岳市勞[2000]40號(hào)

關(guān)于印發(fā)《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》的通知

各縣（市）、區(qū)勞動(dòng)（勞動(dòng)人事）局，各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店：

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化管理，為廣大參保職工就醫(yī)提供指南，根據(jù)岳政發(fā)[1999]35號(hào)《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，從2000年7月1日起執(zhí)行。執(zhí)行中的具體問(wèn)題，由市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)解釋。

二OOO年四月五日

岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)

管  理  辦  法

第一條  為了加強(qiáng)職工基本醫(yī)療服務(wù)工作的管理，根據(jù)《岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

第二條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)、定點(diǎn)購(gòu)藥制度。根據(jù)就近就醫(yī)原則，參保人員可選擇1—3家定點(diǎn)醫(yī)院（其中確定一家為基本定點(diǎn)醫(yī)院），實(shí)行一年一定。

第三條  在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)臺(tái)，其主要職責(zé)為：

1、審核就診的基本醫(yī)療參保人是否人、證、卡相符。

2、審核基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)處方、用藥、檢查化驗(yàn)、診治等服務(wù)項(xiàng)目是否符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

3、校驗(yàn)職工個(gè)人帳戶支出情況，辦理個(gè)人入帳戶支出記載及計(jì)算機(jī)網(wǎng)錄入。

4、辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的入、出院手續(xù)，并及時(shí)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

5、向參保人員解釋有關(guān)政策、規(guī)定，發(fā)放有關(guān)審批表。

第四條  參保人員門診看病，持市勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一設(shè)計(jì)和印制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效證件，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、再就診、購(gòu)藥。診治和藥品費(fèi)用直接從個(gè)人帳戶中核減，也可持處方到定點(diǎn)藥店外配，處方外配藥費(fèi)從個(gè)人帳戶中核減。不夠核減部分費(fèi)用由參保人用現(xiàn)金支付。

第五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店對(duì)參保人實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方。開(kāi)具處方后，經(jīng)服務(wù)臺(tái)審核，蓋章劃價(jià)無(wú)誤后才能從個(gè)人帳戶中核減診治、藥品費(fèi)用。處方保存?zhèn)洳椤?

第六條  參保人員因病需住院治療，憑定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)出的住院通知單，持基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效證件，到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)臺(tái)繳納起付線以內(nèi)的費(fèi)用和按醫(yī)院要求應(yīng)繳納的押金，方可辦理住院手續(xù)。

第七條  參保人員出院時(shí)，需在住院費(fèi)用清單上簽字確認(rèn)，并結(jié)算自付住院費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)臺(tái)清算住院押金后，方可出院

除參保人員自付醫(yī)療費(fèi)以外的住院費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。住院費(fèi)用清單、住院押金存根和自付醫(yī)療費(fèi)清單保存?zhèn)洳?。凡沒(méi)有住院費(fèi)用清單和參保人簽名，或沒(méi)有住院押金存根和自付醫(yī)療費(fèi)用清單的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算該參保人的醫(yī)療費(fèi)用。

第八條  參保人的急診、留觀費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由現(xiàn)金或IC卡支付。留觀、搶救病人（如病情緊急、醫(yī)院缺床等）發(fā)生的超起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用可視同住院，由統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同按比例支付。門診搶救與住院過(guò)程不間斷的，可按住院的規(guī)定辦理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與市醫(yī)保中心統(tǒng)一結(jié)算。

第九條  參保人員一年內(nèi)住院費(fèi)用累計(jì)超過(guò)了最高支付限額后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付費(fèi)用。由參保人自己負(fù)擔(dān)，或由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金解決。

第十條  參保人員患病因定點(diǎn)診所、醫(yī)院條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診斷治療，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，由定點(diǎn)醫(yī)院主管院長(zhǎng)簽具意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，予以轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，并開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院通知單。

第十一條  參保人員因病需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診斷治療時(shí)，必須按逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則，由基本定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)向?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院或綜合性定點(diǎn)醫(yī)院，越級(jí)轉(zhuǎn)院的所有費(fèi)用由參保人員和開(kāi)具越級(jí)轉(zhuǎn)院?jiǎn)蔚亩c(diǎn)醫(yī)院共同負(fù)擔(dān)。

第十二條  轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院時(shí)，市內(nèi)不得轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)院，特殊情況需轉(zhuǎn)外市的，須經(jīng)本市最高級(jí)別（含專科）的定點(diǎn)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。市外原則上不得轉(zhuǎn)往部隊(duì)醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、職工醫(yī)院、非全民所有制醫(yī)院、診所以及各類社會(huì)辦的專家門診、診所。

第十三條  參保人員患病如因市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷條件所限，無(wú)法確診的，可以轉(zhuǎn)外地診斷。在診斷明確后，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有治療條件的，應(yīng)回市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療的院內(nèi)、院外會(huì)診，由定點(diǎn)醫(yī)院確定，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)，不得轉(zhuǎn)嫁給參保人（患者特殊要求者除外）。

第十五條  參保人員在國(guó)內(nèi)因公出差，或探親期間患病，必須在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院或公立醫(yī)院就診，符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，只限使用個(gè)人帳戶，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診處方和收據(jù)，到單位基本定點(diǎn)醫(yī)院核實(shí)后，核減個(gè)人帳戶，需住院治療的，必須5天內(nèi)辦妥轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第十六條  市外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院費(fèi)用，按《實(shí)施辦法》第三十七條的規(guī)定，由參保人員基本定點(diǎn)醫(yī)院收集轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?、發(fā)票等有效證件，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷（轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用先自己墊付）。

第十七條  各定點(diǎn)醫(yī)院、診所應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)指征，可做可不做的，不做；近期內(nèi)已做過(guò)的檢查，不重復(fù)做。

第十八條  因病情需要進(jìn)行特殊檢查和治療的，應(yīng)嚴(yán)格審批制度，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫特殊檢查、治療申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，主管院長(zhǎng)簽字，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

第十九條  遇有緊急情況，搶救病人需做特殊檢查的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院值班院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可先行檢查，后補(bǔ)辦手續(xù)，對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)的特殊檢查和治療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

附：特殊檢查治療項(xiàng)目

1、彩色B超

2、動(dòng)態(tài)心電圖

3、CT和ECT

4、核磁共振

5、體外震波碎石

6、高壓氧倉(cāng)治療

7、射頻治療

8、血液流變分析

9、彩色多普勒

10、腦地形圖

11、血液透析

12、安裝人工器官如人工心臟起博器、人工心臟瓣膜、關(guān)節(jié)、晶體等。

13、單價(jià)在200元以上的其它物理檢查治療項(xiàng)目。

第二十條  參保人員符合規(guī)定的特殊病種可申請(qǐng)門診醫(yī)療或家庭病床治療，具體辦法及費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)將另行規(guī)定。

第二十一條  參保病人出院帶藥的標(biāo)準(zhǔn)為：急性病控制在7—15天量。

第二十二條  參保病人有下列情況之一的，不由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付費(fèi)用：

（一）不在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；

（二）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院；

（三）因工傷、交通事故而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因本人或他人故意傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和藥品目錄規(guī)定不應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)的。

第二十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療秩序，主動(dòng)配合醫(yī)師治療，自覺(jué)抵制不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療消費(fèi)。

第二十四條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生下列范圍的糾紛，雙方不能協(xié)助解決時(shí)，可向勞動(dòng)行政部門申請(qǐng)仲裁。

（一）參保人員是否得到了與病情相一致的醫(yī)療服務(wù)；

（二）參保人員是否得到了與所付費(fèi)用相一致的醫(yī)療服務(wù)；

（三）參保病人是否得到了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策一致的醫(yī)療服務(wù)。

第二十五條  參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，違反物價(jià)部門、藥品監(jiān)督管理部門有關(guān)規(guī)定的行為，有義務(wù)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心投訴。

（一）任意提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目；

（二）弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付范圍的；

（三）將應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用記入統(tǒng)籌醫(yī)療基金的；

（四）以醫(yī)肥私損害參保人權(quán)益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)支的；

（五）不嚴(yán)格按處方配藥，超過(guò)處方劑量的；

（六）不執(zhí)行藥品的零售價(jià)格和批零差價(jià)的。

第二十六條  參保人員在進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付期間，應(yīng)自覺(jué)繳納個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，若接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知以后仍拒絕繳納的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)按有關(guān)規(guī)定處理，其后果由參保人承擔(dān)。

第二十七條  參保人員采用不正當(dāng)手段，私自涂改或偽造病歷、處方、檢查治療申請(qǐng)單等，虛報(bào)、冒領(lǐng)統(tǒng)籌基金的，市醫(yī)保中心可按岳政發(fā)[1999]35號(hào)文件第60條規(guī)定處罰。

岳陽(yáng)市勞動(dòng)局