常政發(fā)［1999］21號(hào)

各區(qū)、縣（市）人民政府，市直和部、省屬駐常各單位：

　　《常德市城鎮(zhèn)職江基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)1999年市人民政府第三次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，并報(bào)省人民政府批準(zhǔn)同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。 

常德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章  總則

　　第一條　為了保障職工基本醫(yī)療需求，完善社會(huì)保障制度，合理利用衛(wèi)生資源，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）和《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》（湘政發(fā)[1999]15號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

　　第二條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則：

　　（一）基本醫(yī)療保障的水平和方式與本市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及財(cái)政，企業(yè)、事業(yè)單位和職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng)； 

　　（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣（區(qū)、市）兩級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理；

　?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

　　（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合。

　　第三條　本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位（不含鐵路系統(tǒng)），包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，應(yīng)進(jìn)行試點(diǎn)，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上逐步將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，管理機(jī)構(gòu)不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決，具體管理辦法另行制定。職工供養(yǎng)的直系親屬、大專(zhuān)院校在校學(xué)生不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用仍按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 

　　第四條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心是市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)市城區(qū)（含武陵區(qū)、德山開(kāi)發(fā)區(qū)）范圍內(nèi)市屬以上單位及其職江基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、支付等具體工作。市財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、審計(jì)等部門(mén)按照各自的職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作?！　　　　?

第二章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

　　第五條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按月按規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同繳納。其標(biāo)準(zhǔn)是：

　　（一）用人單位按上年度本單位職工工資總額的6％繳費(fèi)。用人單位職工年平均工資總額高于統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資總額300％以上部分不作為繳費(fèi)基數(shù)，低于60％的，以用征為基數(shù)繳費(fèi)；

　　（二）職工個(gè)人按上年度本人工資總額的2％繳費(fèi)；

　　（三）國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，都由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的6O%為基數(shù)繳納；

　?。ㄋ模┧綘I(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位的職工和外商投資企業(yè)中的中方職工，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資為基數(shù)，由用人單位和職工個(gè)人雙方分別按本條第一款和第二款規(guī)定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。前款所稱(chēng)繳費(fèi)工資總額指按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列人工資統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目。用人單位不得以職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為由而降低其工資標(biāo)準(zhǔn)。

按照規(guī)定由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付退休費(fèi)的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　   第六條　用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)率，根據(jù)省人民政府的規(guī)定適時(shí)調(diào)整?！　?

第七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行預(yù)繳制。用人單位應(yīng)在每月25日前預(yù)繳下月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以貨幣全額繳納，由用人單位依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院第259號(hào)令）的規(guī)定，委托開(kāi)戶(hù)銀行代扣，或直接向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

　　第八條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)源：機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、全額預(yù)算管理事業(yè)單位納人財(cái)政預(yù)算中列支；財(cái)政差額預(yù)算管理的事業(yè)單位和自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位從單位的社會(huì)保障費(fèi)中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支。個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

　　第九條　用人單位和職工個(gè)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)由用人單位到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和有關(guān)手續(xù)，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》?！冻擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》及其相關(guān)資料不得偽造、變?cè)臁?

　　第十條　用人單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，應(yīng)在30時(shí)內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的變更手續(xù)。用人單位發(fā)生破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、終止、解散以及其他情形時(shí)，應(yīng)留足在職職工當(dāng)年和清償退休人員10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，井及時(shí)繳納到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)繳以統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類(lèi)人員平均醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十一條　新成立的單位，應(yīng)在獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。用人單位新錄用人員，應(yīng)在錄用后的30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為被錄用人員申報(bào)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

　　第十二條　用人單位的銀行帳號(hào)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。職工如有增減變化，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。職工若有欠繳、漏繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由用人單位補(bǔ)繳。

　　第十三條　參保人員工作調(diào)動(dòng)、參軍、自動(dòng)離職、勞動(dòng)合同解除或終止，辭職，辭退、除名、勞教、勞改、死亡等原因與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，應(yīng)由用人單位繳清其單位和個(gè)人應(yīng)該繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在5日內(nèi)收回《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移，保管、注銷(xiāo)等手續(xù)。如不及時(shí)收回，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由原用人單位承擔(dān)。職工重新就業(yè)時(shí)，應(yīng)及時(shí)續(xù)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

　　第十四條　用人單位應(yīng)在每年3月31日前，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)和核定當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納數(shù)額，不按規(guī)定申報(bào)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳納數(shù)額的11O%確定應(yīng)繳數(shù)額，待單位申報(bào)核定后再進(jìn)行調(diào)整。

　　第十五條　用人單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從未繳費(fèi)的下月起停止支付該單位全體參保人員的基本醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十六條　經(jīng)勞動(dòng)和組織人事部門(mén)批準(zhǔn)退休并由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)放退休費(fèi)的人員，從批準(zhǔn)的下月起不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)參保單位的職工人數(shù)。年齡、工資總額、繳費(fèi)數(shù)額等情況進(jìn)行核查，調(diào)閱職江名冊(cè)、有關(guān)帳表和資料。必要時(shí)，審計(jì)部門(mén)應(yīng)予配合。

第三章　個(gè)人帳戶(hù)的建立與支付范圍

　　第十八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成，兩者分開(kāi)運(yùn)行，分別核算，不得互相擠占。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，均設(shè)立個(gè)人帳戶(hù)。

　　第十九條　個(gè)人帳戶(hù)由職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和按一定比例從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃人職工個(gè)人帳戶(hù)的部分構(gòu)成。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例劃人職工個(gè)人帳戶(hù)：45歲以下的按本人上年度工資總額的0.7％劃人；46歲以上到退休前的按本人上年度工資總額的1.2％劃人；退休人員按繳費(fèi)單位上年度職工年平均工資的3.4％劃人，但本人退休費(fèi)高于繳費(fèi)單位上年度職工平均工資的，按本人上年度退休費(fèi)的3.4%劃入。在職職工年齡以當(dāng)年1月1日的實(shí)滿(mǎn)周歲年齡確定，并以此作為個(gè)人帳戶(hù)劃人比例的年齡段。

　　第二十條　個(gè)人帳戶(hù)由用人單位參保時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性辦理，逐人立戶(hù)。用人單位應(yīng)每年對(duì)職工個(gè)人帳戶(hù)核查一次，并將有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總。

　　第二十一條　個(gè)人帳戶(hù)主要用于支付職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，包干使用，超支不補(bǔ)。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員的勞動(dòng)關(guān)系如發(fā)生變化，其個(gè)人帳戶(hù)的管理應(yīng)隨之變化：

　　（一）參保人員工作單位變動(dòng)，由新工作單位憑有關(guān)證件，攜帶職工個(gè)人《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人帳戶(hù)轉(zhuǎn)移手續(xù)。

　?。ǘ┩獾卣{(diào)人本市的職工，其調(diào)人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)人手續(xù)，并將其個(gè)人帳戶(hù)基金轉(zhuǎn)人當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T死亡，其個(gè)人帳戶(hù)仍有余額的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人帳戶(hù)余額連本帶息核撥給其法定繼承人。

　　（四）參保人員與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后，五年還未重新就業(yè)的，其個(gè)人帳戶(hù)余額連本帶息一次性退還給本人。 

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T依法遷移到境外定居時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)的余額退還給本人。

第四章 統(tǒng)籌基全的設(shè)立、支付及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第二十二條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按本辦法第十九條的規(guī)定劃人個(gè)人帳戶(hù)外，余下部分全部進(jìn)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌基金）。統(tǒng)籌基金存人銀行產(chǎn)生的利息收人及其他增值收人，和接受社會(huì)各界捐贈(zèng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也全部進(jìn)人統(tǒng)籌基金。

　　第二十三條　統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用和門(mén)診特殊病種以及特定檢查項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)。

　　第二十四條　參保人員當(dāng)年住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％，最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的3．8倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。最高支付限額以上的住院醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)等途徑解決。

　　第二十五條　當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法支付。具體比例是：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3000元以下部分，統(tǒng)籌基金支付80％，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％；3000元以上至10000元以下部分，統(tǒng)籌基金支付85％，個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；1OOOO元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金支付90％，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％。退休人員按上述自負(fù)比例的75％負(fù)擔(dān)。

　　第二十六條　參保人員因病情需要，經(jīng)就診醫(yī)院診斷、審核，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可以進(jìn)行特殊檢查或特殊治療（具體特檢，特治項(xiàng)目由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定）。其特檢、特治費(fèi)用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付50％，個(gè)人負(fù)擔(dān)50％；退休人員由統(tǒng)籌基金支付70％，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％。

　　第二十七　條因工作需要駐外地工作1年以上的在職職工（含成建制駐外辦事機(jī)構(gòu)）和異地安置、長(zhǎng)期市外居住并由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月發(fā)放退休費(fèi)的退休人員，其門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用由用人單位年度定額包干管理。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)為本人年度個(gè)人帳戶(hù)資金；住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)以上年度同類(lèi)參保人員人均住院醫(yī)療費(fèi)用（不含個(gè)人自付部分）為計(jì)算基數(shù)。上述人員的定額包干費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年7月預(yù)付一次，年底結(jié)算。年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超定額包干標(biāo)準(zhǔn)的不補(bǔ)，結(jié)余歸己。

　　第二十八　條下列情形發(fā)生的職工醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定辦理，統(tǒng)籌基金不予支付：

　?。ㄒ唬┕⒙殬I(yè)病、血吸蟲(chóng)病、生育；

　　（二）參保人員與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系失業(yè)后，從失業(yè)登記之日起發(fā)生的；

　?。ㄈ┙煌ㄊ鹿省⑨t(yī)療事故；

　?。ㄋ模﹪?guó)家認(rèn)定的特殊病種和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目范圍以外的； 

　?。ㄎ澹┻`法犯罪、吸毒、酗酒、自殘、自殺。

　　第二十九　條參保人員出國(guó)或者赴香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)本市統(tǒng)籌地區(qū)同類(lèi)病種平均醫(yī)療費(fèi)用的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十條　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法：

　?。ㄒ唬┞毠めt(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月審核、結(jié)算。凡未超過(guò)定額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用先撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，其余5％與服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果掛鉤，每半年考核兌現(xiàn)一次。

　　（二）職工在藥店的購(gòu)藥費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)藥店按月審核，結(jié)算，先發(fā)付應(yīng)付費(fèi)用的95％，其余5％與服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果掛鉤，每半年考核兌現(xiàn)一次。

　　（三）職工門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用或藥店購(gòu)藥費(fèi)用超過(guò)個(gè)人帳戶(hù)余額的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店收取現(xiàn)金。

　　（四）職工住院須先由本人預(yù)交自負(fù)費(fèi)用現(xiàn)金，出院時(shí)進(jìn)行結(jié)算。

　　第三十一條　職工需要急診的可先人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救，或進(jìn)行特殊檢查、特殊治療，但應(yīng)于急診發(fā)生后3日內(nèi)（節(jié)假日順延）憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)。未補(bǔ)辦手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)用由患者自負(fù)。

　　第三十二條　在本市范圍內(nèi)因急診搶救或其他特殊情況下不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可去就近一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但應(yīng)在急診發(fā)生后3日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)；未及時(shí)報(bào)批的，醫(yī)療費(fèi)用由患者自負(fù)。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后的住院醫(yī)療費(fèi)用先由患者本人墊付，出院后憑就診醫(yī)院急診證明、病歷、處方和有效發(fā)票到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　第三十三條　參保人員因患特殊病種的疾病需辦理家庭病床的，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的，醫(yī)療費(fèi)用由患者自負(fù)。參保人員住老干病房治療的、超過(guò)普通病房標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由患者自負(fù)。

　　第三十四條　經(jīng)門(mén)診后住院治療的，其當(dāng)日發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算。

　　第三十五條　職工因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，由患者申請(qǐng)或科主任提出，醫(yī)院醫(yī)保辦簽字同意，其中轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。在外地住院期間，醫(yī)療費(fèi)用由患者墊付，出院后先由患者自付費(fèi)用總額的20％，其余部分憑醫(yī)療證明、病歷、處方和有效發(fā)票到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法第二十五條規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。職工出差在外發(fā)生急診住院醫(yī)療時(shí)，須于急診發(fā)生后5日內(nèi)（節(jié)假日順延）報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)按前款規(guī)定辦理。

第三十六條　各種自費(fèi)藥品費(fèi)、非疾病診療費(fèi)、醫(yī)療與生活服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)、部分診療設(shè)備與醫(yī)用材料費(fèi)用由患者自負(fù)，具體自費(fèi)項(xiàng)目由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定?！　　　　　　　　　　　　　　　?

第五章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理

　　第三十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納人單獨(dú)的社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)；實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

　　第三十八條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

　　第三十九　條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)算；存入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)算，并不低于該檔次利率水平。 

　　第四十條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。市審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支，管理情況進(jìn)行審計(jì)。設(shè)立由有關(guān)單位代表和專(zhuān)家組成的市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。

　　第四十一條　深化衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理制度。積極發(fā)展社區(qū)服務(wù)，將社區(qū)服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納人基本醫(yī)療范圍。

　　第四十二條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理制度。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定與年檢年審工作，并會(huì)同市衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政、物價(jià)等部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的服務(wù)與管理實(shí)施監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在獲得定點(diǎn)資格的范圍內(nèi)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與之簽定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。凡沒(méi)有簽定合同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，不得從事醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保辦），配備專(zhuān)管人員，定點(diǎn)藥店應(yīng)明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積極主動(dòng)地做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

　　第四十三條　對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，參保人員可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

第六章　獎(jiǎng)勵(lì)和處罰

　　第四十四條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)建立對(duì)參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)工作考核評(píng)議制度，對(duì)取得顯著成績(jī)的先進(jìn)單位按年度給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第四十五條　參保單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷(xiāo)登記，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，根據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1OOO元以上5OOO元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5OOO元以上1OOOO元以下的罰款。

　　第四十六條　參保單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，應(yīng)依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰；遲延繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)除責(zé)令限期補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2%的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5OOO元以上2OOOO元以下的罰款。

　　第四十七條　參保單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制征繳。

　　第四十八條　參保人員違反本辦法及有關(guān)規(guī)定．以弄虛作假等各種非法手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者造成基金損失的，除由勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法追回、并暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，由主管部門(mén)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第四十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店有下列行為之一者，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節(jié)輕重予以通報(bào)批評(píng)、責(zé)令限期整改、取消定點(diǎn)資格，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；對(duì)限期整改無(wú)效的，終止其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。

　?。ㄒ唬┰\治、記帳時(shí)不認(rèn)真查驗(yàn)患者《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，將非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的診療費(fèi)用記人醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)；

　　（二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)部門(mén)統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零差價(jià)的零售價(jià)格的；

　　（三）自費(fèi)藥品、特殊檢查、特殊治療、超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品和應(yīng)自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)而記人醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)的；

　　（四）急診搶救不掌握標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大病種范圍，將不屬于急診搶救病人的費(fèi)用記人急診搶救項(xiàng)目；

　?。ㄎ澹┎粓?zhí)行診療常規(guī)，不堅(jiān)持出人院標(biāo)準(zhǔn)，或采用病人掛名住院，做假病歷；

　?。┓欠ǐ@得統(tǒng)籌基金和違反有關(guān)規(guī)定的其它情形。

　　第五十條　勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)，徇私舞弊，玩忽職守，擅自減免或者增加用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別轉(zhuǎn)人統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)，擅自更改職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，無(wú)故克扣、拖欠職工醫(yī)藥費(fèi)用的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)主管人員和有關(guān)責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十一條　任何單位和個(gè)人貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含用人單位為職工代為扣繳的基金），或者違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定將基金用于風(fēng)險(xiǎn)性投資，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令追回經(jīng)濟(jì)損失；由主管部門(mén)對(duì)主管人員和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章　附則

　　第五十二條　對(duì)所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立大病醫(yī)療互助制度，具體辦法另行制定，并與本辦法同步實(shí)施。

　　第五十三條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)本辦法會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則或管理規(guī)定。各區(qū)、縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照本辦法實(shí)行。

　　第五十四條　本辦法自2OOO年1月1日起實(shí)施。

常德市人民政府