng)l件的舉報(bào)，于7日內(nèi)立案受理，并于30日內(nèi)結(jié)案。

　　第五十四條 由衛(wèi)生、勞動、醫(yī)藥、總工會、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門和單位代表組成的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核小組，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，按季度對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，并在年終根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎懲。

　　第五十五條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店派出“參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組”，會同衛(wèi)生行政等部門對患者的診治過程及醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行審查和監(jiān)督，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店應(yīng)積極配合，提供需要查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料。

　　第五十六條 建立由勞動、財(cái)政、審計(jì)等部門和工會、職工代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督小組，由財(cái)政部門牽頭，每年對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營和管理情況進(jìn)行檢查審計(jì)。

　　第五十七條 各級工會應(yīng)積極協(xié)助有關(guān)部門做好《辦法》及本實(shí)施細(xì)則的宣傳、實(shí)施工作，有權(quán)對貫徹執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。發(fā)生與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的爭議，總工會應(yīng)參與協(xié)調(diào)仲裁，并對處理意見和仲裁決定的實(shí)施予以監(jiān)督。

　　第五十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，必須為職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，接受職工和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。

　　第五十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回不合理費(fèi)用，視情節(jié)輕重，對其通報(bào)批評，并限期整改。拒不整改或整改無效的，取消定點(diǎn)資格。

　　(一) 診治記帳不驗(yàn)證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

　　(二) 將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的檢查、治療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)金支付范圍的；

　　(三)不按規(guī)定限量開藥（急性病3-5日量，慢性病7-10日量，中草藥3-5劑，需要較長期服藥的慢性病如結(jié)核病、高血壓、糖尿病可延長30日量）或同次門診開2張以上相類似藥物處方，開過期或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的；

　　(四) 擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；

　　(五) 采用病人掛號住院或?qū)⒉∪俗∵M(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房，并將費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

　　(六) 以醫(yī)謀私損害參保人權(quán)益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支以及違反其他職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的。

　　第六十條 定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門會同醫(yī)藥管理部門，向定點(diǎn)藥店追回不合理費(fèi)用，視情節(jié)輕重，對其通報(bào)批評，并限期整改；拒不整改或整改無效的，取消其定點(diǎn)資格。被取銷資格的零售藥店，一年內(nèi)不得再申請定點(diǎn)資格。

　　(一) 不嚴(yán)格按處方配藥，超過處方劑量的；

　　(二) 將自費(fèi)藥品與可報(bào)銷藥品混淆計(jì)價(jià)的；

　　(三) 將治療藥品變換成其他藥品、自費(fèi)藥品、生活用品的；

　　(四) 不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價(jià)格及批零差價(jià)的。

　　第六十一條 參保單位少報(bào)職工工資總額，從而少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的按照《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第二十三條的規(guī)定，給予處罰。

　　參保單位有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回不合理費(fèi)用外，可視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、警告等行政處分。

　　(一) 將不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；

　　(二) 虛報(bào)、重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的；

　　(三) 將不符合健康條件的親友臨時招聘到單位工作，為其辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)的；

　　(四) 將劃撥的醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金挪作他用的。

　　第六十二條 參保職工有下列行為之一者，勞動保障行政部門除向直接責(zé)任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，并給予相應(yīng)的行政處分。

　　(一) 將本人《職工社會保險(xiǎn)醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人就診的；

　　(二) 用他人《職工社會保險(xiǎn)醫(yī)療證》冒名就診的；

　　(三) 私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。

　　第六十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評等行政處分直至追究法律責(zé)任：

　　(一)在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金及審核醫(yī)療費(fèi)用時，徇私舞弊、 損公肥私的；

　　(二)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

　　(三) 工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

　　(四) 有其它違紀(jì)及不法行為的。

　　第六十四條 對工作中取得顯著成績的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店、參保單位及其有貢獻(xiàn)的工作人員，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度予以表彰或獎勵。

第十二章 附 則

　　第六十五條 本實(shí)施細(xì)則由州勞動人事局負(fù)責(zé)解釋。

　　第六十六條 本實(shí)施細(xì)則從2000年1 月1 日起實(shí)施。以前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

博爾塔拉蒙古自治州人民政府