各市（州）醫(yī)改辦、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障局，蘭州新區(qū)管委會(huì)：
為貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第149號(hào)）、《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》（甘政發(fā)〔2016〕92號(hào)）、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定了《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
 
    甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室   
    甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
    甘肅省人力資源和社會(huì)保障廳
2017年4月6日
 
 
甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法
 
第一章　總則
第一條  為貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第149號(hào)）、《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》（甘政發(fā)〔2016〕92號(hào)）、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條  本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指與社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議化管理，協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核管控以及違規(guī)責(zé)任追究等。
 
第二章　協(xié)議簽訂
第四條  按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上由市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)同級(jí)醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人社、財(cái)政、發(fā)改等有關(guān)部門(mén)制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件、程序和評(píng)估規(guī)則，確定并簽訂服務(wù)協(xié)議。鄉(xiāng)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并簽訂服務(wù)協(xié)議。并報(bào)同級(jí)醫(yī)改、衛(wèi)生、人社行政部門(mén)備案。
第五條  原新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和原城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需重新簽訂服務(wù)協(xié)議。
第六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用管控等進(jìn)行定期不定期監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果作為“準(zhǔn)入”與“退出”的依據(jù)。
 
第三章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)，負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊呷粘９芾砼c費(fèi)用結(jié)算，配備專(zhuān)職管理人員和必需的辦公設(shè)備。
第八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置宣傳欄和公示欄,宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策，對(duì)醫(yī)保藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格、補(bǔ)償結(jié)果（不得公開(kāi)患者疾病名稱(chēng)等涉及個(gè)人隱私的內(nèi)容）等相關(guān)信息進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。
第九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師實(shí)行醫(yī)保處方權(quán)管理制度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《醫(yī)師資格證書(shū)》（包括助理醫(yī)師資格證書(shū)）、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》（包括助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)），村衛(wèi)生室可為《甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書(shū)》，經(jīng)審核，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授予其醫(yī)保處方權(quán)，獲得醫(yī)保處方權(quán)的醫(yī)師方可為醫(yī)?；颊咛峁┰\療服務(wù)。暫停、取消醫(yī)保處方權(quán)的醫(yī)師，其處方費(fèi)用不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。
第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行以下承諾：
（一）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全的管理制度和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范；
（二）執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策，遵守定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議；
（三）有健全完善的信息管理系統(tǒng)；
（四）執(zhí)行臨床診療規(guī)范、常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，主動(dòng)控制醫(yī)藥費(fèi)用,做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；
（五）嚴(yán)格掌握大型醫(yī)用設(shè)備檢查指征，對(duì)上級(jí)醫(yī)院出具的相應(yīng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，下級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可，同級(jí)醫(yī)院出具的檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)予以互認(rèn)，不得重復(fù)檢查；
（六）以患者為中心，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，為醫(yī)?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、便捷和安全的診療服務(wù)。
第十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)門(mén)診管理。
（一）醫(yī)保患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員須核對(duì)就診人員的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡（證），做到人、卡（證）相符，防止冒名就醫(yī)；
（二）未經(jīng)親自診療的患者，醫(yī)務(wù)人員不得為其開(kāi)具藥品和出具相關(guān)的診斷證明等資料；
（三）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情開(kāi)展相關(guān)診療活動(dòng)，杜絕年底集中開(kāi)藥、突擊花錢(qián)、報(bào)銷(xiāo)；
（四）不得收集、保存、使用醫(yī)?；颊哚t(yī)?？ǎㄗC）為他人報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用和套取醫(yī)?；?。
第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院管理。
（一）嚴(yán)格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征，不得將不符合住院指征的患者接收入院，不得拒收符合住院指征的患者；
（二）患者入院后，醫(yī)護(hù)人員要核對(duì)其參保身份，查看轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，杜絕冒名頂替等現(xiàn)象發(fā)生；
（三）對(duì)發(fā)生意外傷害的醫(yī)保患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在病歷中如實(shí)詳細(xì)記錄患者就診的原因，診療過(guò)程等；
（四）嚴(yán)格落實(shí)住院患者醫(yī)療費(fèi)用一日清單制度；
（五）嚴(yán)格控制出院帶藥量，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò) 3 天用量，慢性疾病不得超過(guò)7天用量，出院帶藥原則上要選擇口服藥，不得帶營(yíng)養(yǎng)藥、輸液注射針劑等;
（六）醫(yī)保患者在住院期間不得發(fā)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
第十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特色優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)開(kāi)展診療服務(wù)，實(shí)行中西醫(yī)并重。
第十四條  因病情需要使用自費(fèi)藥品和特殊檢查項(xiàng)目時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須征得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。凡未履行告知義務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用糾紛的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。
第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)?；颊吒嬷旨?jí)診療政策規(guī)定，凡屬于分級(jí)診療病種的醫(yī)?；颊?，原則上只能在相應(yīng)級(jí)別、具備相應(yīng)診療能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級(jí)診療。對(duì)越級(jí)轉(zhuǎn)診的患者（急危重癥患者除外），須簽署分級(jí)診療政策知情同意書(shū)，按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，醫(yī)?；鸩挥柩a(bǔ)償。
第十六條  參保城鄉(xiāng)居民外出務(wù)工、探親或長(zhǎng)期在外居住期間入院的，按照異地就醫(yī)結(jié)報(bào)政策規(guī)定執(zhí)行。
第十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，對(duì)醫(yī)?；颊邔?shí)行“先診療、后付費(fèi)”和“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。
第十八條  醫(yī)保患者出院結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在出院結(jié)算單和費(fèi)用清單上詳細(xì)列示醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)用和不予支付的藥品、檢查、治療項(xiàng)目等費(fèi)用。
第十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一印制的門(mén)診、住院發(fā)票進(jìn)行業(yè)務(wù)結(jié)算。嚴(yán)禁虛開(kāi)票據(jù)，套取醫(yī)保基金。
第二十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每月將本結(jié)賬周期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)?；颊咦≡簣?bào)銷(xiāo)憑證、費(fèi)用結(jié)算清單、報(bào)表等報(bào)送同級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，初審結(jié)果匯總后上報(bào)同級(jí)醫(yī)改辦進(jìn)行復(fù)審。
 
 
第四章  監(jiān)督與考核
第二十一條  各級(jí)醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核。省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年不少于1次；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年不少于2次，鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度不少于1次。監(jiān)督考核內(nèi)容有：
（一）對(duì)不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（指未按分級(jí)診療政策規(guī)定開(kāi)展診療活動(dòng)和使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目等產(chǎn)生的費(fèi)用），基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比、自負(fù)比例、住院率、平均住院日、復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控和考核，并將結(jié)果與基金支付掛鉤。
（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料進(jìn)行核實(shí)，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷資料或組織臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家會(huì)審，作出是否屬于濫用藥物、重復(fù)檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療行為的認(rèn)定。
（三）對(duì)投訴舉報(bào)、騙套醫(yī)?；鸬陌讣M(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
（四）對(duì)其他違法違規(guī)醫(yī)療行為的查處等。
第二十二條  對(duì)違規(guī)推諉或轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及違規(guī)接診的上級(jí)醫(yī)院，按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為基金扣減辦法》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕4號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)同級(jí)醫(yī)改辦復(fù)審結(jié)果，定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。對(duì)經(jīng)審核符合規(guī)定的，全額撥付；對(duì)不符合規(guī)定的，不予支付。因違規(guī)支付資金而造成的損失，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第二十四條  醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中違反相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范及職業(yè)道德的行為，按照相關(guān)規(guī)定予以處理。
 
第五章　附則
第二十五條  本辦法自2017年7月1日起正式實(shí)施。有效期3年。
第二十六條  本辦法由省醫(yī)改辦及省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳負(fù)責(zé)解釋。各市州可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。