伊政發(fā)[2000]5號

各縣（市）、區(qū)人民政府，各林業(yè)局、廠、公司，市屬、省屬、中屬企事業(yè)單位，市政府各委、辦、局：

《伊春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理辦法》和《伊春市職工基本醫(yī)療保險實施細則》已經市政府審議通過，現印發(fā)給你們，自公布之日起施行。

                      二OOO年一月二十一日

伊春市城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療保險費用結算管理辦法

第一條 為了保障參保人員的基本醫(yī)療、合理控制醫(yī)療費用，規(guī)范基本醫(yī)療保險費用結算管理，根據《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理意見》（勞社部發(fā)[1999]23號）制定本辦法。

第二條 伊春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理辦法，適用于市級統(tǒng)籌的市直機關、事業(yè)單位及市中心區(qū)內的中、省直各單位和市屬企業(yè)。

第三條  伊春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的結算采用服務項目結算方式（即社會醫(yī)療保險經辦機構，根據約定的醫(yī)療單位提供的醫(yī)療服務記錄、服務項目收費標準和累計的服務價格，按照醫(yī)療保險協(xié)議規(guī)定向約定醫(yī)療單位償付其發(fā)生費用的一種結算過程。

第四條   參保人員就診（門診、住院）發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，然后由社會醫(yī)療保險經辦機構與參保人員單位統(tǒng)一按季度進行結算。

第五條   符合下列條件的，納入基本醫(yī)療保險費用的結算范圍。

1、參保人員在指定的定點醫(yī)療機構和定點藥店就診和購藥的。

2、參保人員就診和購藥所發(fā)生醫(yī)療費用是在藥品目錄、診療項目目錄、服務設施項目允許范圍之內的。

3、參保人員經社會醫(yī)療保險經辦機構批準轉往外地確診治療的。

4、異地安置、長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上參保人員的醫(yī)療費用（不含成建制外設辦事機構）。

5、參保人員外出期間在異地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級以上醫(yī)療機構就診，并持有診斷、有效結算單據、用人單位證明和出差報銷憑證復印件的。

6、參保人員的門診處方1次藥量在3日以內，慢性病患者在7日以內的。

7、參保人員的住院處方一周開2次（臨時搶救患者除外），藥量分別在3日和4日以內，并且處方所示的費用支出明細符合醫(yī)療規(guī)程的，夜間臨時用藥在1日以內的。

8、參保人員出院證上的姓名、入院時間、出院時間與病案相符的。

9、病案記載完整，書寫符合省衛(wèi)生廳制定的《黑龍江省病案書寫規(guī)范》。病案上記載的參保人員入院時的查體情況、入院指征、檢查結果及對癥治療經過、臨床診斷與出院證上的診斷完全吻合的。

10、病案所附參保人員出院時的各種檢查報告單、化驗單及治療效果與出院證上的療效完全一致的。

第六條   屬于下列情況的，不能納入基本醫(yī)療保險費用的結算范圍。

1、因公出國或赴香港、澳門、臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。

2、工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用。

3、暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災害等特殊原因造成的大范圍危急、重病人員的搶救費用。

4、交通肇事、違法犯罪、打仗斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費用。

第七條   基本醫(yī)療保險費用的結算，要嚴格按照統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金的各自支付范圍，分別管理、分別核算，不得相互擠占。

第八條    職工個人醫(yī)療帳戶基金主要用于門診治療的醫(yī)療費用支出，個人醫(yī)療帳戶不足支付部分由參保職工本人自付。

第九條   統(tǒng)籌醫(yī)療基金主要用于住院治療和指定慢性病的門診醫(yī)療費用支出。

第十條   統(tǒng)籌基金的起付標準以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為基數，按一次性住院核算，住一級醫(yī)院起標準為400元、住二級醫(yī)療起付標準為500元、住三級醫(yī)療起付標準為600元。職工在一個年度內多次住院，統(tǒng)籌基金起付標準依資助遞減100元，遞減到100元為止。統(tǒng)籌基金最高支付限額為20，000元（以一年期累計12個月計算）。住院治療的參保人員，其醫(yī)療費用在統(tǒng)籌地區(qū)最高支付限額以下，起付標準以上個人負擔比例為一級醫(yī)院自付15%、二級醫(yī)院自付20%、三級醫(yī)院自付25%。退休人員醫(yī)療費個人自付的比例按照上述標準相應減少五個百分點。

第十一條  指定慢性病的門診醫(yī)療費用，在個人醫(yī)療帳戶基金使用完后，可以納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，其起付標準，最高支付限額和個人負擔比例按第十條規(guī)定執(zhí)行。指定慢性病包括：高血壓?。á蚱诩阿蚱谝陨希?、冠心病心絞痛、腦出血腦梗塞后遺癥、尿毒癥、糖尿?。ㄑ?1.1MM01/1以上）、肝硬化、肺結核進展好轉期、各種癌癥化療等。

第十二條   參保人員轉往外地確診治療的，其門診的診療費用由個人醫(yī)療帳戶支付。住院的醫(yī)療費用個人先自付10%后，余下部分按照第十條規(guī)定辦理。

第十三條   參保人員在外出期間所發(fā)生的醫(yī)療費用比照第十二條規(guī)定辦理。

第十四條   異地安置、長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員（不含成建制外設辦事機構），其門診和住院醫(yī)療費用實行年度定額包干管理。門診醫(yī)療費用定額包干標準為本人年度個人帳戶部分，住院醫(yī)療費用定額包干標準以上年度統(tǒng)籌地區(qū)參保人員平均住院醫(yī)療費用為計算基數。上述人員的個人帳戶資金和住院定額包干費用由醫(yī)療保險經辦機構每年底一次性核撥給用人單位，超額不補，結余歸己。

第十五條   參保人員進行單項、單次百元以上的特殊檢查和治療的，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、伽瑪照相檢查、動態(tài)心電圖、腹腔鏡手術、使用1000毫安X光機進行的血管造影和腫瘤介入治療、腹膜透析、血液透析、體外震波碎石、射頻治療、微波透熱照相等發(fā)生的醫(yī)療費用個人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

第十六條   參保人員在市內發(fā)生的急診費用按照市內門診和住院費用的結算辦法辦理，在市外發(fā)生的急診費用，門診部分由個人醫(yī)療帳戶基金支付，住院費用按照市外轉診住院結算辦法辦理。

第十七條   定點醫(yī)療機構和定點藥店要配備相應人員，負責核算參保人員的醫(yī)療費用，并按醫(yī)療保險協(xié)議規(guī)定提供費用結算所需的有關材料。

第十八條   社會醫(yī)療保險經辦機構要嚴格按照藥品目錄、診療項目目錄、服務設施項目、醫(yī)療服務的收費標準及用藥限量制度等對每個參保人員的結算單據、復式處方、復式出院證等進行認真審核，同時加強對醫(yī)療服務項目的監(jiān)督和審查、防止發(fā)生大額處方、重復檢查、延長住院、分解診療服務收費等過度利用醫(yī)療服務的行為。

第十九條   經社會醫(yī)療保險經辦機構審核發(fā)現問題的暫不予結算，待調查清楚后再酌情處理，需要審核病案的，報請市醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會同意，由社會醫(yī)療保險經辦機構負責調閱審查。

第二十條   市勞動和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的支出管理，市審計部門要定期對社會醫(yī)療保險經辦機構的基金使用情況進行審計。

第二十一條    本辦法由伊春市勞動局負責解釋。

第二十二條    本辦法自公布之日起實行。

伊春市職工基本醫(yī)療保險實施細則

根據《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的總體規(guī)則》和《伊春市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》制定本實施細則。

第一章             實施的范圍和對象

第一條    建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度實行屬地管理的原則。市直機關、事業(yè)單位及市中心區(qū)內的中、省直單位和市屬企業(yè)（以下統(tǒng)稱用人單位）均納入伊春市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施范圍。

第二條     職工醫(yī)療保險的對象為：機關、事業(yè)單位的國家干部、工勤人員、企業(yè)職工（以下統(tǒng)稱職工）及退休人員。

第二章           管理機構及職責范圍

第三條      伊春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導小組是全市實施職工基本醫(yī)療保險工作的領導機構。領導小組實行例會制度，負責審議、決定醫(yī)療保險工作中的重大事宜。

第四條      市勞動保障部門是職工基本醫(yī)療保險的行政管理部門，社會醫(yī)療保險經辦機構具體負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。

第五條       參加職工醫(yī)療保險的用人單位應加強對職工醫(yī)療保險工作的領導，建立職工醫(yī)療保險工作組織，明確有關科（室）負責具體工作，并配備專（兼）職工作人員。其主要職責是：

（一） 積極宣傳、認真執(zhí)行職工醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度；

（二） 如實填報本單位職工醫(yī)療保險報表，及時足額繳納醫(yī)療保險費；

（三） 辦理職工參加醫(yī)療保險及申報核銷醫(yī)療費用的手續(xù)；

（四）  建立本單位職工醫(yī)療保險人員名冊，定期報社會醫(yī)療保險經辦機構審核認定；

（五）  按月及時上報本單位人員增減變動情況；

（六）  辦理涉及職工醫(yī)療保險的其它工作。

第六條    各定點醫(yī)療機構和藥店要建立職工醫(yī)療保險工作領導組織和管理機構。其主要職責是：

（一）  積極宣傳，認真執(zhí)行職工醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度；

（二）  負責參保職工就醫(yī)全過程各項醫(yī)療管理工作的落實；

（三）  監(jiān)督、檢查本單位對職工醫(yī)療保險政策、規(guī)定和制度的執(zhí)行情況；

（四）   接受市勞動保障部門和社會醫(yī)療保險經辦機構的指導、監(jiān)督和檢查；

（五）   定期向社會醫(yī)療保險經辦機構報送職工醫(yī)療保險報表。

第三章             醫(yī)療保險基金的籌集

第七條    職工基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

（一） 用人單位的繳費率為上年度職工工資總額的6%，用人單位要及時、足額為本單位職工繳納醫(yī)療保險費。

（二） 職工繳費率為本人工資收入的2%，由用人單位從職工工資中代扣，年初一次性繳至社會醫(yī)療保險經辦機構。

（三） 退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。為確保新老醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡和醫(yī)療保險基金的收支平衡，結合我市實際，退休人員的原單位，在參加基本醫(yī)療保險的第一年至第五年，要以本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為基數，依次按照3%、3%、2%、2%、1%的繳費率為退休人員繳納基本醫(yī)療保險費。第六年起不再繳費。

第八條    國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位和個人繳費），由再就業(yè)服務中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

第九條     企業(yè)破產時，由破產企業(yè)按照《中華人民共和國破產法》及有前規(guī)定優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，再為在職職工交齊當年的基本醫(yī)療保險費，并以上年度退休人員人均醫(yī)療費實際支出為標準，為退休人員繳足10年的基本醫(yī)療保險費。

第十條      用人單位和職工必須按規(guī)定向社會醫(yī)療保險經辦機構不間斷足額繳納基本醫(yī)療保險費，中斷繳費時，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用。個人帳戶有節(jié)余的，可繼續(xù)使用，如恢復基本醫(yī)療保險待遇，應補齊所欠全部醫(yī)療保險費，并按日加收2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。

第十一條   用人單位應與社會醫(yī)療保險經辦機構簽訂繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議。當職工人數、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，用人單位應及時到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理變更手續(xù)。

第四章             基本醫(yī)療保險基金的管理和使用

第十二條  基本醫(yī)療保險基金的征繳管理、監(jiān)督檢查、罰則嚴格招待社會保險費征繳暫行條例》（國務院第259號令）。

第十三條  基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

第十四條  基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶，要按照劃定的各自支付范圍，分別核算、分別管理，不得互相擠占。

（一） 統(tǒng)籌基金是由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費總額提取70%構成的，全體參保職工共同享有，具有互助共濟性質。統(tǒng)籌基金主要用于住院治療的醫(yī)療費用支出。

單項、單次百元以上的特殊檢查和特殊治療的醫(yī)療費用，以及指定的在門診治療、且費用較高的醫(yī)療費用，也可由統(tǒng)籌基金支付。

（二）  個人帳戶是由職工個人繳納的本人工資收入的2%基本醫(yī)療保險費和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費總額的30%劃入個人帳戶組成，主要用于門診治療的醫(yī)療費用支出，超支自付。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費總額的30%劃入個人帳戶部分，按45歲以下（含45歲）和45歲以上兩個年齡段，以職工本人工資為計算基數，分別以0.6%和0.8%不同比例劃入個人醫(yī)療帳戶。退休人員的個人帳戶以本人養(yǎng)老金為計算基數，按3%比例劃入。劃入個人帳戶的基本醫(yī)療保險費不足時，由統(tǒng)籌基金調劑，如有結余則并入統(tǒng)籌基金。

職工的年齡確定以上年度12月31日年齡計算值為準，年初一次性核定。當年內其個人帳戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調整。

第十五條  社會醫(yī)療保險經辦機構要為參保職工核發(fā)《職工醫(yī)療保險證》和《處方本》，用于記載個人帳戶基金的劃入、支付，統(tǒng)籌基金按比例支付醫(yī)療費用情況。

《職工醫(yī)療保險證》和《處方本》由職工本人保管，在定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)、購藥時使用。

參保職工應妥善保管《職工醫(yī)療保險證》和《處方本》，如有遺失、損害等，應及時到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理掛失和補發(fā)手續(xù)。

第十六條  社會醫(yī)療保險經辦機構為參保職工建立個人帳戶，職工個人醫(yī)療帳戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工工作發(fā)生變動時，憑有關證明到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理醫(yī)療保險轉移或注銷手續(xù)。

（一） 職工調離本市，憑調轉證明到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理注銷、轉移手續(xù)，結余的個人醫(yī)療帳戶資金可隨同轉移或一次性發(fā)給職工本人。

（二） 因辭職、辭退、除名、勞改、勞教、自動離職、入伍參軍等原因，職工與用人單位終止或解除勞動關系時，由用人單位在勞動關系終止或解除生效后5日內到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理有關手續(xù)，交回《職工醫(yī)療保險證》和《處方本》，由社會醫(yī)療保險經辦機構管理，個人醫(yī)療帳戶結余的資金可繼續(xù)使用或一次性發(fā)給本人；如不及時辦理轉移、保管、注銷手續(xù)或不及時收回有關證件，所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由原用人單位承擔。

（三）  職工在市區(qū)內調動，原用人單位和接收單位都是參保單位，可由接收單位到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理個人醫(yī)療帳戶轉移手續(xù)，用人單位在接收職工并為其辦理手續(xù)時，應由原用人單位繳清；否則，由接收單位為其補繳。

（四）  職工死亡后，其個人醫(yī)療帳戶結余資金可按《繼承法》的有關規(guī)定繼承。

第十七條  統(tǒng)籌基金的支付確定起付標準和最高支付限額。

（一）  統(tǒng)籌基金的起付標準以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為基數，按一次性住院核算，住一級醫(yī)院起付標準為400元、住二級醫(yī)院起付標準為500元、住三級醫(yī)院起付標準為600元。職工在一個年度內多次住院統(tǒng)籌基金起付標準依次遞減100元，遞減到100元為止，起付標準以下的醫(yī)療費用，由職工個人自付，也可由個人帳戶支付。

（二）  統(tǒng)籌基金最高支付限額為20，000元（以一年期累計12個月計算），超過最高支付限額部分的醫(yī)療費用不屬基本醫(yī)療保險支付范圍，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十八條  住院治療的參保職工，其醫(yī)療費用在最高支付限額以下，起付標準以上的，個人也要負擔一定比例。具體比例為：一級醫(yī)院自付15%、二級醫(yī)院自付20%、三級醫(yī)院自付25%。退休人員醫(yī)療費用個人自付比例按照上述標準相應減少五個百分點。

第十九條  參保職工核銷醫(yī)療費用的范圍、程序、標準按照《伊春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理辦法》中的規(guī)定執(zhí)行。

第二十條  參保職工患病就醫(yī)必須攜帶《職工醫(yī)療保險證》和《處方本》到定點醫(yī)療機構就診，其醫(yī)療費用先由本人現金墊付，然后由用人單位代辦員按季統(tǒng)一到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理核銷手續(xù)。

第二十一條  參保職工在門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理部門核復式處方，并加蓋印章之后，到收費處交款和到藥局取藥。

第二十二條  需住院治療的參保職工，需憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開出的入院通知單（急診除外），經定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理部門審核批準后，到住院處辦理住院手續(xù)。

第二十三條  急診、出差、探親就診和經批準轉診轉院人員用現金支付的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由本人將醫(yī)療費有效單據交單位代辦員按季統(tǒng)一到社會醫(yī)療保險經辦機構核銷。

第二十四條  用人單位均應填報《醫(yī)療費用申請報銷單》，附醫(yī)療費用單據、病歷復式處方等有關憑證，到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理核銷手續(xù)。

第五章             醫(yī)療管理

第二十五條  基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。市勞動保障部門對定點醫(yī)療機構和定點藥店進行資格審查。

第二十六條  社會醫(yī)療保險經辦機構要與各定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂醫(yī)療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十七條  參保職工就診實行處方限量制度：門診用藥量，急診3日量，慢性病7日量，出院病人帶藥量不超過7日量。就診職工在所開藥品使用期內，不得重復就診，重復開藥。此外，門診處方實行限額管理。

第二十八  參保職工也可持定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方，到定點藥店購藥。

第二十九條  定點醫(yī)療機構必須在患難與共者出院證上準確填定療效情況，杜絕重復住院。

第三十條  定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行特殊檢查、特殊治療、轉診轉院審批、藥品管理及費用開支范圍等項管理制度，為參保職工提供高質量和醫(yī)療服務。

第三十一條  定點醫(yī)療機構須將所開的藥品及所作的各項檢查、治療，一律記在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。

第六章            監(jiān)督與獎懲

第三十二條  市勞動保障部門建立群眾舉報制度，凡檢舉揭發(fā)出違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為，經查證屬實的，對當事人進行嚴肅處理，對舉報人給予適當獎勵。

伊春市人民政府