瀘市勞險【2000】32號

根據(jù)《瀘州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法)，制定本實施細則。

第一章  覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次

    第一條  瀘州市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、省、部屬、外省市駐瀘企事業(yè)單位及其職工、退休人員(含國務院國發(fā)[1978]104號和按川府發(fā)[1995]178號、川府發(fā)[1997]151號達到法定退休年齡的病退職人員)，都要參加基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民中的個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，本著自愿參加的原則逐步參保，其參保辦法另行制定。

第二章  職工基本醫(yī)療保險的辦理

  第二條  職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，由用人單位或職工原所在單位統(tǒng)一辦理。

  第三條  用人單位參加基本醫(yī)療保險，應依據(jù)國務院《社會保險費征繳暫行條例》和勞動和社會保障部制定的《社會保險登記條例暫行辦法》規(guī)定的程序辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)：一、行政事業(yè)單位須提供編制部門有關(guān)批準文件的復印件、職工人數(shù)、身份證號碼、工資總額、單位代碼、行政隸屬關(guān)系和銀行帳號等報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核和確認后，報勞動、財政部門審批。

    二、企業(yè)參加基本醫(yī)療保險，提供職工人數(shù)、身份證號碼、工資總額、單位代碼、行政隸屬關(guān)系和銀行帳號，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核和確認。

三、行政事業(yè)單位及企業(yè)參加基本醫(yī)療保險，經(jīng)有關(guān)部門審核確認后，發(fā)給職工醫(yī)療社會保險IC卡或《職工醫(yī)療保險手冊》、《病歷處方本》。

第三章  醫(yī)療保險基金的籌集和管理

    第四條  醫(yī)療保險基金按《瀘州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)規(guī)定的工資總額(按國家統(tǒng)計口徑)和籌資比例進行籌集。繳費單位必須按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報繳費基數(shù)，經(jīng)審核后辦理繳費。對未按月足額繳費的單位，在年底審核工資總額時，發(fā)現(xiàn)有漏報或少報者，除補足當年應繳醫(yī)療基金及滯納金外，情節(jié)嚴重者，依據(jù)《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，追究單位領導人責任。參保單位人員變動時，在30日內(nèi)填報《瀘州市職工醫(yī)療社會保險變動登記表》(以下簡稱《變動表》)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變動登記。由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)次月重新核定醫(yī)療保險基金的繳費額。

    第五條  職工個人應繳的醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。單位和個人應繳基金于每月底前繳人指定銀行或社會保險服務大廳。

    第六條  醫(yī)療保險基金不得減免，未按規(guī)定時間交納基本醫(yī)療保險費的單位，依據(jù)《社會保險費征繳暫行條例》，從次月起，按日征收2‰的滯納金。

    第七條  基本醫(yī)療保險基金實行“以收定支，收支平衡”，行政事業(yè)、企業(yè)分別管理，獨立核算，不得擠占挪用。

    第八條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

    第九條  建立由勞動、財政、審計等部門和工會、參保單位、醫(yī)療機構(gòu)代表參加的基本醫(yī)療保險監(jiān)督小組，定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療保險基金籌集、運行和管理情況進行檢查。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應定期報告醫(yī)療保險工作情況。

    第十條  為防范基本醫(yī)療基金風險，做到統(tǒng)籌基金收支平衡，勞動保障行政部門和財政部門應加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。

    第十一條  根據(jù)《瀘州市人民政府關(guān)于貫徹<社會保險費征繳暫行條例>的通知》(瀘市府發(fā)[1999]68號)精神，市、縣、區(qū)稅務部門從二OO0年六月一日起不再代征基本醫(yī)療保險基金，并向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理好移交手續(xù)。 

第四章  個人醫(yī)療帳戶  社會統(tǒng)籌帳戶

    第十二條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定建立個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌帳戶。職工個人醫(yī)療帳戶的資金按(暫行辦法)規(guī)定的繳費標準和劃入比例，在單位繳費后，按月劃入本單位職工個人醫(yī)療帳戶。退休人員個人醫(yī)療帳戶以本人上年度退休金為基數(shù)按比例劃入(行政、事業(yè)退休人員按機關(guān)事業(yè)保險局核定的退休金為基數(shù)，國有企業(yè)按四川省省級統(tǒng)籌項目核定的退休金為基數(shù)，集體企業(yè)按社會保險機構(gòu)核定的應發(fā)退休金為基數(shù))。

第十三條  參保單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險基金的，個人醫(yī)療帳戶從未繳費當月停止劃入，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用。

第十四條  個人醫(yī)療帳戶的資金包干使用，主要用于支付門診醫(yī)療費用，也可支付住院醫(yī)療費用中的自付部分。原已參加醫(yī)療保險的職工個人帳戶余額繼續(xù)結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第十五條  職工與參保單位終止或解除勞動關(guān)系時，參保單位應在勞動關(guān)系終止或解除的當月，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理停止醫(yī)療保險有關(guān)手續(xù)。失去職工身份的人，暫停享受醫(yī)療保險待遇，其個人帳戶可繼續(xù)使用。

第十六條  職工調(diào)離本市時，應憑調(diào)動手續(xù)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移或終止手續(xù)，其結(jié)余的個人帳戶資金可隨同轉(zhuǎn)移。所在單位欠繳、漏繳醫(yī)療保險基金的，應補足繳納額后，再辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第十七條  參保人員死亡后，其個人帳戶結(jié)余資金依法繼承，由參保單位到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

第五章  基本醫(yī)療管理

第十八條  在二OOO年醫(yī)改方案調(diào)整前和調(diào)整后，當年報銷的醫(yī)療費用連續(xù)計算。二OOO年五月三十一日前發(fā)生的醫(yī)療費用，仍按一九九七年制定的醫(yī)改方案執(zhí)行。

第十九條  參保單位的停薪留職人員在停薪留職期間未參加基本醫(yī)療保險，在其辦理退休審批手續(xù)后，自愿參加醫(yī)療保險的，應一次性繳納10年的醫(yī)療保險費，其繳費按《暫行辦法》第十二條規(guī)定執(zhí)行。從補繳之日起，可辦理基本醫(yī)療參保手續(xù)并享受基本醫(yī)療待遇；停薪留職人員，在停薪留職期間，中斷醫(yī)療保險，續(xù)保時必須補足中斷期間單位和個人應繳基金，從補繳之日起，辦理基本醫(yī)療參保手續(xù)，享受其基本醫(yī)療待遇。

第二十條  在當年度內(nèi)，中途停保后又自愿參加醫(yī)療保險的單位，續(xù)保時應補繳停保期間的醫(yī)療保險基金，從辦理的當月起，享受基本醫(yī)療待遇。

第二十一條  參保職工患病應按就近就醫(yī)原則，在定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

第二十二條  參保人員可持醫(yī)保IC卡和病歷處方本，到所指定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診或住院治療或定點藥店購藥。

第二十三條  參保人員在實行微機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)住院治療，必須持醫(yī)保IC卡在網(wǎng)上辦理住院審批手續(xù)后，住院費用才能按規(guī)定報銷；在未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，必須持入院證和單位證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院審批手續(xù)，同意住院后發(fā)生的費用才能按規(guī)定報銷。未辦理住院審批手續(xù)發(fā)生的費用，不予報銷。

第二十四條  急診和危重病人需立即住院治療的，應在三日內(nèi)(節(jié)假日順延)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦住院審批手續(xù)。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

第二十五條  患危重、急病的參保人員可先到附近醫(yī)院搶救，一旦病情穩(wěn)定，應轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院治療。非定點醫(yī)院發(fā)生的費用，一律先由參保人員現(xiàn)金墊付。參保人員憑醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料、復式處方及有效票據(jù)和參保單位證明，由參保單位按期到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

第二十六條  因危重傷病住監(jiān)護病房(復蘇室、ICU、CCU)的，病情緩解后，須即時轉(zhuǎn)入普通病房，否則，其滯留監(jiān)護病房超出普通病房標準部分的費用，不予報銷。一般急診或門診留觀的醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。

第二十七條  確因病情需要轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)治療的人員(轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，需持三級以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明)，應由定點醫(yī)療機構(gòu)科主任簽署意見，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理辦公室同意，分管院長審批，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后才能辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第二十八條  因公出差及休假的在外人員患病，需住院治療的，必須在5日內(nèi)通知本單位或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，發(fā)生的醫(yī)療費用由個人先墊付，憑醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料、復式處方及有效票據(jù)和本單位證明，交單位醫(yī)保經(jīng)辦人員按期到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。未辦理住院備案手續(xù)，發(fā)生的費用一律自理。

第二十九條  在本市統(tǒng)籌地區(qū)以外工作、居住或外出的參保人員，在指定醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的門診費或住院醫(yī)療費由本人先墊付，憑醫(yī)療機構(gòu)病歷資料、復式處方及有效票據(jù)，交本單位醫(yī)保經(jīng)辦人員定期到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

第三十條  凡基本醫(yī)療服務范圍、標準，基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施項目以外的費用，不予報銷。

第三十一條  因患者病情需要，進行特殊檢查，其費用超過100元以上，或需服用特殊藥品，應由定點醫(yī)療機構(gòu)科室主任簽字，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦簽字，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后，發(fā)生的費用才能報銷。

第三十二條  出院帶藥，一般不超過七日量。如出院后仍需在門診繼續(xù)治療，病情符合《瀘州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療慢性和重癥疾病管理暫行規(guī)定》，按《瀘州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療慢性和重癥疾病管理暫行規(guī)定》第三條執(zhí)行。

第六章  醫(yī)療費用的結(jié)算

第三十三條  已實行微機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，參保職工持醫(yī)保IC卡到門診就診或藥店購藥時，超出個人帳戶金額部分由本人現(xiàn)金支付，在個人帳戶金額內(nèi)實行記帳結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)和藥店按日到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核撥付。

第三十四條  已實行微機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員持有效證件住院時，每次住院起付金額和個人自付比例部分，以現(xiàn)金或個人帳戶支付醫(yī)療機構(gòu)，剩余部分由醫(yī)療機構(gòu)提供住院有關(guān)醫(yī)療費用明細，按月報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。

第三十五條  對暫未實行微機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，參保人員到門診就診或購藥，一律現(xiàn)金支付。參保單位按月匯總參保人員門診費用，按有關(guān)規(guī)定，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

第三十六條  對暫未實行微機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員住院，由病人先現(xiàn)金墊付，住院相關(guān)資料及票據(jù)交本單位經(jīng)辦人員按月到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核撥付。

第三十七條  積極鼓勵和支持定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店實行微機聯(lián)網(wǎng)管理。凡已實行微機聯(lián)網(wǎng)管理且符合定點申報條件的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，優(yōu)先考慮其定點資格，對暫時有困難的定點醫(yī)療機構(gòu)，自協(xié)議簽定之日起，在規(guī)定時間內(nèi)必須實行微機聯(lián)網(wǎng)管理，否則，取消其定點資格。

第三十八條  參保人員在門診、住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用扣除個人應負擔部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，按應償付費用的90％以上支付，余下10％以內(nèi)的費用與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的服務質(zhì)量和執(zhí)行醫(yī)療保險政策考核情況掛鉤。每半年考核一次，具體考核辦法另行制定。

第七章  特殊醫(yī)療管理

第三十九條  因病情需要經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準實施《基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目》和使用基本醫(yī)療保險藥品目錄“乙類目錄”所發(fā)生的費用，進行腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的患者，購買器官或組織的費用，進口和中外合資器官一律按國產(chǎn)人工器官價格計算。其基本醫(yī)療費用按照《暫行辦法》第十九條執(zhí)行。

第四十條  職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的收費項目，按財政和物價部門批準的收費標準執(zhí)行。藥品價格須符合國家的有關(guān)規(guī)定。藥品來源須符合有關(guān)主管部門規(guī)定的進貨渠道。超出醫(yī)療收費標準和超出藥品規(guī)定價格的部分，不予償付。

第八章  有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第四十一條  二等乙級以上革命傷殘軍人，不參加醫(yī)改、不建立個人帳戶。其醫(yī)療費用按原資金渠道解決。門診或住院發(fā)生的醫(yī)療費用，仍由個人以現(xiàn)金方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，定期到經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

第九章  醫(yī)療服務管理

第四十二條  勞動保障行政部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，對違反基本醫(yī)療保險政策和規(guī)定的，給予通報批評或取消其定點資格。

第四十三條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應按《暫行辦法》的要求，與各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽定合同，明確各自的責任、權(quán)利和義務。

第四十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)應建立和完善醫(yī)療服務管理機制，加強內(nèi)部管理，不得無故推諉參保人員就診；不得強迫參保人員做不必要的診療檢查；醫(yī)務人員應根據(jù)病情需要進行檢查和處方；藥劑人員不得隨意變換藥品和亂劃價；把好轉(zhuǎn)院關(guān)，不得隨意轉(zhuǎn)送病人到外地就診；財務人員不得提供虛假結(jié)算單。對定點醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)療費用總量控制管理辦法。

第四十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的診療項目，服務范圍，藥品報銷目錄等規(guī)定的檢查、治療、用藥規(guī)定。必須將所作的各項檢查治療，所用的藥品，服務項目的名稱詳細記錄在門診病歷或住院醫(yī)囑上，醫(yī)療機構(gòu)應對本單位的醫(yī)療服務行為進行管理和監(jiān)督。

第四十六條  定點藥店應配備藥師人員，堅持二十四小時值班制度，不得隨意敷衍病人，保證患者隨時都能購買到處方用藥。嚴把進藥質(zhì)量關(guān)，堅決杜絕以次充好的假冒偽劣藥品。 

第十章  監(jiān)督考核及獎懲

第四十七條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立群眾來信來訪制度，設立投訴電話和舉報信箱，對違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為，組織有關(guān)部門給予積極查處。

第四十八條  勞動行政保障部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門對患者的診治過程及醫(yī)療費用進行審查和監(jiān)督，定點醫(yī)療機構(gòu)應積極配合，提供需要查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料。

第四十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥點要密切配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險工作，對違反基本醫(yī)療保險政策的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，有權(quán)進行監(jiān)督和舉報。

第五十條  定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒絕支付有關(guān)醫(yī)療費用，已經(jīng)支付的，予以追回。情節(jié)嚴重的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應提請勞動保障行政部門撤消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

(一)違反醫(yī)療保險政策、診療項目、藥品使用范圍與價格政策和醫(yī)療收費標準等規(guī)定的醫(yī)療費用；

(二)將非基本醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療支付的費用；

(三)未對癥提供醫(yī)療服務或超出協(xié)議約定的服務范圍的醫(yī)療費用；

(四)提供虛假結(jié)算的醫(yī)療費用；

(五)參保病人未經(jīng)批準的診療項目費用；

(六)市、縣、區(qū)勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其它情況。

第五十一條  定點零售藥店及工作人員有下列行為之一者，勞動行政保障部門將會同有關(guān)部門視情節(jié)輕重給予通報批評或取消定點資格。

(一)不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的；

(二)將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的；

(三)將治療藥品變換成其它藥品、自費藥品、生活用品的；

(四)不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價格及批零差價的。

第十一章  附    則

第五十二條  藥品報銷目錄在上級未制定前，暫按《四川省公費勞保醫(yī)療用藥報銷范圍》執(zhí)行。

第五十三條  本實施細則從二000年六月一日起執(zhí)行。一九九七年一月一日實施的《瀘州市職工醫(yī)療社會保險實施細則》廢止。

第五十四條  本實施細則未盡事宜，由市勞動行政部門負責解釋。

                                                          二OOO年五月二十九日

瀘州市人民政府辦公室