關(guān)于印發(fā)《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的通知 

鄂勞［2000］32號(hào)  各市、州、林區(qū)、省直管勞動(dòng)局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、武漢市社保局、荊州市、孝感市醫(yī)療管辦:

    根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等部門(mén)(關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知)(勞社部發(fā)[1999]22號(hào))的規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，我們制定了《湖北省城慎職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。

                            湖北省勞動(dòng)廳 湖北省財(cái)政廳 湖北省衛(wèi)生廳 湖北省物價(jià)局

                                                            二OOO年一月十八日

湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法

    第一條 為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的管理，根據(jù)勞社部發(fā)[1999]22號(hào)(關(guān)于城鎮(zhèn)職工驀本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn))，結(jié)合我省實(shí)際，特制定本暫行辦法。

    第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)頃目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行診斷，治療的項(xiàng)目：

    (一)臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

    (二)由物價(jià)部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

    (三)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

    第三條 本辦法采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目主要是一些非臨床診療必需、效果不確定或?qū)儆谔匦栳t(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

    第四條 對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和參保人承受能力，確定適當(dāng)?shù)膫€(gè)人自付比例，原則控制在診療費(fèi)總額的10％至30％的范圍內(nèi)。各地對(duì)不同的參保對(duì)象、不同的診療項(xiàng)目，可確定不同的自付比例。

    第五條 凡因病情需要作基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，必須嚴(yán)格審批手續(xù)。各統(tǒng)籌地區(qū)要與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，共同協(xié)商制定具體的管理辦法。

    第六條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要樹(shù)立全局觀念，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，要教育醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)定開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)．嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、合理檢查，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

    第七條 要嚴(yán)格執(zhí)行省和市、州、林區(qū)、省直管市物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)所規(guī)定的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，凡超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用一律不得在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中列支。嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政部門(mén)票據(jù)管理的規(guī)定，凡不是財(cái)政票據(jù)，審核時(shí)一律不予支付。

    第八條 本辦法適用于全省實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)。

湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍

   一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目

   (一)服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)

   1、掛號(hào)費(fèi)(含門(mén)診診療費(fèi))、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；

   2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)(如：點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、特殊病房費(fèi)等)。

   (二)非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)

   1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等(如:重瞼術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容沽齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等)。

   2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用；

   3、各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費(fèi)；

   4、出國(guó)出境工作、探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療藥品費(fèi)用；

   5、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目(如：各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪費(fèi)等)。

   6、各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定(如：心理咨詢(xún)、健康咨詢(xún)、疾病預(yù)測(cè)費(fèi)等)。

   (三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)

   1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療費(fèi)用。

   2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助昕器等康復(fù)性器具。

   3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如：按摩器、輪椅、各種家用檢測(cè)治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提辜帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯荣M(fèi)用)。

   4、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定可單元收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

   (四)治療項(xiàng)目類(lèi)

   1、各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。

   2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

   3、近視眼矯形術(shù)。

   4、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

   (五)其他

   1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)、鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用)。

   2、各項(xiàng)科研的藥物和儀器的臨床驗(yàn)證項(xiàng)目。

   3、住院期間加收的其它各類(lèi)別保險(xiǎn)費(fèi)(如：安裝心臟起搏器等各種人造器官植入手術(shù)的保險(xiǎn)費(fèi))。

   二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

   (一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)

   1、x—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)、主體定向放射裝置(r—刀、x—刀)、心臟及血管造影x線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療費(fèi)用。屬檢查項(xiàng)目的自付10-30%、屬治療項(xiàng)目的自付10-20%。

   2、體外震波碎石與高壓氧倉(cāng)治療、射頻治療等項(xiàng)目自付5-20%。

   3、安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料(如：安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、血管支架等)，個(gè)人自付20%(具體管理辦法另定)。

   4、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料自付30%。

   (二)治療項(xiàng)目類(lèi)

   1、血液透析、腹膜透析自付10%。

   2、腎臟、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植自付30%。

   3、心臟激光打孔，抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目自付20%。

   (三)新確定的診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，必須經(jīng)省和市州、林區(qū)、省直管市物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)，同時(shí)報(bào)同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的新診療項(xiàng)目不予支付費(fèi)用。

   (四)各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)可根據(jù)實(shí)際，適當(dāng)調(diào)整價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的自付比例，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。

湖北省勞動(dòng)廳 湖北省財(cái)政廳 湖北省衛(wèi)生廳 湖北省物價(jià)局