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【甘肅】關(guān)于印發(fā)《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法》的通知
發(fā)布時間：2017-05-19 16:23:09
各市（州）醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障局，蘭州新區(qū)管委會：
為貫徹落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，進一步加強和規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）、《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見》（甘政發(fā)〔2016〕92號）、人力資源和社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號），結(jié)合我省實際，制定了《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會
甘肅省人力資源和社會保障廳
2017年4月6日
甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法
第一章 總則
第一條 為貫徹落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），進一步加強和規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）、《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見》（甘政發(fā)〔2016〕92號）、人力資源和社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號），結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指與社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議化管理，協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法和標準、費用審核管控以及違規(guī)責任追究等。
第二章 協(xié)議簽訂
第四條 按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌要求，定點醫(yī)療機構(gòu)原則上由市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)同級醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人社、財政、發(fā)改等有關(guān)部門制定的定點醫(yī)療機構(gòu)條件、程序和評估規(guī)則，確定并簽訂服務(wù)協(xié)議。鄉(xiāng)村級定點醫(yī)療機構(gòu)也可由縣級經(jīng)辦機構(gòu)確定并簽訂服務(wù)協(xié)議。并報同級醫(yī)改、衛(wèi)生、人社行政部門備案。
第五條 原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)和原城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)需重新簽訂服務(wù)協(xié)議。
第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，衛(wèi)生計生部門、人力資源和社會保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量和費用管控等進行定期不定期監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果作為“準入”與“退出”的依據(jù)。
第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)管理
第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置醫(yī)保經(jīng)辦部門，負責醫(yī)保患者日常管理與費用結(jié)算，配備專職管理人員和必需的辦公設(shè)備。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)置宣傳欄和公示欄,宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策，對醫(yī)保藥品價格、診療項目價格、補償結(jié)果（不得公開患者疾病名稱等涉及個人隱私的內(nèi)容）等相關(guān)信息進行公示，接受社會監(jiān)督。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師實行醫(yī)保處方權(quán)管理制度，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師應(yīng)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交《醫(yī)師資格證書》（包括助理醫(yī)師資格證書）、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（包括助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書），村衛(wèi)生室可為《甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書》，經(jīng)審核，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)授予其醫(yī)保處方權(quán)，獲得醫(yī)保處方權(quán)的醫(yī)師方可為醫(yī)?；颊咛峁┰\療服務(wù)。暫停、取消醫(yī)保處方權(quán)的醫(yī)師，其處方費用不納入醫(yī)保報銷范圍。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行以下承諾：
（一）遵守國家有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)法律、法規(guī)和標準，有健全的管理制度和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范；
（二）執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策，遵守定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議；
（三）有健全完善的信息管理系統(tǒng)；
（四）執(zhí)行臨床診療規(guī)范、常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，主動控制醫(yī)藥費用,做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；
（五）嚴格掌握大型醫(yī)用設(shè)備檢查指征，對上級醫(yī)院出具的相應(yīng)檢查檢驗報告，下級醫(yī)院應(yīng)當予以認可，同級醫(yī)院出具的檢查檢驗報告應(yīng)當予以互認，不得重復(fù)檢查；
（六）以患者為中心，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，為醫(yī)?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)、價廉、便捷和安全的診療服務(wù)。
第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)加強門診管理。
（一）醫(yī)保患者就診時，醫(yī)務(wù)人員須核對就診人員的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ǎㄗC），做到人、卡（證）相符，防止冒名就醫(yī)；
（二）未經(jīng)親自診療的患者，醫(yī)務(wù)人員不得為其開具藥品和出具相關(guān)的診斷證明等資料；
（三）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情開展相關(guān)診療活動，杜絕年底集中開藥、突擊花錢、報銷；
（四）不得收集、保存、使用醫(yī)?；颊哚t(yī)保卡（證）為他人報銷門診費用和套取醫(yī)?；稹?/span>
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)加強住院管理。
（一）嚴格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征，不得將不符合住院指征的患者接收入院，不得拒收符合住院指征的患者；
（二）患者入院后，醫(yī)護人員要核對其參保身份，查看轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，杜絕冒名頂替等現(xiàn)象發(fā)生；
（三）對發(fā)生意外傷害的醫(yī)保患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在病歷中如實詳細記錄患者就診的原因，診療過程等；
（四）嚴格落實住院患者醫(yī)療費用一日清單制度；
（五）嚴格控制出院帶藥量，一般急性疾病出院帶藥不得超過 3 天用量，慢性疾病不得超過7天用量，出院帶藥原則上要選擇口服藥，不得帶營養(yǎng)藥、輸液注射針劑等;
（六）醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g不得發(fā)生門診醫(yī)療費用。
第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色優(yōu)勢，運用中醫(yī)適宜技術(shù)開展診療服務(wù)，實行中西醫(yī)并重。
第十四條 因病情需要使用自費藥品和特殊檢查項目時，定點醫(yī)療機構(gòu)須征得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。凡未履行告知義務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費用糾紛的，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔相應(yīng)費用。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向醫(yī)?；颊吒嬷旨壴\療政策規(guī)定，凡屬于分級診療病種的醫(yī)?；颊撸瓌t上只能在相應(yīng)級別、具備相應(yīng)診療能力的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得越級診療。對越級轉(zhuǎn)診的患者（急危重癥患者除外），須簽署分級診療政策知情同意書，按規(guī)定進行補償。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，醫(yī)?；鸩挥柩a償。
第十六條 參保城鄉(xiāng)居民外出務(wù)工、探親或長期在外居住期間入院的，按照異地就醫(yī)結(jié)報政策規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，對醫(yī)?；颊邔嵭小跋仍\療、后付費”和“一站式”即時結(jié)報服務(wù)。
第十八條 醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)要在出院結(jié)算單和費用清單上詳細列示醫(yī)保基金應(yīng)當支付的醫(yī)療費用和不予支付的藥品、檢查、治療項目等費用。
第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)須使用財政部門統(tǒng)一印制的門診、住院發(fā)票進行業(yè)務(wù)結(jié)算。嚴禁虛開票據(jù)，套取醫(yī)?；?。
第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每月將本結(jié)賬周期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保患者住院報銷憑證、費用結(jié)算清單、報表等報送同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)初審，初審結(jié)果匯總后上報同級醫(yī)改辦進行復(fù)審。
第四章 監(jiān)督與考核
第二十一條 各級醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人力資源和社會保障部門對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督考核。省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)每年不少于1次；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)每年不少于2次，鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)每季度不少于1次。監(jiān)督考核內(nèi)容有：
（一）對不合規(guī)醫(yī)療費用（指未按分級診療政策規(guī)定開展診療活動和使用目錄外藥品、診療項目等產(chǎn)生的費用），基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、實際補償比、自負比例、住院率、平均住院日、復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率等指標進行監(jiān)控和考核，并將結(jié)果與基金支付掛鉤。
（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料進行核實，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料或組織臨床醫(yī)學專家會審，作出是否屬于濫用藥物、重復(fù)檢查、超標準收費、過度醫(yī)療行為的認定。
（三）對投訴舉報、騙套醫(yī)?；鸬陌讣M行調(diào)查核實。
（四）對其他違法違規(guī)醫(yī)療行為的查處等。
第二十二條 對違規(guī)推諉或轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機構(gòu)及違規(guī)接診的上級醫(yī)院，按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)違約行為基金扣減辦法》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕4號）規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)同級醫(yī)改辦復(fù)審結(jié)果，定期與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用。對經(jīng)審核符合規(guī)定的，全額撥付；對不符合規(guī)定的，不予支付。因違規(guī)支付資金而造成的損失，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
第二十四條 醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中違反相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范及職業(yè)道德的行為，按照相關(guān)規(guī)定予以處理。
第五章 附則
第二十五條 本辦法自2017年7月1日起正式實施。有效期3年。
第二十六條 本辦法由省醫(yī)改辦及省衛(wèi)生計生委、省人社廳負責解釋。各市州可根據(jù)本辦法制定實施細則。
為貫徹落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，進一步加強和規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）、《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見》（甘政發(fā)〔2016〕92號）、人力資源和社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號），結(jié)合我省實際，制定了《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會
甘肅省人力資源和社會保障廳
2017年4月6日
甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法
第一章 總則
第一條 為貫徹落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），進一步加強和規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）、《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見》（甘政發(fā)〔2016〕92號）、人力資源和社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號），結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指與社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議化管理，協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法和標準、費用審核管控以及違規(guī)責任追究等。
第二章 協(xié)議簽訂
第四條 按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌要求，定點醫(yī)療機構(gòu)原則上由市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)同級醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人社、財政、發(fā)改等有關(guān)部門制定的定點醫(yī)療機構(gòu)條件、程序和評估規(guī)則，確定并簽訂服務(wù)協(xié)議。鄉(xiāng)村級定點醫(yī)療機構(gòu)也可由縣級經(jīng)辦機構(gòu)確定并簽訂服務(wù)協(xié)議。并報同級醫(yī)改、衛(wèi)生、人社行政部門備案。
第五條 原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)和原城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)需重新簽訂服務(wù)協(xié)議。
第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，衛(wèi)生計生部門、人力資源和社會保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量和費用管控等進行定期不定期監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果作為“準入”與“退出”的依據(jù)。
第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)管理
第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置醫(yī)保經(jīng)辦部門，負責醫(yī)保患者日常管理與費用結(jié)算，配備專職管理人員和必需的辦公設(shè)備。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)置宣傳欄和公示欄,宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策，對醫(yī)保藥品價格、診療項目價格、補償結(jié)果（不得公開患者疾病名稱等涉及個人隱私的內(nèi)容）等相關(guān)信息進行公示，接受社會監(jiān)督。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師實行醫(yī)保處方權(quán)管理制度，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師應(yīng)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交《醫(yī)師資格證書》（包括助理醫(yī)師資格證書）、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（包括助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書），村衛(wèi)生室可為《甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書》，經(jīng)審核，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)授予其醫(yī)保處方權(quán)，獲得醫(yī)保處方權(quán)的醫(yī)師方可為醫(yī)?；颊咛峁┰\療服務(wù)。暫停、取消醫(yī)保處方權(quán)的醫(yī)師，其處方費用不納入醫(yī)保報銷范圍。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行以下承諾：
（一）遵守國家有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)法律、法規(guī)和標準，有健全的管理制度和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范；
（二）執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策，遵守定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議；
（三）有健全完善的信息管理系統(tǒng)；
（四）執(zhí)行臨床診療規(guī)范、常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，主動控制醫(yī)藥費用,做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；
（五）嚴格掌握大型醫(yī)用設(shè)備檢查指征，對上級醫(yī)院出具的相應(yīng)檢查檢驗報告，下級醫(yī)院應(yīng)當予以認可，同級醫(yī)院出具的檢查檢驗報告應(yīng)當予以互認，不得重復(fù)檢查；
（六）以患者為中心，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，為醫(yī)?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)、價廉、便捷和安全的診療服務(wù)。
第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)加強門診管理。
（一）醫(yī)保患者就診時，醫(yī)務(wù)人員須核對就診人員的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ǎㄗC），做到人、卡（證）相符，防止冒名就醫(yī)；
（二）未經(jīng)親自診療的患者，醫(yī)務(wù)人員不得為其開具藥品和出具相關(guān)的診斷證明等資料；
（三）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情開展相關(guān)診療活動，杜絕年底集中開藥、突擊花錢、報銷；
（四）不得收集、保存、使用醫(yī)?；颊哚t(yī)保卡（證）為他人報銷門診費用和套取醫(yī)?；稹?/span>
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)加強住院管理。
（一）嚴格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征，不得將不符合住院指征的患者接收入院，不得拒收符合住院指征的患者；
（二）患者入院后，醫(yī)護人員要核對其參保身份，查看轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，杜絕冒名頂替等現(xiàn)象發(fā)生；
（三）對發(fā)生意外傷害的醫(yī)保患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在病歷中如實詳細記錄患者就診的原因，診療過程等；
（四）嚴格落實住院患者醫(yī)療費用一日清單制度；
（五）嚴格控制出院帶藥量，一般急性疾病出院帶藥不得超過 3 天用量，慢性疾病不得超過7天用量，出院帶藥原則上要選擇口服藥，不得帶營養(yǎng)藥、輸液注射針劑等;
（六）醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g不得發(fā)生門診醫(yī)療費用。
第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色優(yōu)勢，運用中醫(yī)適宜技術(shù)開展診療服務(wù)，實行中西醫(yī)并重。
第十四條 因病情需要使用自費藥品和特殊檢查項目時，定點醫(yī)療機構(gòu)須征得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。凡未履行告知義務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費用糾紛的，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔相應(yīng)費用。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向醫(yī)?；颊吒嬷旨壴\療政策規(guī)定，凡屬于分級診療病種的醫(yī)?；颊撸瓌t上只能在相應(yīng)級別、具備相應(yīng)診療能力的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得越級診療。對越級轉(zhuǎn)診的患者（急危重癥患者除外），須簽署分級診療政策知情同意書，按規(guī)定進行補償。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，醫(yī)?；鸩挥柩a償。
第十六條 參保城鄉(xiāng)居民外出務(wù)工、探親或長期在外居住期間入院的，按照異地就醫(yī)結(jié)報政策規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，對醫(yī)?；颊邔嵭小跋仍\療、后付費”和“一站式”即時結(jié)報服務(wù)。
第十八條 醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)要在出院結(jié)算單和費用清單上詳細列示醫(yī)保基金應(yīng)當支付的醫(yī)療費用和不予支付的藥品、檢查、治療項目等費用。
第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)須使用財政部門統(tǒng)一印制的門診、住院發(fā)票進行業(yè)務(wù)結(jié)算。嚴禁虛開票據(jù)，套取醫(yī)?；?。
第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每月將本結(jié)賬周期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保患者住院報銷憑證、費用結(jié)算清單、報表等報送同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)初審，初審結(jié)果匯總后上報同級醫(yī)改辦進行復(fù)審。
第四章 監(jiān)督與考核
第二十一條 各級醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人力資源和社會保障部門對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督考核。省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)每年不少于1次；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)每年不少于2次，鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)每季度不少于1次。監(jiān)督考核內(nèi)容有：
（一）對不合規(guī)醫(yī)療費用（指未按分級診療政策規(guī)定開展診療活動和使用目錄外藥品、診療項目等產(chǎn)生的費用），基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、實際補償比、自負比例、住院率、平均住院日、復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率等指標進行監(jiān)控和考核，并將結(jié)果與基金支付掛鉤。
（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料進行核實，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料或組織臨床醫(yī)學專家會審，作出是否屬于濫用藥物、重復(fù)檢查、超標準收費、過度醫(yī)療行為的認定。
（三）對投訴舉報、騙套醫(yī)?；鸬陌讣M行調(diào)查核實。
（四）對其他違法違規(guī)醫(yī)療行為的查處等。
第二十二條 對違規(guī)推諉或轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機構(gòu)及違規(guī)接診的上級醫(yī)院，按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)違約行為基金扣減辦法》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕4號）規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)同級醫(yī)改辦復(fù)審結(jié)果，定期與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用。對經(jīng)審核符合規(guī)定的，全額撥付；對不符合規(guī)定的，不予支付。因違規(guī)支付資金而造成的損失，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
第二十四條 醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中違反相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范及職業(yè)道德的行為，按照相關(guān)規(guī)定予以處理。
第五章 附則
第二十五條 本辦法自2017年7月1日起正式實施。有效期3年。
第二十六條 本辦法由省醫(yī)改辦及省衛(wèi)生計生委、省人社廳負責解釋。各市州可根據(jù)本辦法制定實施細則。
文章關(guān)鍵詞：
無
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