蚌政〔2000〕30號(hào) 

關(guān)于印發(fā)蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法(試行)及實(shí)施細(xì)則和相關(guān)配套辦法的通知 

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬單位，駐蚌各單位： 

　　《蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法(試行)》已經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，其實(shí)施細(xì)則和相關(guān)配套辦法已經(jīng)第42次市長(zhǎng)辦公會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)一并印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。 

　　 　　　　　　　　　　　　　蚌埠市人民政府 

　　　　　　　　　　　　　　二零零○年六月十五日 

蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法(試行)

第一章 總 則

　　第一條　為加快我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))和《安徽省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的若干意見》(皖>〔1999〕27號(hào))等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。 

　　第二條　改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 

　　第三條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循以下原則： 

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)的水平與現(xiàn)階段我市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)； 

　　(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理； 

　　（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)； 

　?。ㄋ模┗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合； 

　?。ㄎ澹┫硎芑踞t(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)相對(duì)應(yīng)，建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制。 

　　第四條　本市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)( 國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 

　　除省政府批準(zhǔn)的企事業(yè)單位以外的所有駐蚌的中央、省屬企事業(yè)單位也按屬地管理的原則納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 

　　城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員( 不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工， 根據(jù)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施情況，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 

　　第五條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市、縣分別組織實(shí)施，基金分塊運(yùn)作。 

　　第六條　勞動(dòng)保障部門實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理，統(tǒng)一組織和指導(dǎo)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保中心”)負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 

　　衛(wèi)生、財(cái)政、地稅、醫(yī)藥等部門按照各自職責(zé)，密切配合，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 

　　第七條　倡導(dǎo)、鼓勵(lì)社會(huì)各界向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金捐贈(zèng)。 

第二章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

　　第八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以上年度本單位全部職工工資總額為基數(shù)，費(fèi)率為6.5%，職工上年度月平均工資低于本市上年度職工月平均工資的，按本市上年度月平均工資計(jì)算；職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為本人上年度月平均工資的2%。 

　　城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，以本市上年度職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

　　新建單位當(dāng)年以本市上年度職工月平均工資作為單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)。 

　　退休人員(包括符合國(guó)務(wù)院〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定的退職人員，下同)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)， 個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率作相應(yīng)的調(diào)整。 

　　第九條　國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和職工個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)業(yè)務(wù)中心按本市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納， 享受與本市在職職工相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

　　第十條　用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第259號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《征繳條例》)的規(guī)定，向醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理登記。 用人單位及其職工個(gè)人必須按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其職工和退休人員方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

　　職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。單位及職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由地稅部門征收。 

　　第十一條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，機(jī)關(guān)單位從經(jīng)常性支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支；事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支。 

　　第十二條　為確保新舊制度的平穩(wěn)過(guò)渡，按本辦法實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的單位，在其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到位后的次月起，其職工和退休人員開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立和管理

　　第十三條　征繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用以建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分構(gòu)成。 

　　職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記入其本人的個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以不超過(guò)30%的比例劃入個(gè)人帳戶，其余部分用于建立統(tǒng)籌基金。單位繳費(fèi)具體劃入個(gè)人帳戶的金額，按35歲以下(含35歲)、36歲－45歲(含45歲)、45歲以上、退休后四個(gè)年齡段，分別為本人上年度月平均工資或個(gè)人養(yǎng)老金的0.5%、1%、1.3%和3.5%。在職職工本人上年度月平均工資低于本市上年度職工月平均工資的，以本市上年度職工月平均工資為基數(shù)，退休人員本人上年度個(gè)人養(yǎng)老金低于本市上年度退休人員月平均養(yǎng)老金的，以本市上年度退休人員月平均養(yǎng)老金為基數(shù)。 

　　國(guó)有企業(yè)下崗職工劃入個(gè)人帳戶的金額，以本市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)， 按在職職工的年齡段比例計(jì)算。 

　　第十四條　醫(yī)保中心為參保人員建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶結(jié)算卡(以下簡(jiǎn)稱“結(jié)算卡”)。個(gè)人帳戶記入金額在年初一次性核定，并適時(shí)記入。在職職工年齡按上年度12月31日的實(shí)足年齡核定。年度內(nèi)個(gè)人帳戶記入比例不作變動(dòng)。 

　　第十五條　當(dāng)年內(nèi)經(jīng)勞動(dòng)、人事部門批準(zhǔn)退休的人員，從到醫(yī)保中心正式辦理變更手續(xù)的下月起,個(gè)人停止繳費(fèi),享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

　　第十六條　個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，不得提取現(xiàn)金。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。 

　　第十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。 

　　第十八條　醫(yī)保中心負(fù)責(zé)基金的日常管理和支付，并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。 

　　第十九條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法： 

　　(一)當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息； 

　　(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3 個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息； 

　　(三)存入財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3 年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。 

　　第二十條　勞動(dòng)保障和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。 

　　第二十一條　設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。 

　　第二十二條　醫(yī)保中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決，不得從基金中提取。 

第四章　醫(yī)療費(fèi)用的支付

　　第二十三條　統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，按照兩塊基金分別核算、分開管理、互不擠占的方式運(yùn)行。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用及住院個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于按規(guī)定比例支付住院醫(yī)療費(fèi)用及門診列入統(tǒng)籌基金支付的少數(shù)特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用。 

　　第二十四條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，其費(fèi)用自付部分，可以用個(gè)人帳戶資金支付，個(gè)人帳戶資金不足時(shí)，用現(xiàn)金自付。 

　　第二十五條　設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按以下規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用： 

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自付。參保人員一年內(nèi)首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年度職工年平均工資的10%確定，第二次及其以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為8％；門診治療列入統(tǒng)籌基金支付的少數(shù)特殊疾病，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為15%。 

　　(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別按不同比例承擔(dān)，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用年度分段按比例累加計(jì)算。具體比例見下表： 

人員類別 

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 

個(gè)人自付比例（%） 

基本醫(yī)療費(fèi)用段 

在 職 職 工 

退休人員 

三級(jí)醫(yī)院 

>級(jí)醫(yī)院 

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)   

退休人員按在職職工承擔(dān)比例的80%確定。 

5000元以下(含5000元)

20

17

10

5000元－10000元(含10000元)

15

12

6

10000元以上 

10

7

2

　　(三)統(tǒng)籌基金最高支付限額為我市上年度職工年平均工資的4倍。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用， 通過(guò)建立醫(yī)療救助基金解決，也可以通過(guò)其它方式解決。 

　　(四)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額，每年定期公布一次。 

　　第二十六條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行診療項(xiàng)目、用藥、醫(yī)療業(yè)務(wù)設(shè)施準(zhǔn)入制度。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療業(yè)務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金方予支付。另外規(guī)定部分特殊診療項(xiàng)目、用藥和醫(yī)療業(yè)務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，如治療特殊需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可予支付，但支付比例低于基本目錄、項(xiàng)目。其他超出規(guī)定的診療、業(yè)務(wù)和藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 

　　第二十七條　參保人員因病情確需異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，必須由定點(diǎn)>級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),并報(bào)醫(yī)保中心備案。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人用現(xiàn)金自付，并可根據(jù)個(gè)人帳戶的資金結(jié)余情況，持有效單據(jù)和轉(zhuǎn)診批準(zhǔn)手續(xù)到醫(yī)保中心報(bào)銷沖抵；住院醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定承擔(dān)，個(gè)人自付部分按本辦法第二十五條規(guī)定的比例增加10%。 

　　參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并由其承擔(dān)規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 

　　年終決算時(shí)，醫(yī)保中心酌情給予轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)補(bǔ)助。 

　　第二十八條　經(jīng)醫(yī)保中心認(rèn)定的異地安置、長(zhǎng)期異地居住的人員，其在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人用現(xiàn)金支付，然后持有效單據(jù)和認(rèn)定手續(xù)到醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷。門診醫(yī)療費(fèi)用其個(gè)人帳戶的資金余額報(bào)銷沖抵；住院醫(yī)療費(fèi)用按我市統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷，居住在直轄市、 省會(huì)城市和計(jì)劃單列市的增加10%。 報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付規(guī)定執(zhí)行。 

　　第二十九條　因工傷、生育、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定處理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。 

　　第三十條　參保職工因公外出或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院小結(jié)及用人單位證明(附出差旅行報(bào)銷憑證復(fù)印>)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，其醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例同異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院人員。 

　　第三十一條　對(duì)于長(zhǎng)期患病的參保職工，如本人一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付總額過(guò)高，并造成家庭生活困難的，職工所在單位可給予適當(dāng)救助。 

第五章　醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

　　第三十二條　醫(yī)保中心根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用按照“總量控制、定額預(yù)付、單元結(jié)算、綜合考核，在一定范圍內(nèi)超支分擔(dān)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的辦法結(jié)算。 

　　醫(yī)保中心與定點(diǎn)藥店根據(jù)參保人員在規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)際發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用額進(jìn)行結(jié)算。 

　　第三十三條　參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診或到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，必須持醫(yī)療保險(xiǎn)證、專用處方和結(jié)算卡。接診醫(yī)(藥)師先驗(yàn)證、后處置。在規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用從結(jié)算卡上記帳扣除，屬統(tǒng)籌基金支付的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付部分，患者與就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 

　　第三十四條　參保人員患病住院治療的，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用和一定額度的押金。醫(yī)療終結(jié)后醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付部分，患者與醫(yī)院直接結(jié)算。 

第六章　醫(yī)療業(yè)務(wù)管理

　　第三十五條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括中醫(yī)醫(yī)院)和定點(diǎn)藥店制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格由勞動(dòng)保障行政管理部門會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)行審定。醫(yī)保中心根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，并與之簽訂業(yè)務(wù)合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 

　　除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3－5家不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人員也可持處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。 

　　第三十六條　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店必須成立由若干名熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)>策的人員和醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，負(fù)責(zé)制定本單位落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)>策的規(guī)劃和具體管理辦法，協(xié)調(diào)和組織做好醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，并接受醫(yī)保中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 

　　第三十七條　積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范業(yè)務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。理順醫(yī)療業(yè)務(wù)價(jià)格，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)。 

第七章 有關(guān)人員醫(yī)療待遇

　　第三十八條　離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金>道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。 

　　>等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金>道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。 

　　第三十九條　國(guó)家公務(wù)員按國(guó)家規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助>策。 

　　第四十條　職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，按現(xiàn)行規(guī)定解決。 

　　第四十一條　職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高的特定行業(yè)和企事業(yè)單位，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位必須制定本單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和使用辦法，并提出書面申請(qǐng)，報(bào)經(jīng)勞動(dòng)保障、財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后實(shí)施。 

　　企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，由勞動(dòng)保障部門審核確認(rèn)，并經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。 

第八章 獎(jiǎng)勵(lì)和處罰

　　第四十二條　建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店考核評(píng)審制度，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的單位及有關(guān)工作人員給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。 

　　第四十三條　對(duì)參保單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額等違反法規(guī)的行為，依據(jù)《征繳條例》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》(勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第3號(hào))的規(guī)定給予處罰。 

　　第四十四條　對(duì)參保職工違反規(guī)定，采用欺騙手段，虛報(bào)、冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)保中心向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并由其主管部門或單位根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處理。 

　　第四十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理開支，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)并限期整改，拒不整改或整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格。對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員由其主管部門或單位根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處理。 

　　第四十六條　參保單位及其職工不能按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

第九章　附　　則

　　第四十七條　市醫(yī)改辦根據(jù)本辦法制訂實(shí)施細(xì)則和相關(guān)配套辦法，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)實(shí)施。 

　　第四十八條　衛(wèi)生行政系統(tǒng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，由市人民政府另行制定。 

　　第四十九條　本辦法由市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)解釋。 

　　第五十條　本辦法自2000年7月1日起施行。 

蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革辦法實(shí)施細(xì)則(試行)

　　第一條　根據(jù)省人民政府批準(zhǔn)的《蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，結(jié)合工作實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。 

第一章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和對(duì)象

　　第二條　按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理的原則，本市境內(nèi)(含三縣)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有、 集體、私營(yíng)等內(nèi)資企業(yè)、港澳臺(tái)投資企業(yè)、外商投資企業(yè))、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位全部列入我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍。 

　　內(nèi)部管理規(guī)范、人員較為穩(wěn)定、有固定經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，且已經(jīng)參加養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織，可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍。其他個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，待醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行一定時(shí)間，制度比較健全完善后，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 

　　第三條　上述范圍內(nèi)各用人單位的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員、固定職工、勞動(dòng)合同制職工(含農(nóng)民合同制工人)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員(不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民)、港澳臺(tái)和外商投資企業(yè)中的中方職工(以下簡(jiǎn)稱職工)以及符合國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定的退休(職) 人員均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象。 

　　第四條　按照我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體部署、分步實(shí)施的原則，結(jié)合用人單位的繳費(fèi)能力和退休(職)人員負(fù)擔(dān)情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍逐步擴(kuò)大。原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，以及有繳費(fèi)能力且單位退休(職)人員贍養(yǎng)系數(shù)不高于全市平均水平的其他機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位首批納入實(shí)施。 

　　第五條　市和市轄三縣的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一>策，分別組織實(shí)施，基金分塊運(yùn)作。市區(qū)為一統(tǒng)籌單位，市轄三縣各為一個(gè)統(tǒng)籌單位。 

第二章　管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其職責(zé)

　　第六條　市、縣兩級(jí)勞動(dòng)保障行政部門實(shí)施本級(jí)統(tǒng)籌范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，其主要職責(zé)是： 

　　(一)按照省醫(yī)改總體規(guī)劃，編制本級(jí)統(tǒng)籌范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施計(jì)劃； 

　　(二)起草基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定、辦法等，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施； 

　　(三)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心)實(shí)施行政管理，監(jiān)督、檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)>策、制度的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況； 

　　(四)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審查，為符合定點(diǎn)資格的單位發(fā)放定點(diǎn)證書，公布定點(diǎn)單位的名單； 

　　(五)組織有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查； 

　　(六)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店年審工作； 

　　(七)協(xié)調(diào)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的有關(guān)爭(zhēng)議。 

　　第七條　勞動(dòng)保障行政部門所屬醫(yī)保中心為基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是： 

　　(一)辦理用人單位及其人員的參保登記； 

　　(二)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行和管理； 

　　(三)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，按時(shí)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)的各種財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表； 

　　(四)確認(rèn)參保人員選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)合同，并對(duì)其有關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)； 

　　(五)受理職工有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的咨詢和查詢； 

　　(六)提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議和意見； 

　　(七)配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)工作情況進(jìn)行審計(jì)和監(jiān)督檢查； 

　　(八)建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，做好相應(yīng)的配套業(yè)務(wù)工作。 

　　第八條　被醫(yī)保中心確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，應(yīng)成立由若干名熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)>策和醫(yī)療醫(yī)藥專業(yè)的技術(shù)人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保辦)，其主要職責(zé)是： 

　　(一)協(xié)調(diào)貫徹執(zhí)行國(guó)家、省和市有關(guān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和>策； 

　　(二)擬定本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的各項(xiàng)管理制度和措施，建立醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)部審計(jì)制度；在規(guī)定的用藥、診療和業(yè)務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保證參保人員的基本醫(yī)療； 

　　(三)審批參保人員住院、轉(zhuǎn)院和特殊病種門診治療以及特殊檢查、治療項(xiàng)目； 

　　(四)管理參保人員的有關(guān)病情診斷、治療、費(fèi)用等基礎(chǔ)資料，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保中心上報(bào)各種信息和報(bào)表； 

　　(五)協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中在本單位發(fā)生的醫(yī)患糾紛。 

　　第九條　衛(wèi)生、財(cái)政、地稅、醫(yī)藥、物價(jià)等部門按照本細(xì)則規(guī)定，認(rèn)真履行各自職責(zé)： 

　　(一)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制改革和管理工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)行；安排專門的機(jī)構(gòu)和人員，配合勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審定和日常管理等工作；負(fù)責(zé)處理參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療過(guò)程中的醫(yī)患糾紛； 

　　(二)各級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌集本級(jí)行政、事業(yè)單位的基本醫(yī)療費(fèi)用，并按時(shí)足額撥給有關(guān)單位；市、縣>級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)對(duì)本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作實(shí)施監(jiān)督和管理； 

　　(三)地稅部門根據(jù)醫(yī)保中心提供的資料負(fù)責(zé)向用人單位按月征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； 

　　(四)藥品監(jiān)督部門配合勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格審定工作；負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)藥店藥品質(zhì)量保證制度、價(jià)格>策和業(yè)務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督、管理； 

　　(五)物價(jià)部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定，定期、不定期抽查各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，配合勞動(dòng)保障行政部門做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。 

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

　　第十條　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位( 以下簡(jiǎn)稱參保單位)， 均應(yīng)按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定向醫(yī)保中心申請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)登記。 

　　第十一條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工個(gè)人按月繳納。繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資基數(shù)是指單位上年度直接支付給本單位職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額，企業(yè)含：計(jì)時(shí)工資、計(jì)>工資、獎(jiǎng)金、加班加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的工資、津貼和補(bǔ)貼；行政機(jī)關(guān)含：基礎(chǔ)工資、職務(wù)工資、級(jí)別工資、工齡工資(其中工人為崗位工資、 技術(shù)等級(jí)工資、獎(jiǎng)金即活的部分)、職務(wù)補(bǔ)貼、其他補(bǔ)貼； 事業(yè)單位含：職務(wù)工資即固定部分(其中工人為技術(shù)等級(jí)、 崗位工資)、津貼即活的部分、職務(wù)補(bǔ)貼、其他補(bǔ)貼。 

　　(一)參保單位以本單位上年度在冊(cè)職工工資總額的6.5%繳納。其中職工上年度月平均工資低于本市上年度職工月平均工資的，按本市上年度職工月平均工資計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)。 

　　個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，以本市上年度職工月平均工資為基數(shù)，由個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主按6.5%繳納。 

　　財(cái)政供給單位，由各級(jí)財(cái)政按照規(guī)定的比例和上年末實(shí)際參保人數(shù)核撥給參保單位，由各單位繳納。 

　　(二)職工個(gè)人繳費(fèi)以本人上年度月平均工資收入的2%繳納，由參保單位從職工本人工資中代扣代繳。不在原單位領(lǐng)取工資的在冊(cè)人員，按本市職工上年度月平均工資的2%比例，由原單位負(fù)責(zé)代收代繳。 

　　(三)國(guó)有企業(yè)進(jìn)入再就業(yè)業(yè)務(wù)中心的下崗職工與本單位在崗職工一并參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括用人單位繳費(fèi)和職工個(gè)人繳費(fèi)，由參保單位按照本市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。 費(fèi)用來(lái)源>道與下崗職工基本生活費(fèi)的來(lái)源>道一致。 

　　第十二條　退休(職)人員個(gè)人不繳費(fèi)，但其所在單位必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且按規(guī)定繳費(fèi)，才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

　　第十三條　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工必須先繳納一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。資金到位后的次月起，其職工和退休(職)人員開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

　　第十四條　參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按《辦法》第十一條規(guī)定列支，并以貨幣形式全額繳納。 

　　參保單位及職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由地稅部門按月征收。本細(xì)則實(shí)施初期由市醫(yī)保中心征收。 

　　第十五條　參保人(包括職工和退休(職)人員，下同)數(shù)以及當(dāng)年繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資基數(shù)，由醫(yī)保中心每年初核定一次。在核定的一個(gè)年度內(nèi)參保人員發(fā)生變化時(shí)，參保單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。 

　第十六條　參保單位因合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營(yíng)、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原單位職工和退休(職)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；企業(yè)出售、拍賣時(shí)應(yīng)從資產(chǎn)所得中補(bǔ)齊欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；企業(yè)破產(chǎn)，在清理債權(quán)債務(wù)時(shí)，優(yōu)先足額償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按當(dāng)年繳費(fèi)工資基數(shù)為其職工繳足一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和按上年度本市參保退休(職)人員醫(yī)療費(fèi)用水平繳足其全部退休(職)人員15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

　　第十七條　職工按本細(xì)則規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，由于各種原因被用人單位解聘或解除、終止勞動(dòng)關(guān)系的，可持本人《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和失業(yè)證明，在與原單位脫離關(guān)系的30日內(nèi)到市勞動(dòng)力中心市場(chǎng)勞務(wù)代理部門辦理續(xù)保手續(xù)，由個(gè)人繳納全部規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中對(duì)結(jié)束原勞動(dòng)關(guān)系后，重新就業(yè)且從事的工作需要經(jīng)常到外地的，必須到醫(yī)保中心備案，經(jīng)備案后如在外地?fù)尵茸≡?，可享受因公外出人員醫(yī)療待遇。上述人員的繳費(fèi)基數(shù)為上年度本市職工月平均工資。對(duì)不按本條規(guī)定繼續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，視為自動(dòng)終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，除了個(gè)人帳戶余額繼續(xù)使用外，其他醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不再享受。 

　　第十八條　參保單位必須按本細(xì)則規(guī)定按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，由勞動(dòng)保障行政部門和地稅部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加2‰滯納金， 滯納金并入統(tǒng)籌基金；對(duì)拒不繳費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門和地稅部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳。 

　　第十九條　參保單位及其職工不能按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起，暫停該單位所有參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇。參保單位按本細(xì)則第十八條規(guī)定補(bǔ)齊欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金，并能繼續(xù)按時(shí)繳費(fèi)的，從正常繳費(fèi)之月起其職工和退休(職)人員恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)欠費(fèi)期間所發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，單位承擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金承擔(dān)80%。 

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的配置、管理和使用

　　第二十條　征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用以建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，分成個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金兩部分。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金按照分別核算、分開管理、互不擠占的方式運(yùn)行。 

　　第二十一條　全市的個(gè)人帳戶基金以所有參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)30％的比例劃分；然后，分別按不同比例劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個(gè)人帳戶。 

　　醫(yī)保中心為每一參保人員按照本人公民身份號(hào)碼(GB11643?9)建立終身不變的基本醫(yī)療個(gè)人帳戶， 統(tǒng)一制發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》(簡(jiǎn)稱醫(yī)保證)和中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行蚌埠分行提供的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶結(jié)算卡(簡(jiǎn)稱結(jié)算卡)。醫(yī)保證是參保人員門診、住院治療時(shí)身份憑證；結(jié)算卡記載并可查詢參保人員個(gè)人帳戶資金、統(tǒng)籌基金支付等情況。個(gè)人帳戶資金由以下部分構(gòu)成： 

　　(一)職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； 

　　(二)參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以下比例劃入的部分： 

　　職工年齡35周歲以下(含35周歲)劃入工資基數(shù)(下同)的0.5%；36周歲-45周歲(含45周歲)劃入 1%；45周歲以上劃入1.3%；退休(職)人員劃入養(yǎng)老金基數(shù)的3.5%。 

　　計(jì)算劃入金額的工資基數(shù)與本細(xì)則第十一條（一）、(三)款參保單位為職工和下崗職工繳費(fèi)的工資基數(shù)一致；計(jì)算劃入金額的養(yǎng)老金基數(shù)，以退休(職)人員本人上年度月平均養(yǎng)老金為基數(shù)，養(yǎng)老金低于本市上年度退休人員月平均養(yǎng)老金的，以本市上年度退休人員月平均養(yǎng)老金為基數(shù)計(jì)算劃入金額。其中參加養(yǎng)老保險(xiǎn)人員的養(yǎng)老金是指在養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定統(tǒng)籌項(xiàng)目?jī)?nèi)領(lǐng)取的養(yǎng)老金；其他單位退休(職)人員養(yǎng)老金按國(guó)家、省規(guī)定計(jì)算退休費(fèi)的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。 

　　(三)個(gè)人帳戶的利息。個(gè)人帳戶利息當(dāng)年計(jì)入部分按同期活期儲(chǔ)蓄利率計(jì)算；上年結(jié)轉(zhuǎn)本息，按同期三個(gè)月的整存整取利率計(jì)算。 

　　第二十二條　每月應(yīng)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶的金額，以上年度12月31日參保職工本人的實(shí)足年齡為準(zhǔn)，醫(yī)保中心每年初核定一次。在核定一個(gè)年度內(nèi)除職工退休(職)需要變更個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)入金額外，其他參保人員個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)入金額不作變動(dòng)。參保人員個(gè)人帳戶資金收支情況和余額情況，在收付實(shí)現(xiàn)后即時(shí)記錄。 

　　第二十三條　個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用及住院個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，通過(guò)結(jié)算卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保中心按約定的方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店結(jié)算。 

　　在醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建立前，個(gè)人帳戶暫不使用，參保人員暫用現(xiàn)金先支付。結(jié)算卡投用后，上述費(fèi)用由參保人所在單位統(tǒng)一到醫(yī)保中心報(bào)銷沖抵。 

　　第二十四條　參保人員的個(gè)人帳戶余額歸參保人員個(gè)人所有，本金和利息可結(jié)轉(zhuǎn)使用或繼承。職工因工作變動(dòng)，個(gè)人帳戶可隨之轉(zhuǎn)移；參保人員調(diào)出本市，可到醫(yī)保中心辦理個(gè)人帳戶結(jié)余資金變現(xiàn)或異地轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員因工作調(diào)動(dòng)(轉(zhuǎn)移)、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系、退休或死亡等原因發(fā)生變化時(shí)，參保單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保中心辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移、變更、繼承或注銷等手續(xù)。對(duì)未及時(shí)辦理手續(xù)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由該單位負(fù)責(zé)追回并承擔(dān)相應(yīng)損失。 

　　第二十五條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的金額以外，其余部分用于建立統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金主要用于按規(guī)定比例支付住院醫(yī)療費(fèi)用及門診列入統(tǒng)籌基金支付的少數(shù)特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用。 

　　參保人員患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或本細(xì)則規(guī)定的少數(shù)特殊病種在門診治療，發(fā)生符合統(tǒng)籌基金規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心按約定的方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)參保人員病情收取一定數(shù)量的預(yù)付金，用于支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。 

　　第二十六條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定的存款利率計(jì)息，所得利息計(jì)入基金。 

　　第二十七條　設(shè)立有政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表、參保單位代表、參保人員代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，并對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況每年進(jìn)行一次審議。 

　　勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理。審計(jì)部門要定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行審計(jì)。 

第五章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店

　　第二十八條　本市境內(nèi)凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)，有資格開展對(duì)外業(yè)務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及有執(zhí)業(yè)資格的國(guó)有零售藥店均可申請(qǐng)資格定點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格由勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申報(bào)、審批辦法，按照《蚌埠市勞動(dòng)局、衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則〉的通知》和國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。 

　　第二十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合衛(wèi)生和醫(yī)藥體制改革，制定落實(shí)參保人員在門診、住院治療和購(gòu)藥過(guò)程中的各項(xiàng)管理和業(yè)務(wù)措施，確保參保人員基本醫(yī)療待遇的落實(shí)。 

　　第三十條　參保人員在勞動(dòng)保障行政部門公布的獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，可提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向。醫(yī)改起步階段每人可選擇1－3家不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少包括1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 今后隨管理能力增強(qiáng)逐步擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可作為全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)意向由所在單位匯總后報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心根據(jù)參保人員選擇的意向，兼顧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力和方便參保人員就醫(yī)及合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的原則，統(tǒng)籌確定。參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后向所在單位提出更改要求， 醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。 

　　參保人員可持統(tǒng)一制發(fā)的醫(yī)保證、結(jié)算卡、病歷，到醫(yī)保中心確認(rèn)的任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診或住院治療。參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 

  　第三十一條　醫(yī)保中心對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按月進(jìn)行審核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)所需的全部診療資料及帳目清單。 

　　第三十二條　加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合考評(píng)，考評(píng)結(jié)果與統(tǒng)籌基金結(jié)算掛鉤，具體辦法另行制定。 

　　第三十三條　參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員因就醫(yī)發(fā)生糾紛，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)妥善處理。參保人員對(duì)處理不服的，可視不同情況依法分別提請(qǐng)衛(wèi)生行政部門或勞動(dòng)保障行政部門處理。 

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

　　第三十四條　門診治療、結(jié)算： 

　　(一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，應(yīng)到醫(yī)保專門窗口憑證掛號(hào)，并領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生根據(jù)病情需要在規(guī)定范圍內(nèi)開具檢查、治療項(xiàng)目和用藥處方。發(fā)生符合基本醫(yī)療規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，參保人員憑有關(guān)檢查單據(jù)、處方和本人結(jié)算卡到繳費(fèi)窗口辦理個(gè)人帳戶劃帳手續(xù)，個(gè)人帳戶資金不足支付時(shí)，由參保人員個(gè)人用現(xiàn)金自付。劃帳付費(fèi)后，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)打出清單給個(gè)人存查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停電、電腦系統(tǒng)出故障時(shí)，參保人一律用現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)，然后持處方、發(fā)票和本人有關(guān)證、卡到醫(yī)保中心報(bào)銷沖抵個(gè)人帳戶。參保人員在電腦未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，然后由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)保中心報(bào)銷沖抵個(gè)人帳戶余額。 

　　參保人員在定點(diǎn)藥店直接用個(gè)人帳戶購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)同時(shí)出示本人醫(yī)保證和結(jié)算卡，所購(gòu)藥品必須在基本醫(yī)療用藥規(guī)定目錄內(nèi)。 

　　(二)參保人員患有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭( 尿毒癥)和進(jìn)行組織器官移植手術(shù)后需在門診就醫(yī)時(shí)， 可以由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助一部分費(fèi)用；對(duì)其它暫末列入的特殊病種，今后根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力，逐步納入統(tǒng)籌基金的補(bǔ)助范圍。具體審批和支付辦法： 

　　1、參保人員患上述疾病在定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)， 只能選擇其中一家>級(jí)以上(含>級(jí))的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診固定治療，同時(shí)將該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷資料、具體治療意見連同本人申請(qǐng)，經(jīng)所在單位簽署意見后統(tǒng)一報(bào)醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心、衛(wèi)生等部門及有關(guān)專家組成的特種慢性病鑒定小組審批，符合條件的由醫(yī)保中心發(fā)給《特殊病種門診就診證》。《特殊病種門診就診證》每年年初審核一次，參保人員如更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須重新辦理審批手續(xù)。 

　　2、 持《特殊病種門診就診證》的人員在門診治療，一年內(nèi)所發(fā)生的門診治療費(fèi)用超過(guò)上年度全市職工年平均工資15%金額的，酌情給予補(bǔ)助。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)， 由醫(yī)保中心每年年底決算時(shí)，根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金收支情況提出，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。凡與治療特殊病種無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)以及在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不得作為計(jì)算補(bǔ)助的起付標(biāo)準(zhǔn)。 

　　3、持《特殊病種門診就診證》的人員,年底填寫“統(tǒng)籌基金補(bǔ)助申請(qǐng)表”，隨同病歷及復(fù)印二、處方、發(fā)票交所在單位匯總，于次年初統(tǒng)一報(bào)醫(yī)保中心審批后領(lǐng)取特殊病種門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。 

　　第三十五條　住院治療、結(jié)算： 

　　(一)參保人員住院憑住院通知書和本人門診病歷、醫(yī)保證和結(jié)算卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審批，辦理入院手續(xù)。參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)第三次及三次以上住院，須報(bào)醫(yī)保中心審批。參保人員在治療過(guò)程中有權(quán)了解用藥、檢查、治療、業(yè)務(wù)等的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和自付標(biāo)準(zhǔn)。使用超過(guò)規(guī)定范圍的用藥、診療項(xiàng)目和業(yè)務(wù)設(shè)施，需征得參保人員本人同意。參保人出院時(shí)，住院費(fèi)用清單經(jīng)參保人本人過(guò)目簽字或參保人親屬(委托人)簽字后結(jié)算，并打出收費(fèi)清單，給本人存查。 

　　(二)參保人員住院治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付或支付部分規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自付一定數(shù)額，稱為統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)，稱為基本醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)，個(gè)人也負(fù)擔(dān)一定比例。一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療費(fèi)各費(fèi)用段個(gè)人應(yīng)承擔(dān)比例，見下表： 

就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 

起付標(biāo)準(zhǔn)按本市上年度職工平均工資的一定比例(％)　 

基本醫(yī)療費(fèi)用段及個(gè)人自付比例(%)

0－5000元(含5000元)

5000元以上－10000元(含10000元)

10000元以上－封頂線 

首次住院 

再次住院 

在　職 

退休 

在　職 

退休 

在　職 

退休 

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 

11

9

20

16

15

12

10

8

>級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu))

10

8

17

14

12

10

6

5

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 

9

7

10

8

7

5

2

1.5

　　基本醫(yī)療費(fèi)按上述各段比例累計(jì)扣除個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用后，統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額為上年度本市職工平均工資的4倍。住院醫(yī)療費(fèi)用具體結(jié)算公式，見附件。 

　　本市上年度職工平均工資和當(dāng)年統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)的具體數(shù)額，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市統(tǒng)計(jì)部門公布。 

　　(三)參保人員病情危急,送就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救的費(fèi)用,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定且經(jīng)搶救后繼續(xù)住院或搶救后死亡的，憑搶救記錄，比照住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救費(fèi)用和住院費(fèi)用，由參保人先墊付，事后憑搶救記錄、病歷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票及患者本人有關(guān)醫(yī)保證、卡，到醫(yī)保中心報(bào)銷；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救后，轉(zhuǎn)入病房住院治療的，搶救費(fèi)用與住院費(fèi)用一并結(jié)算。 

　　(四)參保人員住院后，因病情需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，須辦理有關(guān)審批手續(xù)。無(wú)論在市內(nèi)還是異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，所需醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人或用人單位先墊付，治療終結(jié)后住院費(fèi)用與批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，異地住院費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)比例按市三級(jí)醫(yī)院住院規(guī)定的各段費(fèi)用比例增加10%。 具體辦法按《蚌埠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理暫行辦法》執(zhí)行。 

　　(五)醫(yī)療終結(jié)，參保人應(yīng)在出院當(dāng)日與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，其余醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心結(jié)算。參保人應(yīng)出院而不出院，經(jīng)醫(yī)療鑒定委員會(huì)確認(rèn)住院醫(yī)療終結(jié)成立的，其住院費(fèi)用自醫(yī)療終結(jié)之日起由個(gè)人自理。 

　　(六)參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)7天量， 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用自付。 

　　第三十六條　根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，確定“蚌埠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍”、“蚌埠市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)療管理辦法”和“蚌埠市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目范圍”。計(jì)算住院起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)符合上述規(guī)定。 

　　第三十七條　參保人員按本細(xì)則第三十四條(二)款、第三十五條規(guī)定，在門診或住院治療期間，因病情需要，經(jīng)批準(zhǔn)(急診搶救可以先診治，后報(bào)批)使用支付部分的乙類目錄藥品和進(jìn)行支付部分的特殊檢查、治療項(xiàng)目，先由參保人員自付15%，其余85%的費(fèi)用進(jìn)入基本醫(yī)療費(fèi)用段結(jié)算。業(yè)務(wù)設(shè)施納入基本醫(yī)療費(fèi)用段計(jì)算的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是：床位費(fèi)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7元/日、>級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6元/日、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)5元/日，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用及其他業(yè)務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用自理。 

　　第三十八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍支付所有藥品、檢查和治療、業(yè)務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)須經(jīng)物價(jià)部門核定，并向參保人員公布價(jià)目表。 

　　第三十九條　參保人員長(zhǎng)期居住外地，可以申請(qǐng)異地安置就醫(yī)。經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保單位憑本人病歷、醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)保中心報(bào)銷。門診費(fèi)用，報(bào)銷個(gè)人帳戶余額部分；住院費(fèi)用中，由統(tǒng)籌基金支付的部分，按同類人員80%報(bào)銷，居住在直轄市、 省會(huì)城市和經(jīng)濟(jì)特區(qū)、計(jì)劃單列市的，按同類人員90%報(bào)銷； 按本細(xì)則第三十四條(二)款規(guī)定的少數(shù)特殊病種門診費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保中心指定醫(yī)院確診和審批后，發(fā)給《特殊病種門診就診證》，并按規(guī)定予以補(bǔ)貼。 

　　第四十條　參保人員因公外出或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診搶救或急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按《辦法》第三十條規(guī)定，由參保單位憑有關(guān)單據(jù)、證明到醫(yī)保中心報(bào)銷。其中基本醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)的比例同異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院人員。 

　　第四十一條　參保人員因工傷、生育( 計(jì)劃生育及計(jì)劃生育后遺癥除外)、交通事故、醫(yī)療事故及刑事、 治安案件等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按原件道解決，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。其他不予支付的具體項(xiàng)目按基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用范圍規(guī)定執(zhí)行。 

第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算

　　第四十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算。 

　　(一)統(tǒng)籌基金的結(jié)算： 

　　醫(yī)保中心按照“以收定支，收支平衡，保障參保人員基本醫(yī)療需求”的原則，對(duì)統(tǒng)籌基金當(dāng)年使用總量進(jìn)行合理的預(yù)、決算。醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總量控制、定額預(yù)付、單元結(jié)算、綜合考核，在一定范圍超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的結(jié)算辦法?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的具體使用和結(jié)算辦法按照《蚌埠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用、結(jié)算暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。 

　　(二)個(gè)人帳戶的結(jié)算： 

　　個(gè)人帳戶發(fā)生額由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店據(jù)實(shí)申報(bào)，醫(yī)保中心按月支付。對(duì)按本細(xì)則第三十六條和四十一條規(guī)定不予支付項(xiàng)目的費(fèi)用，醫(yī)保中心不予支付。 

　　第四十三條　建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)信息制度，及時(shí)分析職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行。 

第八章 職工醫(yī)療救助保險(xiǎn)

　　第四十四條　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和人員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)參加醫(yī)療救助保險(xiǎn)。醫(yī)療救助金由參保單位和參保人共同繳納：參保單位按本單位參保人數(shù)每人每月3元繳納；參保人員個(gè)人按每人每月3元繳納。醫(yī)療救助金用于支付統(tǒng)籌基金最高支付限額以上100000元以下，符合基本醫(yī)療支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。具體管理辦法另行制定。 

第九章 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第四十五條 對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以為本單位參保人員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于彌補(bǔ)參保人員個(gè)人帳戶不足、為參保人員繳納醫(yī)療救助金，以及救助長(zhǎng)期患病，門診、住院個(gè)人自付費(fèi)用總額過(guò)高，造成家庭生活困難的參保人員。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支和審批辦法，按《辦法》第四十一條規(guī)定辦理。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案須經(jīng)本單位職工(代表)大會(huì)審議通過(guò)。 

　　第四十六條　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家公務(wù)員享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)貼，具體辦法按照《關(guān)于實(shí)行公務(wù)員補(bǔ)助的意見(試行)》執(zhí)行。 

第十章 監(jiān)督檢查與處罰

　　第四十七條　勞動(dòng)保障行政部門每年定期或不定期地會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價(jià)、審計(jì)等部門，對(duì)參保單位的繳費(fèi)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的業(yè)務(wù)質(zhì)量、診療過(guò)程、保障基本醫(yī)療以及合理控制費(fèi)用等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。 

　　第四十八條　醫(yī)保中心應(yīng)建立群眾來(lái)信、來(lái)訪制度，設(shè)立投訴電話和舉報(bào)信箱。對(duì)檢舉揭發(fā)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，要及時(shí)協(xié)助主管部門查處。 

　　第四十九條　市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)>策的行為進(jìn)行查處。查處中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān)，用人單位代追代扣；屬單位責(zé)任的由單位承擔(dān)。 

　　第五十條　參保單位發(fā)生將不應(yīng)列入?yún)⒈７秶娜藛T列入?yún)⒈７秶?、少?bào)職工工資、不按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等行為，除追回因此而造成的損失外，將視情節(jié)輕重，依法追究直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員的法律責(zé)任。 

　　第五十一條　對(duì)于參保人員出現(xiàn)將本人醫(yī)保證和結(jié)算卡轉(zhuǎn)借他人就診、私開或涂改醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單等行為的，除向直接責(zé)任人追回經(jīng)濟(jì)損失外，將視情節(jié)輕重，依法追究責(zé)任人的法律責(zé)任。 

　　第五十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及其工作人員因管理原因致使違規(guī)行為發(fā)生，不嚴(yán)格驗(yàn)證診治，推諉及隨意轉(zhuǎn)診病人，不按規(guī)定施治、檢查、用藥、收費(fèi)等行為，除追回因此而造成的損失外，將視情節(jié)輕重，依法追究單位及直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員的法律責(zé)任。 

　　第五十三條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失等行為，將視情節(jié)輕重，依法追究直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員的法律責(zé)任。 

第十一章 附則

　　第五十四條　本細(xì)則由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。 

　　第五十五條　本細(xì)則與《辦法》同時(shí)實(shí)施。 

安徽省蚌埠市人民政府