廣元市勞動局廣元市衛(wèi)生局廣元市財政局廣元市物價局

轉發(fā)《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和

醫(yī)療服務設施管理暫行辦法》的通知

廣勞險[2000]26號

各縣(區(qū))勞動局、財政局、衛(wèi)生局、物價局，市級各部門、市級各定點醫(yī)院：

    現(xiàn)將四川省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、省物價局、中醫(yī)管理局《關于印發(fā)〈四川省城鎮(zhèn)職工基本．醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法>的通知》(川勞社發(fā)[2000]11號)轉發(fā)給你們，并結合我市實際，作如下補充規(guī)定，請一并貫徹執(zhí)行。

    一、參保人員在定點醫(yī)療機構治療疾病發(fā)生的診療項目，屬于基本醫(yī)療保險支付部份費用的，先由個人自付20％后，再按《廣元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》第十五條規(guī)定支付。

    二、在《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》基礎上，補充規(guī)定以下項目為基本醫(yī)療保險支付部份費用的診療項目。

    (一)應用醫(yī)療儀器進行的單項收費在100元及其以上的特殊檢查、治療項目；

    (二)手術、單項治療費用在1000元及其以上的項目。

    三、住院床位費支付標準：

    (一)住院床位費按物價部門規(guī)定的3人以上普通病房床位價格支付。   

    (二)危重病員搶救期間住監(jiān)護病床(工CU或CCU)的支付標準為ICU30元／日，CCU20元／旦日。

    (三)需要隔離的病員住隔離病房的床位費，按物價部門規(guī)定的2人間普通病”房床位費標準支付。

    四、建立支付部份費用項目的審批制度。

    施行基本醫(yī)療保險支付部份費用的診療項目之前，經(jīng)治醫(yī)師應填寫《基本醫(yī)療保險支付部份費用的診療項目申報表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室審核同意，報當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構批準后施行，未經(jīng)批準， 擅自施行的，其費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。緊急搶救時來不及報批的，應在3日內完善審批手續(xù)。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以委托定點醫(yī)院審核管理部份診療項目，但應以協(xié)議的形式明確醫(yī)院的責任。

<四川省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、

物價局、中醫(yī)藥管理局四川省城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療保險診療項目療服務設施管理暫行辦法>

川勞社發(fā)[2000]11號

    第一條 為貫徹《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，規(guī)范和加強基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施的管理，根據(jù)勞動和社會保障部、囪家計委、財政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》(勞社部[1999]22號)精神，制定本辦法。

    第二條 確定基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍應遵循以下原則。

    (一)基本醫(yī)療保障水平要與社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，考慮現(xiàn)階段各方面的承受能力。

    (二)基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍要與基本醫(yī)療保障水平相適應，既考慮基本醫(yī)療需求，又考慮不同層次的醫(yī)療消費差別。

    (三)基本醫(yī)療保險準予支付費用的診療項目，必須具有臨床必需、安全有效、價格適宜、治療效果好等特點?；踞t(yī)療保險準予支付費用的醫(yī)療服務設施僅限于參保人員治療需要的基本．生活服務設施。

    (四)基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施的確定，要以收定支，量入為出，科學合理，便于管理。

    第三條 基本醫(yī)療保險診療項目目錄和醫(yī)療服務設施項目范圍由省勞動保障行政部門會同省財政部門組織制定、調整和公布，各統(tǒng)籌地區(qū)遵照執(zhí)行。診療項目目錄中基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目的個人負擔比例和醫(yī)療服務設施的支付標準由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同同級財政部門組織制定、調整和公布、并報上級勞動保障行政部門備案。

    第四條 基本醫(yī)療保險診療項目主要是參保人在定點醫(yī)療機構門診和住院治療疾病的醫(yī)療勞務技術項目和采用醫(yī)療儀器設備與醫(yī)用材料進行的診斷治療項目。

    第五條 基本醫(yī)療保險診療項目目錄采用排除法確定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務的診療項目?；踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床治療必須，效果確定，但容易濫用和費用昂貴的診療項目?！端拇ㄊ』踞t(yī)療保險診療項目目錄》如下。

    第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構治療疾病發(fā)生的診療項目，屬于醫(yī)療保險不予支付費用的，基本醫(yī)療保險不予支付；屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；未例入《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》的診療項目，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

    第七條基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指由定點醫(yī)療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必須的生活服務設施?！端拇ㄊ』踞t(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》如下。

    第八條物價部門規(guī)定已包含在住院費用或門(急》診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構也不得再向參保病人單獨收費。

    第九條定點醫(yī)療機構在安排病房或門(急)診床位時，必須將所安排床位的價格如實告訴參保病人或其家屬。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構須把參保病人安排在超標準病房時，應首先征得參保病人或其家屬的同意。

    第十條參保病人可以根據(jù)定點醫(yī)療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房或門(急)診床位，所住病房的實際床位費低于支付標準的，按實際床位費納入基本醫(yī)療保險支付范圍，  高于支付標準的，  在支付標準以內的費用，納入基本醫(yī)療保險的支付范圍，超出部分由參保病人自付。

    第十一條患者自付費用的生活服務設施項目，  由定點醫(yī)療機構直接與患者結算：  納入基本醫(yī)療保險支付范圍的生活服務設施費用，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按規(guī)定的結算辦法進行結算。

    第十二條統(tǒng)籌地區(qū)在確定基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目支付標準時，應結合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別和學科特點、醫(yī)療技術人員資格與專業(yè)優(yōu)勢、醫(yī)療技術設備配置與醫(yī)用材料產(chǎn)地、臨床適應癥等情況，規(guī)定不同的支付比例并對其中某些項目規(guī)定必要的限制條件和制定相應的審批、考核辦法，切實加強管理。

    第十三條各級社會保險經(jīng)辦機構應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理規(guī)定，加強醫(yī)療費用審計審核，凡屬基本醫(yī)療保險不予支付的費用,要堅決剔出不予支付。未列入當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關質量管理規(guī)定技術檢測不合。格的大型醫(yī)療設備，不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。 對醫(yī)院新開展的診療項目，未納入物價政策管理和未經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政

部門審核同意，不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

    第十四條隨著國家經(jīng)濟水平的提高和醫(yī)學技術的發(fā)展，基本醫(yī)療保險診療項目目錄和醫(yī)療服務設施項目范圍作適時調整。各地應在組織實施基本醫(yī)療保險制定的實踐中做好調查研究，技術論證，信息反饋等工作。

    新開展的高新技術項目在未經(jīng)省勞動保障行政部門審查批準前，不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

    第十五條各級勞動保障行政部門在組織制定有關支付標準時要充分征求衛(wèi)生、財政、物價部門的意見，并加強實施中的管理與監(jiān)督。物價部門在組織制定有關基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務收費標準時，應充分征求勞動保障、財政、衛(wèi)生部門的意見；各有關部門要密切配合，通力合作，協(xié)調解決基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理工作中出現(xiàn)的有關問題，確?；踞t(yī)療保險制度的正常運行。

  第十六條本辦法從發(fā)布之日起執(zhí)行。

四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目

（一）服務項目類

1、掛號費、會診費、導醫(yī)服務費、門診診療費、遠程診療費等。

2、檢查治療加急費、點名(預約)醫(yī)療服務費、查房費、自請?zhí)貏e護士費、上門服務費、出院隨訪費、母子系統(tǒng)全程服務等特需醫(yī)療服務費。

3、病歷工本費、微機查詢與管理費、各種帳單工本費

（二）、非疾病治療項目類

1、各種美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤瘡、祛斑色素沉著與脫發(fā)(含斑禿)、白發(fā)、脫痣、穿耳鞍鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容等項目。

2、各種整容、矯形(脊髓灰質炎后遺癥除外)和生理缺陷治療如割狐臭、補兔唇、正口吃、矯斜眼、  切多指（趾）、包皮環(huán)切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、視力矯正等手術項目。

3、糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項目。

4、各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。

5、各種健康檢查。

6、各種預防保健性的診療項目。

7．各種醫(yī)療咨詢(包括心理咨詢、健康咨詢、 飲食咨詢、疾病咨詢)、各種預測(包括中風預測、健康預測、疾病預測)、各種鑒定(司法鑒定、工傷鑒定、勞動鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定)、健康指導等項目。

  (三)、治療設備及醫(yī)用材料類

1、細胞刀、正電子發(fā)射段層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查治療項目。 

2、眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮(鋼)背心、鋼圍腰、鋼頭頸、 胃托、 腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。  

3、各種家用檢查檢測儀(器)、  治療認(器)、理療儀(器)、按摩器和磁療用品等治療器械。

4、采用不符合國家或省有關醫(yī)療儀器、設備—和醫(yī)用材料管理監(jiān)督規(guī)定的醫(yī)療儀器、設備和醫(yī)用，材料進行的診遼項目。

5、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項目類

1、各種器官或組織移植的器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關手術等。

2、除腎臟、心臟瓣膜瓣、用膜、反膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3、前列腺增生微波(射頻)治療、氦氖激光血管內照射(血療)、麻醉手術后鎮(zhèn)痛新技術(止痛床)、  內鏡逆行闌尾造影木等診療項目。

4、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

5、氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法(精神病人除外)、食療法、營養(yǎng)療法等輔助治療項目。

6、各種不育(孕)癥、性功能障礙和超計劃生育的診療項目。

(五)其他

1、因打架、斗毆、酗酒、  自傷、  自殘、  自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、  醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的診療項目。

2、出國和赴港、澳、  臺地區(qū)開會、進修、講學、考察、洽淡、探親、旅行期間在境外發(fā)生的診療項目。

3、住院病人應當出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術鑒定小組鑒定，確認住院治療終結成立，從鑒定確認的第二天起所發(fā)生的診療項目及一切費用，掛名住院和不符合入院標準的參保病人所發(fā)生的診療項目及其一切費用。

4、健康療養(yǎng)和未經(jīng)批準的康復療養(yǎng)的醫(yī)療費。

5、未納入物價政策管理的診療項目。

6、省勞動保障部門規(guī)定的其它基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目。

二、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目

(一)診療設備及醫(yī)用材料類

1、應用r—刀、  x—刀、  x—射線計算機體層攝影裝置(CT)、心臟及血管造影x線機(含數(shù)字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療儀器進行檢查治療項目。

2、體外震波碎石與高壓氧治療項目。

3、各種監(jiān)床監(jiān)測(術中、術后監(jiān)測除外)。

4、省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(二)治療項目類

1、血液透析、腹膜透析治療項目。 

2、進行腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術項目。

3、心臟起搏器、人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導管、埋植式給藥裝置等體內置換的人工器官、體內置放材料及安裝或放置手術項目。

4、心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟射頻消融等手術項目。

5、冠狀動脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術、心臟激光打孔術、腫瘤生物治遼中T淋巴細胞回輸法、前列腺電切術、腫瘤熱療法等診療項目。

6、各種微波、頻譜、遠紅外線、光量子(液療)等輔助治療項目。

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍

(一)支付范圍

1、普通病房床位

2、門(急)診留觀床位

3、隔離病房床位

4、危重搶救病房床位(CCU、ICU)

(二)支付標準

1、普通病房床位按物價政策規(guī)定的3人及以上普通病房床位價格支付。?？坪偷燃夅t(yī)院可按價格政策規(guī)定的上浮比例支付。

2、門(急)診留觀床位按物價政策規(guī)定的價格支付。但最高價格不超過普通病房床位費的支付標準。

3、需要隔離和危重搶救病房床位費的支付標準適當放寬，并由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際確定。

二、基本醫(yī)療保險不予支付費用的醫(yī)療服務設施項目范圍

1、就(轉)診交通費、急救車費等。

2、空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、 電冰箱費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費

3、陪護費、陪床費、護工費、洗理費、洗澡費、藥浴費、消毒費、理發(fā)費、洗滌費等。

4、門診煎藥費、中藥加工費

5、文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費。

6、膳食費。

7、鮮花與插花費。

8、衛(wèi)生餐具、臉盆、  口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用。

9、肥皂水、消洗靈、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。

10、其他生活服務費用

廣元市勞動局廣元市衛(wèi)生局廣元市財政局廣元市物價局