義政辦[2000]1號(hào)

義烏市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法

　　　　　　　　　　　               人事勞動(dòng)局   財(cái)政局   衛(wèi)生局

　　　　　　　　　　　　                 （二000年六月二十日）

　　一、 為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算，根據(jù)國務(wù)院國發(fā)（1998）44號(hào)文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的規(guī)定，制定本辦法。

　　二、 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

　　1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指由市人事勞動(dòng)局與市衛(wèi)生局審核確認(rèn)的，能為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為三類：一類為三、二級(jí)醫(yī)院；二類為一級(jí)醫(yī)院；三類為“達(dá)標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店由市人事勞動(dòng)局、衛(wèi)生局確定合理布局。

　　2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

　?。?） 持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

　?。?） 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的“等級(jí)醫(yī)院”和“達(dá)標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”；

　?。?） 遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

　　（4） 嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，并自覺接受市物價(jià)部門的檢查；

　　（5） 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

　?。?） 配備了基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的管理人員、專（兼）職經(jīng)辦人員、財(cái)務(wù)結(jié)算人員和電腦操作人員；

　?。?） 配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)電腦管理系統(tǒng)終端；

　?。?） 按規(guī)定必須具備的其他條件。

　　3、申請(qǐng)承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向市人事勞動(dòng)局提交以下材料：

　?。?） 承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的申請(qǐng)書；

　?。?） 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、“等級(jí)醫(yī)院”和“達(dá)標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”證書；

　?。?） 大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

　　（4） 上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診的人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院費(fèi)用等），以及可以承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

　　（5） 為承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)所建立的各項(xiàng)制度、服務(wù)程序和管理措施。

　?。?） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、財(cái)務(wù)、電腦操作人員的基本情況。

　　4、市人事勞動(dòng)局會(huì)同衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料予以審核認(rèn)定。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。證書有效期為2年，期滿后重新確定。

　　5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專（兼）職管理人員和經(jīng)辦人員，同時(shí)，成立2-3人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，明確專人負(fù)責(zé)、制定本單位落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部管理制度、檢查督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定、規(guī)范診療行為、積極主動(dòng)配合市基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)搞好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，為參保職工提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。

　　6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每年初與市基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的協(xié)議，明確雙主的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。

　　7、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和衛(wèi)生部門的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型醫(yī)療儀器檢查、開大處方、杜絕隨意放寬出入院指癥和轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制進(jìn)口、貴重藥品的使用。參保職工因病確需實(shí)施特殊治療項(xiàng)目，施用乙目錄藥品的必須由經(jīng)治科主任提出意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科長或業(yè)務(wù)院長審批，方可使用。

　　三、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算

　　1、 結(jié)算形式：

　?。?） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按總量預(yù)付、定額管理、按月預(yù)結(jié)、年終考核、節(jié)超共負(fù)的辦法結(jié)算。

　?。?） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《義烏市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（簡稱《暫行規(guī)定》）向住院的參保職工直接結(jié)算。

　　2、 結(jié)算程序：

　?。?） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月5日前把本機(jī)構(gòu)上月參保職工住院人數(shù)、床日、費(fèi)用及清單一并上報(bào)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；

　　（2） 經(jīng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核查后，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議中核準(zhǔn)的每一住院病人的定額標(biāo)準(zhǔn)X上月住院人數(shù)X80%作為本月的預(yù)撥數(shù)撥入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

　　（3） 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于每月25日前結(jié)清上月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。其標(biāo)準(zhǔn)為協(xié)議中核準(zhǔn)定額數(shù)X人數(shù)X90%，再減去預(yù)撥數(shù)；余下10%費(fèi)用作為基本醫(yī)療保證金（見年終考核辦法）；

　　（4） 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按年終考核得分情況支付留下10%的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

　　（5） 節(jié)超共負(fù)。年內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用低于協(xié)議中核準(zhǔn)的定額部分的數(shù)額，80%歸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、20%劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用超出協(xié)議中核準(zhǔn)的定額部分的數(shù)額，80%由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；20%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

　　3、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向住院的參保職工收取的費(fèi)用：

　?。?） 入院時(shí)在驗(yàn)明參保人員的身份后可收取一定的預(yù)付金；

　?。?） 住院期間實(shí)施特殊診療項(xiàng)目、乙目錄藥品等按《暫行規(guī)定》收取30%的自負(fù)費(fèi)用；

　?。?） 醫(yī)療終結(jié)出院時(shí)應(yīng)收取；

　　A、 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用；

　　B、 按《暫行條例》對(duì)不同費(fèi)用檔次支付比例中自負(fù)的部分。

　　4、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將每月住院的參保人員出院時(shí)的發(fā)票報(bào)送市基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（發(fā)票應(yīng)有總費(fèi)用。其中：自理費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、按檔次不報(bào)銷的自負(fù)部分費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用）。

　　四、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)接受市人事勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況檢查、監(jiān)督。

　　五、 每醫(yī)療年度末，市人事勞動(dòng)局會(huì)同衛(wèi)生局等到部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、管理工作進(jìn)行年終考核。

　　六、 本辦法從2000年8月1日起實(shí)施。

義烏市人事勞動(dòng)局 財(cái)政局 衛(wèi)生局