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常德市鼎城區(qū)人民政府關于印發(fā)常德市鼎城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法等文件的通知

發(fā)布時間:2017-03-14 00:00:00

常鼎政發(fā)[2000]20

常德市鼎城區(qū)人民政府關于印發(fā)常德市鼎城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法等文件的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、區(qū)直機關、中央、省、市屬駐區(qū)單位:

《常德市鼎城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》、《常德市鼎城區(qū)離休人員、傷殘軍人基本醫(yī)療管理暫行辦法》、《常德市鼎城區(qū)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法》已經(jīng)區(qū)人民政府常務會議討論通知,并報市人民政府批準同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真組織實施。

二OOO年二月二十一日

常德市鼎城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

試  行  辦  法

第一章  總  則

    第一條  為保障職工的基本醫(yī)療需求,完善社會保障制度,合理利用衛(wèi)生資源,根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定》(國發(fā)[1998]44號)和《常德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(常政發(fā)[1999]21號)文件精神,結(jié)合我區(qū)實際,特制定本辦法。

    第二條  建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金(以下簡稱統(tǒng)籌基本金)與個人醫(yī)療帳戶(以下簡稱個人帳戶)相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者。

    第三條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本原則:

    (一)基本醫(yī)療保障的水平和方式與本區(qū)社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及財政、企業(yè)、事業(yè)單位和職工個人的隨能力相適應;

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行區(qū)級統(tǒng)籌,屬地管理;

(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;

(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

第四條  本區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位(不含鐵路系統(tǒng)),包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè))、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員都要參加基本醫(yī)療保險。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員,先進行試點,在試點基礎上逐步將其納入基本醫(yī)療保險范圍。

離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險,其醫(yī)療待遇不變,管理機構不變,醫(yī)療費用按原資金渠道解決,支付確有困難的,由區(qū)人民政府幫助解決,具體管理辦法另行制定。

職工供養(yǎng)的直系親屬不參加基本醫(yī)療保險,其醫(yī)療費用仍按有關規(guī)定執(zhí)行。

第五條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行區(qū)級統(tǒng)籌,區(qū)勞動保障行政部門主管全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。區(qū)醫(yī)療保險基金管理服務中心是區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,負責全區(qū)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理、支付等具體工作。

第二章  基本醫(yī)療保險費的征繳

第六條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人按月規(guī)定向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構共同繳納。其標準是:

(一)用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳費,用人單位職工年平均工資總額高于本區(qū)職工年平均工資總額300%以上部分不作為繳費基數(shù),低于60%的,以60%為基數(shù)繳納。

1、全額撥款的區(qū)直機關\社會團體的單位繳費由區(qū)財政負擔;

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府\財政所的單位繳費由區(qū)財政與鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所負擔年工資總額的3%;

3、教育戰(zhàn)線的單位繳費由區(qū)財政預算安排;

4、其他全額撥款事業(yè)單位繳費由區(qū)財政與單位負擔總額的3%;

5、差額撥款事業(yè)單位原末納入公費醫(yī)療管理的人員(含上述單位的編外人員)和其他用單位,按用人單位年工資總額的6%由用人單位繳納。

(二)職工個人按上年度本人工資總額的2%繳費。

(三)國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費,包括單位繳費和個人繳費,都由企業(yè)再就業(yè)服務中心按照本區(qū)上年度職工年平均工資的60%為基數(shù)繳納。

(四)私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位的職工和外商投資企業(yè)中的中方職工,以本區(qū)上年度職工年平均工資為基數(shù),由用人單位和職工個人雙方分別按一條第一款和第二款規(guī)定比例繳納基本醫(yī)療保險費。

前款所稱繳費工資總額指按照國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的項目。用人單位不得以職工繳納基本醫(yī)療保險費為由而降低其工資總額標準。

按照規(guī)定由社會養(yǎng)老保險機構按月支付退休費的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第七條  用人單位和職工個人的基本醫(yī)療保險繳費率,根據(jù)省人民政府的規(guī)定適時調(diào)整。

第八條  基本醫(yī)療保險費實行預繳制。用人單位應在每月25日前預繳下月的基本醫(yī)療保險費。職工個人應繳部分,由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫(yī)療保險費以貨幣全額繳納,由用人單位依照《社會保險費征繳暫行條例》(國務院第259號令)的規(guī)定,委托開戶銀行代扣,或直接向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納。

基本醫(yī)療保險費不得減免。

第九條  用人單位繳費來源:機關、社會團體、全額撥款的事業(yè)單位從預算資金或從單位提取的醫(yī)療基金中列支;差額撥款和自收自支的事業(yè)單位從單位提取的醫(yī)療基金中列支;企業(yè)從職工福利費中列支。

個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第十條  用人單位和職工個人參加基本醫(yī)療保險時,應由用人單位到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記和有關手續(xù),領取《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險手冊》(以下簡稱手冊)。

《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險手冊》及其相關資料不得偽造、變造。

第十一條  用人單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓時,應在30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報辦理職工基本醫(yī)療保險的變更手續(xù)。

用人單位發(fā)生破產(chǎn)、撤銷、終止、解散以及其他情形時,應留足在職職工當年和清償退休人員10年的基本醫(yī)療保險費,并及時繳納到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,退休人員的基本醫(yī)療保險費計繳以本區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費用為標準。在職職工只能享受當年醫(yī)療保險待遇,退休人員以后一直享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條  新成立的單位,應在獲準成立后的30日內(nèi)向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報辦理基本醫(yī)療保險登記。

用人單位新錄用人員,應在錄用后的30日內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構被錄用人員申報辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。

第十三條  用人單位在銀行的帳號發(fā)生變化時,應及時通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。職工如有增減,應及時到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理有關手續(xù)。新增職工若有欠款、漏繳醫(yī)療保險費的,由原用人單位補繳。否則,區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將不予辦理參保和個人帳戶的轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第十四條  參保人員工作調(diào)動、勞動合同解除或終止、辭職、辭退、除名、勞教、勞改、自動離職、參軍、死亡等原因與用人單位終止勞動關系時,應由用人單位繳清其單位和個人應該繳納基本醫(yī)療保險費,并在5日內(nèi)收回《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險手冊》,交區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉(zhuǎn)移、保管、注銷等手續(xù)。如不及時收回,所發(fā)生的醫(yī)療費用,全部由用人單位承擔。

第十五條  參保單位必須在每年3月31日前,向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定后,確定當年的繳費數(shù)額 。繳費單位不按規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險數(shù)額的,由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構暫按該單位上年平均繳納數(shù)額的110%確定應繳數(shù)。

第十六條  經(jīng)勞動和組織人事部門批準退休并由社會養(yǎng)老保險機構發(fā)放退休費的人員,從批準的下月起不再繳納基本醫(yī)療保險費,并按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

第十七條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權對參保單位的職工人數(shù)、年齡、工資總額、繳費數(shù)額等情況進行核查,調(diào)閱職工名冊、有關帳表和資料。必要時,審計部門應予配合。

第十八條  本《辦法》實施以前,各單位所欠職工的醫(yī)療費均由原單位負責。

第三章  基本醫(yī)療保險個人帳戶的建立與支付范圍

第十九條  職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會保險制度。凡參加基本醫(yī)療保險的職工,均應設立個人帳戶。個人帳戶和醫(yī)療統(tǒng)籌基金分開運行、分別核算,不得互相擠占。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保職工(在職、退休)建立個人醫(yī)療帳戶,個人醫(yī)療帳戶的支付情況,區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年年終與參保單位結(jié)算并核對一次。

第二十條  個人帳戶由職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和按一定比例從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入職工個人帳戶的部分構成。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列比例劃入職工個人帳戶。

45歲以下的按本人年度工資總額的0.6%劃入;46歲以上退休前的,按本人上年度工資總額的1.1%劃入;退休人員按繳費單位上度職工年平均工資的3.2%劃入,但本人退休費高于繳費單位上年度職工平均工資的,按本人上年度退休費的3.2%劃入。

在職職工年齡以當年1月1日的實滿周歲年齡確定,并以此作為個人帳戶劃入比例的年齡段。

第二十一條  個人帳戶資金由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理,實行專戶儲存,專款專用。

第二十二條  個人醫(yī)療帳戶原則實行計算機管理。年初,區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人員逐人立戶并發(fā)放《手冊》和IC卡。并將每個參保職工的工資總額,按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶的數(shù)額輸入計算機。職工個人工資總額和年齡發(fā)生變化年度內(nèi)中途不變更,待下年一次性調(diào)整。

第二十三條  個人醫(yī)療帳戶資金用于符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用開支,原則上不準提取現(xiàn)金,包干使用,超支不補,個人帳戶的本金和利息歸個人所用,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第二十四條  參保人員憑《手冊》和IC卡在定點醫(yī)療單位或定點藥店就診和購藥,不得委托或轉(zhuǎn)借他人使用。

第二十五條  參保單位未按規(guī)定為職工繳納醫(yī)療保險費的,個人醫(yī)療帳戶和統(tǒng)籌醫(yī)療基金停止記帳,由本人用現(xiàn)金就診,在此期間所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由單位或本人負責。

第二十六條  參保人員個人醫(yī)療帳戶不足支付門診醫(yī)藥費用的,由本人現(xiàn)金支付。

個人醫(yī)療帳戶的具體管理辦法由區(qū)勞動和社會保障局根據(jù)有關規(guī)定制定。

第四章  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的設立與支付范圍

第二十七條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶后剩于部分為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金),統(tǒng)籌基金存入銀行產(chǎn)生的利息收入及其他增值收入和接受社會各界捐款贈的的醫(yī)療保險費也全部進入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構集中管理使用。

第二十八和  統(tǒng)籌基金用于支付各類需住院治療疾病的醫(yī)藥費,經(jīng)批準同意的特殊檢查和特殊治療費。

第二十九條  參保人員當年住院費的起付標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的10%,最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的3.6倍。起付標準以下的醫(yī)療費用由個人自負。最高支付限額以上的住院醫(yī)療費用通過大病醫(yī)療互助保險等途徑解決。

第三十條  當年起付標準以上,最高支付限額以下的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金和職工個人按“分段計算,累加支付”的辦法支付。具體比例是:起付標準以上至3000元以下部分,統(tǒng)籌基金支付80%,個人負擔20%;3000元以上至10000元以下部分,統(tǒng)籌基金支付85%,個人負擔15%;10000元以上至最高限額部分,統(tǒng)籌基金支付90%,個人負擔10%。退休人員按上述自負比例的75%負擔。

第三十一條  參保人員因病情需要,經(jīng)就診醫(yī)院診斷、審核,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準可以進行特殊檢查或特殊治療,其特檢、特治費用,在職職工統(tǒng)籌基金支付50%,個人負擔50%,退休人員由統(tǒng)籌基金支付70%,個人負擔30%,未經(jīng)批準同意的一律全額自負。

第三十二條  特殊檢、特殊治療項目按上級勞動和社會保障部門的規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條  下列情形發(fā)生的職工醫(yī)療費用按有關規(guī)定辦理,統(tǒng)籌基金不予支付。

(一)工傷、職業(yè)病、血吸蟲病、生育;

(二)參保人員與用人單位終止勞動關系失業(yè)后,從失業(yè)登記之日起發(fā)生的;

(三)交通事故、醫(yī)療事故;

(四)國家認定的特殊病種和國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目以外的。

(五)違法犯罪、吸毒、酗酒、自殘、自殺。

第三十四條  參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用,超過本區(qū)同類病種平均醫(yī)療費用的部分,統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十五條  醫(yī)療保險費開支范圍按上級勞動和社會保障部門的規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條  禁止在基本醫(yī)療保險費用中列支的各種自費藥品費、非疾病診療費、醫(yī)療與生活服務項目及服務設施費、部人診療設備與醫(yī)用材料費用等自費項目按上級勞動和社會保障部門的規(guī)定執(zhí)行。

第五章  醫(yī)療管理

第三十七條  參保人員門診就醫(yī),掛號后直接到定點醫(yī)院門診部看病,所需檢查和治療費憑《手冊》和IC卡到定點醫(yī)院審核臺(處)辦理有關手續(xù)后方可取藥和治療。

第三十八條  參保人員因病情需要住院,憑定點醫(yī)院門診醫(yī)生填寫的醫(yī)療保險住院治療申請審批表,經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理科主任同意簽字,單位證明,到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后方可住院治療(急診病人或節(jié)假日先住院后,72小時內(nèi)妥有關審批手續(xù))。

第三十九條  嚴格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,實行逐級轉(zhuǎn)診制度,因病確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療須經(jīng)本級定點醫(yī)院會診,醫(yī)保辦簽署意見報本級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準,方可轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。凡轉(zhuǎn)往本區(qū)定點醫(yī)院以外住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付,報銷時可報部分先自付20%(包括特殊享受人員),然后再按本辦法有關規(guī)定自負。

出差在外期間發(fā)生急診需住院治療時,可在就近公立醫(yī)院就診,須在5日內(nèi)報告工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。憑急診證、病歷、有效發(fā)票發(fā)由單位統(tǒng)一到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照本條前款規(guī)定辦理。

第四十一條  因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(含成建制駐外辦事機構)和異地安置、長期區(qū)外或市外居住并由社會養(yǎng)老保險機構按月發(fā)放退休費的退休人員其醫(yī)療費用由用人單位年度定額包干管理。門診醫(yī)療費用定額包干標準為本人年度個人帳戶資金;住院醫(yī)療費用定額包干標準以上年度同類參保人員人均住院醫(yī)療費用(剔除個人自付費用部分)為計算基數(shù)。上述人員的定額包干費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年7月預付一次,年底結(jié)算。年度內(nèi)醫(yī)療費用超額包干標準的不補,結(jié)余歸己。

第四十一條  為了增強住院費用支透明度,建立住院費用開支逐日登記并交病人(或陪人)簽名制度,否則區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予付款。

第六章           費用結(jié)算

第四十二條  門診醫(yī)療費用結(jié)算辦法:

(一)在個人帳戶內(nèi),定點醫(yī)院、定點藥店憑參保人員的《手冊》和IC卡結(jié)帳,個人帳戶不夠支付時,不夠部分由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。

(二)定點醫(yī)、藥店按月將所發(fā)生的門診費用及有關資料到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結(jié)帳一次,次月按結(jié)帳金額的90%付款,其余10%與定點醫(yī)院、定點藥店的服務質(zhì)量考核結(jié)果掛鉤,每半年考核兌現(xiàn)一次。

第四十三條  住院醫(yī)藥費結(jié)算辦法:

(一)經(jīng)審核批準在定點醫(yī)院住院治療的,憑區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的住院治療審批通知單和參保人員醫(yī)療手冊在住院登記處辦理入院手續(xù),個人預交30%現(xiàn)金。超出審批金額以外的部分個人現(xiàn)金結(jié)帳,否則,后果由定點醫(yī)院負責。

(二)定點醫(yī)院備齊住院費用票據(jù)及相關資料,原則上一月一次到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結(jié)帳一次,次月,區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構付應付款的90%,其余10%一定點醫(yī)院、定點藥店的服務質(zhì)量考核結(jié)果掛鉤,每半年考核兌現(xiàn)一次。

(三)定點醫(yī)院以外的住院治療個人現(xiàn)金結(jié)帳,由用人單位統(tǒng)一到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按有關規(guī)定核報,原則上每季度核報一次。

第四十四條  凡發(fā)師以下情況拒絕付款或扣款:

(一)違反醫(yī)療保險有關規(guī)定,開不屬于醫(yī)療保險支付范圍的藥品和大處方、重復處方;

(二)違反醫(yī)療保險制度有關規(guī)定,該審批而未經(jīng)審批的藥品和檢查;

(三)門診超過個人帳戶以外的余款;

(四)弄虛作假,大病小治等不良行為,一律不予付款。

第四十五條  基本醫(yī)療保險應于當年十二月三十一日前結(jié)帳,逾期,區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構概不負責;

參保人員就診和醫(yī)療費用結(jié)算由區(qū)勞動和社會保障局根據(jù)有關規(guī)定制定具體的管理辦法。

 

第七章           基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理

第四十六條  基本醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障基金

財政專戶,實行收支兩條線管理,??顚S茫坏脭D占挪用。

第四十七條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得不從基金中提取,由區(qū)財政預算解決。

第四十條  基本醫(yī)療保險基金銀行計息辦法:當年籌集的部分按分按活期存款利率計算;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按3個月整存整取銀行存款利率計算;存入財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利息計算,并不低于該檔次利率水平。

第四十九條  區(qū)勞動社會保障部門和財政部門要加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。區(qū)審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的基金收支、管理情況進行審計。設立由有關單位代表和專家組成的區(qū)醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會,對醫(yī)療保險基金進行社會監(jiān)督。

第五十條  深化衛(wèi)生體制改革,建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度,積極發(fā)展社區(qū)服務,將社區(qū)服務中基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療范圍。

第五十一條  職工醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理制度。區(qū)勞動和社會保障行政部門應做好定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審定和年檢年審工作,并會同區(qū)衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財政、物價等部門對定點醫(yī)療機構和藥店的服務管理實施監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責在獲得定點資格的范圍內(nèi)確定定點醫(yī)療機構和定點藥店,并與之簽定醫(yī)療保險服務合同。凡沒有簽定合同的醫(yī)療機構和藥店,不得從事醫(yī)療保險的業(yè)務服務。

定點醫(yī)療機構應成立基本醫(yī)療保險管理辦公室(簡稱醫(yī)保辦)配備專管人員,定點藥店應明確專人負責醫(yī)療保險業(yè)務,積極主動地做好醫(yī)療保險服務管理工作。

第五十二條  對定點醫(yī)療機構和定點藥店引進競爭機制,參保人員可選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥,也可以定點藥店購藥。

第八章           獎勵與處罰

第五十三條  醫(yī)療保險是一項涉及面廣、政策性強的公益事業(yè),醫(yī)療保險機構、定點醫(yī)療單位,參保單位和個人都必須嚴格遵守醫(yī)療保險的有關規(guī)定,共同維護醫(yī)療保險事業(yè)的整體利益。

第五十四條  區(qū)勞動保障行政部門會同有關部門建立地參保單位、定點醫(yī)療機構、定點藥店的醫(yī)療保險工作考核評議制度,對取得顯著成績的先進單位按年度給予表彰獎勵。

第五十五條  參保單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記,或者未按規(guī)定申報應繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的,由勞動保障行政部門根據(jù)《社會保險費征繳暫行條例》(國務院第259號令)第二十三條之規(guī)定責令限期改正;情節(jié)嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處以1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上1000元以下的罰款。

第五十六條  參保單位偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料、或者設帳冊,致使醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的,依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰;遲延繳納醫(yī)療保險費的,由勞動保障行政部門根據(jù)《社會保險費征繳暫行條例》(國務院第259號令)的規(guī)定除限期補補繳欠繳數(shù)額外,從欠繳之日起,按日加收2‰的滯納金,并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第五十七條  參保單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險費、滯納金的,由勞動保障行政部門申請人民法院依法強制征繳。

第五十八條  參保人員違反本辦法及有關規(guī)定,以弄虛作假等各種非法手段獲取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者造成基金損失的,除由勞動保障行政部門依法追回、并暫停其醫(yī)療保險待遇外,由主管部門給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第五十九條  定點醫(yī)療機構和定點藥店有下列行為之一者,由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重予以通報批評、責令限期整改、取消定點資格,并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構扣除不應由醫(yī)療保險基金支付的費用;對限期整改無效的,終止其定點醫(yī)療機構或藥店醫(yī)療保險服務合同。

(一)診治、記帳時不認真查驗患者《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險手冊》,將非醫(yī)療保險對象的診療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi);

(二)不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、服務設施標準和物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零差價的零售價格的;

(三)自費藥品、特殊檢查、特殊治療、超基本醫(yī)療保險范圍的診療服務項目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用,或者自費藥品和應自負的醫(yī)療費用不單獨劃價收費而記入醫(yī)療保險帳內(nèi)的;

(四)急診搶救不掌握標準,擴大病種范圍,將不屬于急搶救病人的費用記入急診搶救項目;

(五)不執(zhí)行診療常規(guī),不堅持出入院標準,或采用病人掛名住院,做假病歷,或不按規(guī)定將病人收入超標準病房;

(六)非法獲得統(tǒng)籌基金和違反有關規(guī)定的其它情形。

第六十條  勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞   \玩忽職守,擅自減免或者增加用人單位和個人應當繳納的醫(yī)療保險費,未按規(guī)定將醫(yī)療費分別轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金和個人帳戶,擅自更改職工醫(yī)療保險待遇,無故克扣、拖欠職工醫(yī)藥費用的,由勞動保障行政部門責令改正;情節(jié)嚴重的,對主管人員和有關責任人給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第六十一條  任何單位和個人貪、挪用醫(yī)療保險基金(含用人單位為職工代扣繳的基本醫(yī)療保險費),或者違反醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定將基金用于風險性投資,致使醫(yī)療保險基金流失的,由勞動保障行政部門責令追回經(jīng)濟損失;由主管部門對主管人員和直接責任人給予行政處罰分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第九章  附   則

第六十二條  對所有參保人員建立大病醫(yī)療互助保險制度,具體辦法另行制定,并與本辦法同步實施。

第六十三條  本辦法由區(qū)勞動和社會保障局負責解釋。

第六十四條  過去有關規(guī)定與本辦法相抵觸的以本辦法為準,上級有新規(guī)定時按上級規(guī)定執(zhí)行。

第六十五條  本辦法從2000年元月一日起實施,原有公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的有關規(guī)定即行終止。

常德市鼎城區(qū)人民政府


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