常鼎政發(fā)[2000]20號(hào)

常德市鼎城區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)常德市鼎城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法等文件的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、區(qū)直機(jī)關(guān)、中央、省、市屬駐區(qū)單位：

《常德市鼎城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》、《常德市鼎城區(qū)離休人員、傷殘軍人基本醫(yī)療管理暫行辦法》、《常德市鼎城區(qū)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法》已經(jīng)區(qū)人民政府常務(wù)會(huì)議討論通知，并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

二OOO年二月二十一日

常德市鼎城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

試  行  辦  法

第一章  總  則

    第一條  為保障職工的基本醫(yī)療需求，完善社會(huì)保障制度，合理利用衛(wèi)生資源，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）和《常德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（常政發(fā)[1999]21號(hào)）文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本辦法。

    第二條  建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金（以下簡稱統(tǒng)籌基本金）與個(gè)人醫(yī)療帳戶（以下簡稱個(gè)人帳戶）相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者。

    第三條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則：

    （一）基本醫(yī)療保障的水平和方式與本區(qū)社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及財(cái)政、企業(yè)、事業(yè)單位和職工個(gè)人的隨能力相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第四條  本區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位（不含鐵路系統(tǒng)），包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，先進(jìn)行試點(diǎn)，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上逐步將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，管理機(jī)構(gòu)不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由區(qū)人民政府幫助解決，具體管理辦法另行制定。

職工供養(yǎng)的直系親屬不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用仍按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，區(qū)勞動(dòng)保障行政部門主管全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心是區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、支付等具體工作。

第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按月規(guī)定向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同繳納。其標(biāo)準(zhǔn)是：

（一）用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳費(fèi)，用人單位職工年平均工資總額高于本區(qū)職工年平均工資總額300%以上部分不作為繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，以60%為基數(shù)繳納。

1、全額撥款的區(qū)直機(jī)關(guān)\社會(huì)團(tuán)體的單位繳費(fèi)由區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān);

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府\財(cái)政所的單位繳費(fèi)由區(qū)財(cái)政與鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所負(fù)擔(dān)年工資總額的3%;

3、教育戰(zhàn)線的單位繳費(fèi)由區(qū)財(cái)政預(yù)算安排;

4、其他全額撥款事業(yè)單位繳費(fèi)由區(qū)財(cái)政與單位負(fù)擔(dān)總額的3%;

5、差額撥款事業(yè)單位原末納入公費(fèi)醫(yī)療管理的人員(含上述單位的編外人員)和其他用單位,按用人單位年工資總額的6%由用人單位繳納。

（二）職工個(gè)人按上年度本人工資總額的2%繳費(fèi)。

（三）國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，都由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照本區(qū)上年度職工年平均工資的60%為基數(shù)繳納。

（四）私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位的職工和外商投資企業(yè)中的中方職工，以本區(qū)上年度職工年平均工資為基數(shù)，由用人單位和職工個(gè)人雙方分別按一條第一款和第二款規(guī)定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

前款所稱繳費(fèi)工資總額指按照國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目。用人單位不得以職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為由而降低其工資總額標(biāo)準(zhǔn)。

按照規(guī)定由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付退休費(fèi)的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條  用人單位和職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，根據(jù)省人民政府的規(guī)定適時(shí)調(diào)整。

第八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行預(yù)繳制。用人單位應(yīng)在每月25日前預(yù)繳下月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以貨幣全額繳納，由用人單位依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院第259號(hào)令）的規(guī)定，委托開戶銀行代扣，或直接向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第九條  用人單位繳費(fèi)來源：機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、全額撥款的事業(yè)單位從預(yù)算資金或從單位提取的醫(yī)療基金中列支；差額撥款和自收自支的事業(yè)單位從單位提取的醫(yī)療基金中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支。

個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第十條  用人單位和職工個(gè)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)由用人單位到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和有關(guān)手續(xù)，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（以下簡稱手冊(cè)）。

《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》及其相關(guān)資料不得偽造、變?cè)臁?

第十一條  用人單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，應(yīng)在30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的變更手續(xù)。

用人單位發(fā)生破產(chǎn)、撤銷、終止、解散以及其他情形時(shí)，應(yīng)留足在職職工當(dāng)年和清償退休人員10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)繳納到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)繳以本區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)。在職職工只能享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，退休人員以后一直享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條  新成立的單位，應(yīng)在獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

用人單位新錄用人員，應(yīng)在錄用后的30日內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)被錄用人員申報(bào)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

第十三條  用人單位在銀行的帳號(hào)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。職工如有增減，應(yīng)及時(shí)到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。新增職工若有欠款、漏繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由原用人單位補(bǔ)繳。否則，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不予辦理參保和個(gè)人帳戶的轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第十四條  參保人員工作調(diào)動(dòng)、勞動(dòng)合同解除或終止、辭職、辭退、除名、勞教、勞改、自動(dòng)離職、參軍、死亡等原因與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，應(yīng)由用人單位繳清其單位和個(gè)人應(yīng)該繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在5日內(nèi)收回《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，交區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移、保管、注銷等手續(xù)。如不及時(shí)收回，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由用人單位承擔(dān)。

第十五條  參保單位必須在每年3月31日前，向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，確定當(dāng)年的繳費(fèi)數(shù)額 。繳費(fèi)單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)額的，由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上年平均繳納數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)。

第十六條  經(jīng)勞動(dòng)和組織人事部門批準(zhǔn)退休并由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)放退休費(fèi)的人員，從批準(zhǔn)的下月起不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)參保單位的職工人數(shù)、年齡、工資總額、繳費(fèi)數(shù)額等情況進(jìn)行核查，調(diào)閱職工名冊(cè)、有關(guān)帳表和資料。必要時(shí)，審計(jì)部門應(yīng)予配合。

第十八條  本《辦法》實(shí)施以前，各單位所欠職工的醫(yī)療費(fèi)均由原單位負(fù)責(zé)。

第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的建立與支付范圍

第十九條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)制度。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，均應(yīng)設(shè)立個(gè)人帳戶。個(gè)人帳戶和醫(yī)療統(tǒng)籌基金分開運(yùn)行、分別核算，不得互相擠占。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工（在職、退休）建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，個(gè)人醫(yī)療帳戶的支付情況，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年年終與參保單位結(jié)算并核對(duì)一次。

第二十條  個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和按一定比例從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入職工個(gè)人帳戶的部分構(gòu)成。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例劃入職工個(gè)人帳戶。

45歲以下的按本人年度工資總額的0.6%劃入；46歲以上退休前的，按本人上年度工資總額的1.1%劃入；退休人員按繳費(fèi)單位上度職工年平均工資的3.2%劃入，但本人退休費(fèi)高于繳費(fèi)單位上年度職工平均工資的，按本人上年度退休費(fèi)的3.2%劃入。

在職職工年齡以當(dāng)年1月1日的實(shí)滿周歲年齡確定，并以此作為個(gè)人帳戶劃入比例的年齡段。

第二十一條  個(gè)人帳戶資金由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專款專用。

第二十二條  個(gè)人醫(yī)療帳戶原則實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。年初，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員逐人立戶并發(fā)放《手冊(cè)》和IC卡。并將每個(gè)參保職工的工資總額，按規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的數(shù)額輸入計(jì)算機(jī)。職工個(gè)人工資總額和年齡發(fā)生變化年度內(nèi)中途不變更，待下年一次性調(diào)整。

第二十三條  個(gè)人醫(yī)療帳戶資金用于符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用開支，原則上不準(zhǔn)提取現(xiàn)金，包干使用，超支不補(bǔ)，個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第二十四條  參保人員憑《手冊(cè)》和IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療單位或定點(diǎn)藥店就診和購藥，不得委托或轉(zhuǎn)借他人使用。

第二十五條  參保單位未按規(guī)定為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶和統(tǒng)籌醫(yī)療基金停止記帳，由本人用現(xiàn)金就診，在此期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由單位或本人負(fù)責(zé)。

第二十六條  參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付門診醫(yī)藥費(fèi)用的，由本人現(xiàn)金支付。

個(gè)人醫(yī)療帳戶的具體管理辦法由區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定。

第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的設(shè)立與支付范圍

第二十七條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后剩于部分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金），統(tǒng)籌基金存入銀行產(chǎn)生的利息收入及其他增值收入和接受社會(huì)各界捐款贈(zèng)的的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理使用。

第二十八和  統(tǒng)籌基金用于支付各類需住院治療疾病的醫(yī)藥費(fèi)，經(jīng)批準(zhǔn)同意的特殊檢查和特殊治療費(fèi)。

第二十九條  參保人員當(dāng)年住院費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的10%，最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的3.6倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。最高支付限額以上的住院醫(yī)療費(fèi)用通過大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)等途徑解決。

第三十條  當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法支付。具體比例是：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3000元以下部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；3000元以上至10000元以下部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；10000元以上至最高限額部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員按上述自負(fù)比例的75%負(fù)擔(dān)。

第三十一條  參保人員因病情需要，經(jīng)就診醫(yī)院診斷、審核，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可以進(jìn)行特殊檢查或特殊治療，其特檢、特治費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，未經(jīng)批準(zhǔn)同意的一律全額自負(fù)。

第三十二條  特殊檢、特殊治療項(xiàng)目按上級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條  下列情形發(fā)生的職工醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定辦理，統(tǒng)籌基金不予支付。

（一）工傷、職業(yè)病、血吸蟲病、生育；

（二）參保人員與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系失業(yè)后，從失業(yè)登記之日起發(fā)生的；

（三）交通事故、醫(yī)療事故；

（四）國家認(rèn)定的特殊病種和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目以外的。

（五）違法犯罪、吸毒、酗酒、自殘、自殺。

第三十四條  參保人員出國或者赴香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過本區(qū)同類病種平均醫(yī)療費(fèi)用的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十五條  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)開支范圍按上級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條  禁止在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中列支的各種自費(fèi)藥品費(fèi)、非疾病診療費(fèi)、醫(yī)療與生活服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)、部人診療設(shè)備與醫(yī)用材料費(fèi)用等自費(fèi)項(xiàng)目按上級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的規(guī)定執(zhí)行。

第五章  醫(yī)療管理

第三十七條  參保人員門診就醫(yī)，掛號(hào)后直接到定點(diǎn)醫(yī)院門診部看病，所需檢查和治療費(fèi)憑《手冊(cè)》和IC卡到定點(diǎn)醫(yī)院審核臺(tái)（處）辦理有關(guān)手續(xù)后方可取藥和治療。

第三十八條  參保人員因病情需要住院，憑定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)生填寫的醫(yī)療保險(xiǎn)住院治療申請(qǐng)審批表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理科主任同意簽字，單位證明，到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可住院治療（急診病人或節(jié)假日先住院后，72小時(shí)內(nèi)妥有關(guān)審批手續(xù)）。

第三十九條  嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，因病確需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療須經(jīng)本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)診，醫(yī)保辦簽署意見報(bào)本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。凡轉(zhuǎn)往本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院以外住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，報(bào)銷時(shí)可報(bào)部分先自付20%（包括特殊享受人員），然后再按本辦法有關(guān)規(guī)定自負(fù)。

出差在外期間發(fā)生急診需住院治療時(shí)，可在就近公立醫(yī)院就診，須在5日內(nèi)報(bào)告工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。憑急診證、病歷、有效發(fā)票發(fā)由單位統(tǒng)一到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本條前款規(guī)定辦理。

第四十一條  因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工（含成建制駐外辦事機(jī)構(gòu)）和異地安置、長期區(qū)外或市外居住并由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月發(fā)放退休費(fèi)的退休人員其醫(yī)療費(fèi)用由用人單位年度定額包干管理。門診醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)為本人年度個(gè)人帳戶資金；住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)以上年度同類參保人員人均住院醫(yī)療費(fèi)用（剔除個(gè)人自付費(fèi)用部分）為計(jì)算基數(shù)。上述人員的定額包干費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年7月預(yù)付一次，年底結(jié)算。年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超額包干標(biāo)準(zhǔn)的不補(bǔ)，結(jié)余歸己。

第四十一條  為了增強(qiáng)住院費(fèi)用支透明度，建立住院費(fèi)用開支逐日登記并交病人（或陪人）簽名制度，否則區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予付款。

第六章           費(fèi)用結(jié)算

第四十二條  門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法：

（一）在個(gè)人帳戶內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店憑參保人員的《手冊(cè)》和IC卡結(jié)帳，個(gè)人帳戶不夠支付時(shí)，不夠部分由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。

（二）定點(diǎn)醫(yī)、藥店按月將所發(fā)生的門診費(fèi)用及有關(guān)資料到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)帳一次，次月按結(jié)帳金額的90%付款，其余10%與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果掛鉤，每半年考核兌現(xiàn)一次。

第四十三條  住院醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算辦法：

（一）經(jīng)審核批準(zhǔn)在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，憑區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的住院治療審批通知單和參保人員醫(yī)療手冊(cè)在住院登記處辦理入院手續(xù)，個(gè)人預(yù)交30%現(xiàn)金。超出審批金額以外的部分個(gè)人現(xiàn)金結(jié)帳，否則，后果由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)院備齊住院費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)資料，原則上一月一次到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)帳一次，次月，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付應(yīng)付款的90%，其余10%一定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果掛鉤，每半年考核兌現(xiàn)一次。

（三）定點(diǎn)醫(yī)院以外的住院治療個(gè)人現(xiàn)金結(jié)帳，由用人單位統(tǒng)一到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定核報(bào)，原則上每季度核報(bào)一次。

第四十四條  凡發(fā)師以下情況拒絕付款或扣款：

（一）違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，開不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品和大處方、重復(fù)處方；

（二）違反醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定，該審批而未經(jīng)審批的藥品和檢查；

（三）門診超過個(gè)人帳戶以外的余款；

（四）弄虛作假，大病小治等不良行為，一律不予付款。

第四十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)于當(dāng)年十二月三十一日前結(jié)帳，逾期，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)概不負(fù)責(zé)；

參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算由區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定具體的管理辦法。

第七章           基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理

第四十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入單獨(dú)的社會(huì)保障基金

財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

第四十七條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得不從基金中提取，由區(qū)財(cái)政預(yù)算解決。

第四十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分按分按活期存款利率計(jì)算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)算；存入財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利息計(jì)算，并不低于該檔次利率水平。

第四十九條  區(qū)勞動(dòng)社會(huì)保障部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。區(qū)審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)。設(shè)立由有關(guān)單位代表和專家組成的區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。

第五十條  深化衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，積極發(fā)展社區(qū)服務(wù)，將社區(qū)服務(wù)中基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療范圍。

第五十一條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理制度。區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門應(yīng)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定和年檢年審工作，并會(huì)同區(qū)衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政、物價(jià)等部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的服務(wù)管理實(shí)施監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在獲得定點(diǎn)資格的范圍內(nèi)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與之簽定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。凡沒有簽定合同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，不得從事醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（簡稱醫(yī)保辦）配備專管人員，定點(diǎn)藥店應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積極主動(dòng)地做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

第五十二條  對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店引進(jìn)競爭機(jī)制，參保人員可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以定點(diǎn)藥店購藥。

第八章           獎(jiǎng)勵(lì)與處罰

第五十三條  醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)涉及面廣、政策性強(qiáng)的公益事業(yè)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療單位，參保單位和個(gè)人都必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，共同維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的整體利益。

第五十四條  區(qū)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門建立地參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)工作考核評(píng)議制度，對(duì)取得顯著成績的先進(jìn)單位按年度給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十五條  參保單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院第259號(hào)令）第二十三條之規(guī)定責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上1000元以下的罰款。

第五十六條  參保單位偽造、變?cè)臁⒐室鈿缬嘘P(guān)帳冊(cè)、材料、或者設(shè)帳冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰；遲延繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院第259號(hào)令）的規(guī)定除限期補(bǔ)補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第五十七條  參保單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制征繳。

第五十八條  參保人員違反本辦法及有關(guān)規(guī)定，以弄虛作假等各種非法手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者造成基金損失的，除由勞動(dòng)保障行政部門依法追回、并暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，由主管部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店有下列行為之一者，由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)輕重予以通報(bào)批評(píng)、責(zé)令限期整改、取消定點(diǎn)資格，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；對(duì)限期整改無效的，終止其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。

（一）診治、記帳時(shí)不認(rèn)真查驗(yàn)患者《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，將非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的診療費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)；

（二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零差價(jià)的零售價(jià)格的；

（三）自費(fèi)藥品、特殊檢查、特殊治療、超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品和應(yīng)自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)而記入醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)的；

（四）急診搶救不掌握標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大病種范圍，將不屬于急搶救病人的費(fèi)用記入急診搶救項(xiàng)目；

（五）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，或采用病人掛名住院，做假病歷，或不按規(guī)定將病人收入超標(biāo)準(zhǔn)病房；

（六）非法獲得統(tǒng)籌基金和違反有關(guān)規(guī)定的其它情形。

第六十條  勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞   \玩忽職守，擅自減免或者增加用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未按規(guī)定將醫(yī)療費(fèi)分別轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶，擅自更改職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，無故克扣、拖欠職工醫(yī)藥費(fèi)用的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)主管人員和有關(guān)責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十一條  任何單位和個(gè)人貪、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含用人單位為職工代扣繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），或者違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定將基金用于風(fēng)險(xiǎn)性投資，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令追回經(jīng)濟(jì)損失；由主管部門對(duì)主管人員和直接責(zé)任人給予行政處罰分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第九章  附   則

第六十二條  對(duì)所有參保人員建立大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)制度，具體辦法另行制定，并與本辦法同步實(shí)施。

第六十三條  本辦法由區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第六十四條  過去有關(guān)規(guī)定與本辦法相抵觸的以本辦法為準(zhǔn)，上級(jí)有新規(guī)定時(shí)按上級(jí)規(guī)定執(zhí)行。

第六十五條  本辦法從2000年元月一日起實(shí)施，原有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定即行終止。

常德市鼎城區(qū)人民政府