關于印發(fā)石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則、

大額醫(yī)療費保險暫行辦法、補充醫(yī)療保險暫行辦法、

國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法的通知

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各部門，市屬各單位：

　　《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》、《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費保險暫行辦法》、《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》、《石家莊市市區(qū)國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，望認真遵照執(zhí)行。

二000年六月二十日 

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則

第一章       總  則

第一條  根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案》，制定本細則。

　　第二條  本市市區(qū)（新華區(qū)、橋西區(qū)、長安區(qū)、橋東區(qū)、裕華區(qū)、高新技術開發(fā)區(qū)）內(nèi)所有單位及其職工，都必須按照屬地原則參加石家莊市市區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的政策。

　　第三條  基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金分別核算，不能互相擠占。

　　第四條  基本醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫⒔邮鼙O(jiān)督。 

第二章  實施范圍和對象

　　第五條  本市市區(qū)內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）均列入本市市區(qū)基本醫(yī)療保險實施范圍。

    企業(yè)是指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)和城鎮(zhèn)私營企業(yè)等。

　　第六條  用人單位的在職職工（含勞動合同期限在一年以上的城鎮(zhèn)戶口臨時工）、退休人員（含按月領取養(yǎng)老金的退職人員）、外商投資企業(yè)的中方職工均為基本醫(yī)療保險的對象。

第三章  管理機構(gòu)及職責

　　第七條  石家莊市勞動保障局為全市醫(yī)療保險的行政管理部門。其主要職責是：

　   （一）制定醫(yī)療保險制度改革的總體規(guī)劃；

   ?。ǘM訂醫(yī)療保險的政策、規(guī)定；

　   （三）對醫(yī)療保險的實施過程進行監(jiān)督、指導；

   ?。ㄋ模┴撠熱t(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點資格的審定；

　   （五）協(xié)調(diào)處理有關醫(yī)療保險的爭議；

   　（六）對模范遵守和違反醫(yī)療保險政策、規(guī)定的單位和個人進行獎懲；

　   （七）組織協(xié)調(diào)醫(yī)療保險實施中的有關事宜。

 　 第八條  石家莊市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）為醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，其主要職責是：

　   （一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的政策、規(guī)定，提出改進和完善醫(yī)療保險制度的建議；

   ?。ǘ┚幹漆t(yī)療保險基金收支預、決算；

　   （三）負責醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理；

   　（四）選擇和確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店；

　   （五）會同物價部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的收費標準及藥品價格；

   ?。┴撠煂Χc醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療費及相關資料的審核；

　   （七）受勞動保障部門委托，對用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進行檢查、考核和獎懲；

   　（八）負責醫(yī)療保險業(yè)務人員的培訓；

　   （九）負責各項財務、會計報表、統(tǒng)計報表的匯總和填報工作；

   ?。ㄊ┏修k用人單位和職工對醫(yī)療保險的查詢事宜；

　   （十一）負責對各縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務指導。

　　第九條  用人單位應確定專人負責職工醫(yī)療保險工作。其主要職責是：

　   （一）認真執(zhí)行醫(yī)療保險的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作；

   ?。ǘ┴撠煴締挝患奥毠さ尼t(yī)療保險登記；

　   （三）負責醫(yī)療保險有關報表的呈報工作；

   　（四）按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費；

　   （五）負責本單位職工IC卡、病歷本的領取、換發(fā)、補發(fā)等工作；

　   （六）負責本單位職工有關醫(yī)療費的報銷事宜；

　   （七）承辦有關醫(yī)療保險的其他事宜。

　　第十條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應設立醫(yī)保科或確定專人負責醫(yī)療保險工作。其主要職責是：

　   （一）承辦醫(yī)療保險的醫(yī)療服務業(yè)務，并制定相關的管理制度；

   ?。ǘ┱J真執(zhí)行醫(yī)療保險的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作；

　   （三）負責職工就醫(yī)情況的登記匯總，并按規(guī)定及時向醫(yī)保中心傳送有關信息和報送有關報表；

   ?。ㄋ模┴撠煂Ρ締挝还ぷ魅藛T執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定情況的監(jiān)督、檢查；

　   （五）承辦有關醫(yī)療保險的其他事宜。 

第四章  基本醫(yī)療保險基金的籌集和管理

　　第十一條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的7.5%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。

　　2003年6月30日前參加基本醫(yī)療保險的用人單位上年度職工平均工資在本市市區(qū)上年度職工平均工資的70%及以下的，可以按本市市區(qū)上年度職工平均工資的70%的7.5%繳納，職工按本人上年度工資收入的2%繳納；也可以按本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的4.93%繳納，職工本人不繳費。

　　2003年6月30日后參加基本醫(yī)療保險的用人單位，上年度職工平均工資在本市市區(qū)上年度職工平均工資的70%及以下的，用人單位按本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的4.93%繳納；職工個人不繳費。

　　用人單位退休人數(shù)占職工總數(shù)的比例超過20%的，應增加繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額，增加的數(shù)額為本單位上年度職工平均工資的7.5%乘以超出人數(shù)，按本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的4.93%繳費的用人單位增加的數(shù)額為本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的4.93%乘以超出人數(shù)。增加的數(shù)額由用人單位繳納。

　　隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率應作相應調(diào)整。

　　第十二條  用人單位繳納基本醫(yī)療保險費，行政機關單位列“經(jīng)常性支出”的“社會保障費”；事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費”（專職從事經(jīng)營活動的職工繳費列“經(jīng)營支出”的“社會保障費”）；企業(yè)單位列“應付福利費”，“應付福利費”不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

　　第十三條  職工工資收入按國家統(tǒng)計局列入工資總額統(tǒng)計的項目計算。

　　第十四條  私營企業(yè)和民辦非企業(yè)單位及職工，以本市市區(qū)上年度職工平均工資作為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。

　　第十五條  新建單位或用人單位當年新參加醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)，視實際情況核定。用人單位職工平均工資和當年新參加醫(yī)療保險人員的工資收入在本市市區(qū)上年度職工平均工資的70%及以下的，分別按本細則第十一條第三款規(guī)定和第十八條規(guī)定執(zhí)行。

　　第十六條  下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳納部分和個人繳納部分），由用人單位再就業(yè)服務中心負責繳納，繳費基數(shù)為本市市區(qū)上年度職工平均工資的60％。

　　第十七條  薪留職人員的基本醫(yī)療保險費由本人或聘用單位負擔，由保留其行政關系的用人單位按本市市區(qū)上年度職工平均工資的9.5%代為收繳。

第十八條  職工上年度工資收入低于本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的，以本市市區(qū)上年度職工平均工資的70%作為繳費基數(shù)。

　　未實行公務員醫(yī)療補助的用人單位，上年度職工平均工資高于本市市區(qū)上年度職工平均工資150%的，以本市市區(qū)上年度職工平均工資的150%乘以職工人數(shù)作為繳費基數(shù)，高于150%的部分，可由用人單位按規(guī)定提取基本醫(yī)療保險費，并由本單位掌握使用。

　　第十九條  退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第二十條  基本醫(yī)療保險費按月繳納。用人單位和職工從繳納基本醫(yī)療保險費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第二十一條  用人單位申報和繳納基本醫(yī)療保險費，按國務院《社會保險費征繳暫行條例》及勞動保障部發(fā)布的《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》執(zhí)行。

　　第二十二條  用人單位破產(chǎn)時，應按照破產(chǎn)法及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，同時還要為在職職工繳足 1年和為退休人員繳足以后所需（計算至70周歲）的基本醫(yī)療保險費。

　　第二十三條  用人單位發(fā)生變更或?qū)嵭凶赓U、承包經(jīng)營時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責任，繳納其欠繳的基本醫(yī)療保險費和滯納金。用人單位終止后無接收或無繼續(xù)經(jīng)營者的，按用人單位破產(chǎn)時的辦法處理。 

第五章  個人賬戶的建立和使用

　　第二十四條  醫(yī)保中心為參加醫(yī)療保險的職工建立個人賬戶。

　　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分構(gòu)成。單位繳費部分以本人上年度工資收入為基數(shù)按下列比例劃入：35周歲以下的為0.5%；滿35周歲不滿45周歲的為1%；45周歲及其以上的為2%。職工年齡段發(fā)生變化后，由醫(yī)保中心從次月起為其變更個人賬戶記入比例。

　　退休人員的個人賬戶，以本人基本養(yǎng)老金（養(yǎng)老保險統(tǒng)籌口徑）為基數(shù)，按6%的比例全部從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入。

　　按本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的4.93%繳費的用人單位的在職職工和退休人員，不建立個人賬戶。

　　第二十五條  個人賬戶主要用于支付職工本人的門診醫(yī)療費和其他應由本人負擔的醫(yī)療費。

　　按本細則第二十四條規(guī)定不建立個人賬戶的在職職工和退休人員的門診醫(yī)療費，由所在用人單位負責按有關規(guī)定解決

　　第二十六條  個人賬戶使用醫(yī)療保險卡（IC卡）通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)管理。

　　個人賬戶于年初或參保當月核定當年應記入額，并分配到每個月中。職工就醫(yī)時，只能使用當月以前實際注入的金額，超出部分由本人負擔。

　　有條件的用人單位和職工，可預繳若干個月的醫(yī)療保險費，醫(yī)保中心據(jù)此為其職工一次性注入個人賬戶。職工就醫(yī)時，按實際注入額使用個人賬戶。

　　第二十七條  職工的IC卡要妥善保管，損壞或丟失后，應持所在單位證明，及時到醫(yī)保中心辦理換發(fā)、掛失和補發(fā)手續(xù)。醫(yī)保中心應及時通知定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，通知前發(fā)生的醫(yī)療費用由本人負擔。個人賬戶余額待核實后再結(jié)轉(zhuǎn)使用。

　　第二十八條  個人賬戶當年歸集的醫(yī)療保險基金按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，利息并入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，只限于支付醫(yī)療費用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　第二十九條  易地安置的退休人員的個人賬戶按月發(fā)給本人。 

第六章  統(tǒng)籌基金的建立和支付

　　第三十條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶以外的部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)保中心統(tǒng)一管理使用。

　　第三十一條  統(tǒng)籌基金用于支付職工住院、急診搶救（急診搶救病種目錄見下方）、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費中超過起付標準后個人負擔以外的費用。 

　　第三十二條  統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的起付標準原則上按市區(qū)上年度職工平均工資的10%左右確定，且按醫(yī)療機構(gòu)的級別區(qū)分。未超過起付標準的醫(yī)療費用由職工個人負擔。起付標準每年調(diào)整一次，2001年的起付標準為：

　　（一）在一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療服務組織）就醫(yī)時，在職職工為500元，退休人員為350元；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在職職工為650元，退休人員為500元；在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在職職工為850元，退休人員為700元。

　　醫(yī)療機構(gòu)未評定級別的，參照基本標準相同的醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。

　　職工在一個年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費超過起付標準的，其起付標準在所住醫(yī)療機構(gòu)起付標準的基礎上依次降低30%，但起付標準最低不低于200元。

　?。ǘ盒阅[瘤門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物醫(yī)療費的起付標準按年度計算，執(zhí)行二級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準。  

　　 第三十三條  職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。

　　一次住院診治過程跨年度的，按診治終結(jié)時間確定年度。

　　第三十四條  超過起付標準部分的醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔一定比例，個人負擔比例根據(jù)醫(yī)療費的數(shù)額分檔計算，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別分別確定。

　　在職職工個人負擔比例如下：起付標準以上至5000元部分，在一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療服務組織）就醫(yī)為18%，在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為20%，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為22%；超過5000元至10000元的部分，在一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療服務組織）就醫(yī)為13%，在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為15%，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為17%；10000元以上部分，在一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療服務組織）就醫(yī)為8%，在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為10%，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為12%。退休人員個人負擔比例在在職職工個人負擔比例的基礎上，分別降低三個百分點。

　　職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化時，采用屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目，個人先自付10%，其余90%再由個人和統(tǒng)籌基金按比例支付。使用屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付5%，其余95%再由個人和統(tǒng)籌基金按比例支付。

　　第三十五條  經(jīng)批準轉(zhuǎn)往市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，個人負擔比例提高20％。

　　第三十六條  職工因患甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）和肺結(jié)核而發(fā)生的醫(yī)療費，除采用屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目需個人自付10%，以及使用屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品需個人自付5%外，其余全部由統(tǒng)籌基金支付。。

　　第三十七條 按年度計算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的最高限額為本市市區(qū)上年度職工平均工資的4倍左右，2003年度定為3.5萬元，以后每年調(diào)整一次。超過最高限額的部分，國家公務員以及依照和參照國家公務員制度管理的工作人員和退休人員按《石家莊市市區(qū)國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》執(zhí)行，其他職工按《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費保險暫行辦法》執(zhí)行。 

第七章  醫(yī)療管理

　　 第三十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，由醫(yī)保中心選擇確定，并向社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)分為門診定點醫(yī)療機構(gòu)和綜合定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　醫(yī)保中心應與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂有關醫(yī)療保險服務項目范圍、費用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第三十九條  為便于醫(yī)療費的結(jié)算和醫(yī)療管理，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應按醫(yī)保中心的要求建立計算機系統(tǒng)，并與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)。

　　第四十條  職工患病門診治療時，可到任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也可到任何一家定點零售藥店購藥（處方用藥需持處方）。

　　第四十一條  職工患病需要住院治療時，只能到綜合定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第四十二條  職工患惡性腫瘤在門診放（化）療、患尿毒癥在門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，只能到醫(yī)保中心指定的綜合定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第四十三條  職工患病需緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)救治，病情緩解后，應及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)診治。

　　第四十四條  使用醫(yī)療保險基金就醫(yī)或購藥，所用藥品要符合《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，所采用診療項目要符合《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》，所使用的醫(yī)療服務設施和收費標準要符合《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》。

　　第四十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)職工的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應的醫(yī)療服務，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)職工。

　　第四十六條  職工就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應當核驗患者與病歷本照片是否相符，發(fā)現(xiàn)冒用的，應扣留其病歷本，及時報告醫(yī)保中心。

　　第四十七條  職工住院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應按醫(yī)保中心的要求進行登記，并及時通過計算機系統(tǒng)上傳醫(yī)保中心備案。

　　職工住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)應按照醫(yī)保中心的要求及時將住院職工的醫(yī)療費用明細輸入計算機，并上傳醫(yī)保中心。

　　職工出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。如有爭議，報醫(yī)保中心處理。

　　職工出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過7天，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑量。

　　第四十八條  因所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥或到藥店購藥的，需經(jīng)所住定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科審批。

　　第四十九條  職工患惡性腫瘤需在門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，應持有關病情材料，到醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)批準后，到醫(yī)保中心指定的定點綜合醫(yī)療機構(gòu)接受治療。

　　第五十條  因所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往本市非定點醫(yī)療機構(gòu)或外地醫(yī)療機構(gòu)診治的，應由定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見（轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)的須經(jīng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)組織會診），經(jīng)所住醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？茖徍耍鞴茴I導簽署意見，報醫(yī)保中心批準后方可轉(zhuǎn)院。

　　第五十一條  緊急搶救需轉(zhuǎn)院時，可先行轉(zhuǎn)院，但應在3日內(nèi)補辦有關手續(xù)。

　　第五十二條  參加本市市區(qū)基本醫(yī)療保險的常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員因病住院或患惡性腫瘤門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，一般應到縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)診治，屬于住院的應在住院后5日內(nèi)由用人單位報知醫(yī)保中心，屬于惡性腫瘤門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物的，應先報經(jīng)醫(yī)保中心批準。上述職工一次住院或惡性腫瘤門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物一年所發(fā)生的醫(yī)療費，以本市市區(qū)同種疾病平均醫(yī)療費為標準，實行按病種總量控制的辦法。未超過總量控制標準的，按本細則有關規(guī)定執(zhí)行，超過總量控制標準部分由個人負擔。按年度計算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費超過最高限額后，屬于享受國家公務員醫(yī)療補助政策的人員，按《石家莊市市區(qū)國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》執(zhí)行；其他職工按《石家莊市市區(qū)大額醫(yī)療費保險暫行辦法》執(zhí)行。 

第八章  醫(yī)療費的支付與結(jié)算

　　第五十三條  職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥而發(fā)生的醫(yī)療費使用IC卡直接結(jié)算，個人賬戶不足時，由職工個人自付現(xiàn)金。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應于月底前將使用個人賬戶而發(fā)生的醫(yī)療費上報醫(yī)保中心，醫(yī)保中心于次月20日前將核準的醫(yī)療費的90％撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店，其余10％留做醫(yī)療保險醫(yī)療服務合同保證金，年末視考核情況再予撥付。

　　第五十四條  職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費，應由個人自負的，由本人用IC卡或現(xiàn)金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。應由統(tǒng)籌基金支付的記賬結(jié)算。

　　第五十五條  醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費按“總量控制、動態(tài)管理、項目審核、分別均衡、均值結(jié)算、超支不補、結(jié)余歸己、違規(guī)扣罰”的辦法結(jié)算。

　　第五十六條  醫(yī)保中心每月要確定一個統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的總量，爾后根據(jù)當月各定點醫(yī)療機構(gòu)出院參保職工的實際醫(yī)療費用，通過項目審核，在扣除職工個人負擔的醫(yī)療費和不合理醫(yī)療費的基礎上，按定點醫(yī)療機構(gòu)的不同級別區(qū)分，分別計算出均值結(jié)算標準。對發(fā)生的合理的大額醫(yī)療費用，必要時單獨計算均值結(jié)算標準。如果用于支付醫(yī)療費的統(tǒng)籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應降低均值結(jié)算標準。定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的醫(yī)療費超過均值結(jié)算標準的，超過部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔；低于均值結(jié)算標準的，按均值結(jié)算標準與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)有違規(guī)行為的，根據(jù)情節(jié)輕重進行扣罰。

　　第五十七條  職工一次住院醫(yī)療費在起付標準以下（含起付標準）的，不視為一個住院人次。

　　第五十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)應按醫(yī)保中心的要求，于月底前將當月出院病人的有關情況上報醫(yī)保中心，醫(yī)保中心應于次月20日前將核準的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費的90％拔付給定點醫(yī)療機構(gòu)，其余10％留作基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務合同保證金，年末視考核情況再予撥付。職工住院使用個人賬戶支付的個人自付部分的醫(yī)療費，核準后按90％撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第五十九條  用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費時，醫(yī)保中心應及時通知各定點醫(yī)療機構(gòu)，其職工住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付，但定點醫(yī)療機構(gòu)仍應按本細則的規(guī)定履行有關手續(xù)。

　　第六十條  用人單位補繳所欠的基本醫(yī)療保險費及滯納金后，醫(yī)保中心應恢復其職工享受統(tǒng)籌基金待遇資格，并及時通知各定點醫(yī)療機構(gòu)。欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費，由用人單位憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細表、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報銷。

　　第六十一條  職工因急診搶救、惡性腫瘤門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人現(xiàn)金墊付，診治終結(jié)后，由所在單位憑全部病歷資料、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報銷。 

　　第六十二條  職工因公出差或探親期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發(fā)生的醫(yī)療費，由所在單位憑因公出差或探親證明、當?shù)蒯t(yī)院全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報銷。

　　第六十三條  職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，經(jīng)批準到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥或到定點零售藥店購藥的，其費用先由個人墊付，待出院后，由所在單位憑職工所住定點醫(yī)療機構(gòu)外檢、外治、外購審批表和醫(yī)療費收據(jù)，到醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。醫(yī)保中心應將其報銷的費用從撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費中扣除。

　　第六十四條 轉(zhuǎn)往本市非定點醫(yī)療機構(gòu)或外地醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費，以及常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物的醫(yī)療費，先由個人或用人單位墊付，診治終結(jié)后，由所在單位憑轉(zhuǎn)院審批表、全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報銷。 

第九章  醫(yī)療保險手續(xù)的辦理

   　第六十五條  用人單位申請辦理基本醫(yī)療保險登記時，應填寫基本醫(yī)療保險登記表，并出示以下證件和資料：

　   （一）營業(yè)執(zhí)照、批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件；

   ?。ǘ﹪屹|(zhì)量技術監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

　   （三）財務報表、職工花名冊和開戶銀行賬號。

    　第六十六條  新建單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立30日內(nèi)，應向醫(yī)保中心申請辦理基本醫(yī)療保險登記。

　　第六十七條  用人單位新增工作人員后，應于當月憑有關手續(xù)到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險登記和繳費基數(shù)核增等手續(xù)。

　　第六十八條  用人單位職工下崗或下崗后再就業(yè)時，應及時憑職工下崗證或就業(yè)證明、IC卡到醫(yī)保中心辦理繳費基數(shù)變更手續(xù)。

　　第六十九條  職工在本市范圍內(nèi)調(diào)動，調(diào)出調(diào)入單位須于當月憑調(diào)動手續(xù)、IC卡到醫(yī)保中心辦理繳費基數(shù)和IC卡變更等手續(xù)。

　　第七十條  職工調(diào)離本市，個人賬戶結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。調(diào)出單位須于當月憑調(diào)動手續(xù)、IC卡，到醫(yī)保中心辦理繳費基數(shù)核減和IC卡注銷等手續(xù)。

　　第七十一條  職工與用人單位解除人事關系或終止勞動合同后，用人單位應及時到醫(yī)保中心辦理繳費基數(shù)核減等手續(xù)。如繳費已滿1年，并能通過保留其行政關系的用人單位繼續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費的，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，否則，終止其基本醫(yī)療保險待遇，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

　　第七十二條  職工退休時，用人單位憑退休審批表、IC卡，到醫(yī)保中心辦理繳費基數(shù)核減和IC卡變更等手續(xù)。

　　第七十三條  職工2000年6月30日前符合國家規(guī)定的工齡視為本人的基本醫(yī)療保險繳費年限，職工繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限為女滿25年，男滿30年。職工退休時，繳納基本醫(yī)療保險費的年限達不到最低繳費年限的，應按本人退休前的繳費基數(shù)，由用人單位繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費直至達到最低繳費年限。否則，終止其基本醫(yī)療保險待遇，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

　　2001年底前參加基本醫(yī)療保險的已退休職工，繳納基本醫(yī)療保險費的年限達不到最低繳費年限的，不再補繳，也不繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。

　　2001年底以后參加基本醫(yī)療保險的退休職工，繳納基本醫(yī)療保險費達不到最低繳費年限的，必須繳至最低繳費年限。

　　從事特殊工種的職工退休時經(jīng)勞動保障行政部門批準的折合工齡，視為繳費年限，但最多不超過5年。

　　第七十四條  職工死亡后，基本醫(yī)療保險關系自行終止。用人單位須于30日內(nèi)憑死亡證明、病歷本、IC卡，到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險證件注銷和個人帳戶的結(jié)算手續(xù)，個人帳戶結(jié)余額可一次性發(fā)給其合法繼承人。職工死亡后，他人冒用其證件所發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。 

第十章  監(jiān)督和考核

    第七十五條  市醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會對醫(yī)保中心管理的基本醫(yī)療保險基金運營情況實施監(jiān)督，日常工作由下設的辦公室負責，辦公室應設立公開電話，并向社會公布。

　　第七十六條  醫(yī)保中心負責對參加基本醫(yī)療保險的用人單位及職工、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定以及履行有關管理職責的情況進行檢查和考核。參加基本醫(yī)療保險的用人單位及職工、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須配合檢查和考核。

　　第七十七條  醫(yī)保中心應當每年向社會公告基本醫(yī)療保險費的收支情況，接受社會監(jiān)督。用人單位應當每年向本單位職工代表大會通報或在本單位住所的顯著位置公布本單位基本醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工監(jiān)督。

　　第七十八條  參加基本醫(yī)療保險的職工有權對醫(yī)保中心、用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策的情況實施監(jiān)督。職工對有關單位和人員的投訴和舉報受法律保護。 

第十一章  獎  懲

   　　第七十九條  符合下列情況且成績突出的，予以表彰或獎勵。

　   （一）定點醫(yī)療機構(gòu)認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定，按照要求及時、準確地提供職工就醫(yī)的各種情況和數(shù)據(jù)，積極配合有關檢查和考核，為保障職工基本醫(yī)療作出貢獻的。

   ?。ǘ┒c零售藥店不出售假冒偽劣藥品，能夠嚴格執(zhí)行藥品規(guī)定零售價格及批零差價，嚴格按處方配藥，無串換藥品現(xiàn)象的。

   ?。ㄈ┯萌藛挝徽J真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定，足額繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定及時報送各種報表，如實提供職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)情況，對其醫(yī)療費報銷嚴格把關的。

  　 （四）醫(yī)保中心工作人員積極宣傳和認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定，堅持原則，敢于抵制不正之風，及時糾正或處理違反政策、規(guī)定的行為，為基本醫(yī)療保險事業(yè)做出突出成績的。

　　第八十條  職工主動檢舉和揭發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、用人單位、醫(yī)保中心違反基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定的行為，使基本醫(yī)療保險基金免受損失的，應給予獎勵。

　　第八十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應按合同規(guī)定，追究違約責任，并可給予通報批評。通報超過3次的，暫停其定點資格，限期整改；整改無效的，取消其定點資格；情節(jié)嚴重的，直接取消其定點資格；必要時，提請有關部門依法予以處罰，對責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　   （一）不核實患者是否屬于參加基本醫(yī)療保險人員，造成冒名頂替就醫(yī)的；

   ?。ǘ┎捎脪烀≡?、編造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費明細不符的；

   ?。ㄈ┩普啿∪说?；

   ?。ㄋ模┎荒鼙ＷC職工必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的；

   ?。ㄎ澹┐畵Q診療項目和藥品，將不符合規(guī)定的診療項目和藥品列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費范圍的；

   ?。┻`反診療項目收費標準和藥品價格規(guī)定亂收費的；

   　（七）檢查、治療、用藥與病情不相關的；

   　（八）利用工作之便搭車開藥的；

   　（九）其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。

    　第八十二條  定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應按合同規(guī)定，追究違約責任，并可給予通報批評，通報超過3次的，暫停其定點資格，限期整改；整改無效的，取消其定點資格；情節(jié)嚴重的，直接取消其定點資格；必要時，提請有關部門依法予以處罰，對責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

   ?。ㄒ唬┏鍪奂倜皞瘟铀幤返模?

   ?。ǘ┐畵Q藥品，將不符合規(guī)定的藥品或物品的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

   　（三）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價格及批零差價的；

   ?。ㄋ模┢渌`反基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定的。

    　第八十三條  用人單位不按照《社會保險費征繳暫行條例》繳納基本醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》處理。對采用弄虛作假手段，冒領基本醫(yī)療保險基金的，醫(yī)保中心除追回冒領的基本醫(yī)療保險基金外，提請有關部門對責任人依法予以處罰或給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　    第八十四條  參加基本醫(yī)療保險的職工有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保中心除追回損失外，可給予通報批評，并可暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇，必要時，提請有關部門對責任人依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

   　（一）向他人提供醫(yī)療保險證件，造成冒名頂替就醫(yī)的；

   　（二）虛報冒領醫(yī)療費的；

   ?。ㄈ┢渌`反基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定的。

    　第八十五條  醫(yī)保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，并視情節(jié)輕重，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

   ?。ㄒ唬┰卺t(yī)療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的；

   ?。ǘ├寐殭嗪凸ぷ髦闼髻V受賄，謀取私利的；

   　（三）違反規(guī)定，將基本醫(yī)療保險基金挪作他用的；

   ?。ㄋ模┮驗^職造成基本醫(yī)療保險基金損失的。 

第十二章  有關人員的待遇

　    第八十六條  離休人員、老紅軍、未享受國家公務員醫(yī)療補助待遇的二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原單位按原資金渠道解決。

    　享受國家公務員醫(yī)療補助待遇的二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，單獨列賬，按規(guī)定據(jù)實報銷。

    　第八十七條  未實行國家公務員醫(yī)療補助的用人單位中的中科院院士、省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲或世界冠軍的運動員，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，根據(jù)《石家莊市國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》的規(guī)定，享受醫(yī)療補助政策，所需資金由職工所在單位解決。

   　 未實行國家公務員醫(yī)療補助的用人單位中的其他人員患再生障礙性貧血、糖尿?。ㄐ摹⒛X、腎、眼底損害合并癥之一）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（多系統(tǒng)受累）、慢性心力衰竭（Ⅱ度及以上）、腦血管病后遺癥（具有偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損體征）、心肌梗塞（既往有心梗病史的陳舊性心肌梗塞或既往無心梗病史但經(jīng)檢查證實冠狀動脈或分支完全閉塞）、高血壓?。ㄈ冢?、類風濕性關節(jié)炎（關節(jié)嚴重變形，功能受限）等長期慢性病病種，需在門診治療的，按《石家莊市市區(qū)未實行公務員醫(yī)療補助人員基本醫(yī)療保險慢性病門診管理辦法》執(zhí)行，管理辦法另行公布。

　    第八十八條  職工出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 

第十三章  附  則

    　第八十九條  因突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

    　第九十條  職工因工（公）傷、生育而發(fā)生的醫(yī)療費，由工（公）傷、生育保險基金解決。在未實行工（公）傷、生育保險之前，仍由原單位按原資金渠道解決。

    　第九十一條  本細則實施后，已參加基本醫(yī)療保險的機關事業(yè)單位職工不再執(zhí)行《石家莊市職工醫(yī)療保險實施方案》（市政[1997]43號）、《石家莊市機關事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施細則》（市政辦[1997]57號）及相關文件，但個人賬戶余額仍可繼續(xù)使用。

　    第九十二條  城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加基本醫(yī)療保險，待條件成熟后再納入基本醫(yī)療保險的范圍。

    　第九十三條  本細則實施前發(fā)生的醫(yī)療費，仍由原資金渠道解決。

    　第九十四條  本細則由石家莊市勞動保障局負責解釋。

    　第九十五條  本細則自二０００年七月一日起實施。 

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診搶救病種目錄(共31種)       　                   根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案》，現(xiàn)將急診搶救的病種規(guī)定如下：

   　 一、呼吸系統(tǒng)疾?。?種）：呼吸衰竭、肺性腦病、大喀血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷；

   　 二、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?種）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四級）、嚴重心律失常（陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、急性房顫及反復發(fā)作房顫、完全性房室傳導阻滯、非陣發(fā)性室性心動過速、心房撲動、心室顫動、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷；

    　三、消化系統(tǒng)疾?。?種）：消化道大量出血、肝性腦?。?

  　  四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（1種）：甲狀腺危象；

   　 五、代謝疾?。?種）：糖尿病酮癥酸中毒；

      六、神經(jīng)疾?。?種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞或腦干梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、腦挫裂傷。

    　七、理化因素所致疾病（2種）：急性農(nóng)藥中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

   　 八、其它（7種）：休克、播散性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。 

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費保險暫行辦法

第一條 根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案》，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱的大額醫(yī)療費保險，是指石家莊市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司投保，參加基本醫(yī)療保險的職工（不含享受國家公務員醫(yī)療補助的人員，以下同）作為被保險人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責賠付的商業(yè)醫(yī)療保險。

　　本市市區(qū)大額醫(yī)療費保險的保險人為中國太平洋保險公司石家莊分公司。

　　第三條 大額醫(yī)療費保險的保費按下列標準籌集：45周歲以下職工每人每年54元，45周歲及以上職工（含退休人員）每人每年66元。

　　大額醫(yī)療費保險的保費按月繳納。醫(yī)保中心根據(jù)當月參保職工人數(shù)，直接從職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣后向商業(yè)保險公司繳納，不建立個人賬戶的從統(tǒng)籌基金中劃撥。職工去世后，從去世的次月起不再扣繳和劃撥。

　　第四條 按基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度計算，參加基本醫(yī)療保險職工的醫(yī)療費超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由商業(yè)保險公司賠付85%，個人負擔15%。在一個結(jié)算年度內(nèi)（住院診治過程跨年度的，按診治終結(jié)時間確定結(jié)算年度）由商業(yè)保險公司賠付醫(yī)療費用的最高限額為12萬元。

　　第五條 大額醫(yī)療費保險的就醫(yī)管理、賠付范圍，按基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第六條 大額醫(yī)療費保險的醫(yī)療費用結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度一致。

　　第七條 當職工醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額進入大額醫(yī)療費保險支付范圍時，醫(yī)保中心應通知商業(yè)保險公司，職工就醫(yī)仍憑IC卡和病歷本，定點醫(yī)療機構(gòu)仍應按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定對其診療情況作詳細記錄，但醫(yī)療費用需由個人墊付。治療終結(jié)后，憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費用明細、醫(yī)療費收據(jù)及復印件、大額醫(yī)療費保險索賠申請表、本人身份證、IC卡通過醫(yī)保中心向商業(yè)保險公司索賠。商業(yè)保險公司應及時核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。

　　職工個人在治療終結(jié)前墊付的醫(yī)療費在2萬元以上，且墊付確有困難的，可通過醫(yī)保中心向商業(yè)保險公司提出預結(jié)申請，商業(yè)保險公司應予預結(jié)。

　　第八條 新參加基本醫(yī)療保險的職工，由醫(yī)保中心在其參保當月為其辦理大額醫(yī)療費保險投保手續(xù)，從其參保下月起享受大額醫(yī)療費保險待遇。

　　第九條 用人單位及其職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，使大額醫(yī)療費保險的保費不能按規(guī)定從職工個人賬戶中扣繳時，暫停享受大額醫(yī)療費保險待遇。

　　第十條 本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法一定兩年不變。兩年后，醫(yī)保中心可根據(jù)大額醫(yī)療費保險的運行情況，經(jīng)與商業(yè)保險公司協(xié)商，對保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法提出調(diào)整意見，報經(jīng)市人民政府批準后執(zhí)行。

　　第十一條 醫(yī)保中心從職工個人賬戶中代扣的大額醫(yī)療保險費，必須及時足額向商業(yè)保險公司繳納。大額醫(yī)療保險費的繳納和使用情況應定期向社會公布，并接受財政、審計部門和市醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督。

　　第十二條 商業(yè)保險公司、醫(yī)保中心、職工之間發(fā)生有關大額醫(yī)療費保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。

　　第十三條 本辦法與《石家莊市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險實施細則》同時施行。 

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險暫行辦法

　　第一條 為滿足職工不同層次的醫(yī)療需求，根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案》，制定本辦法。

　　第二條 用人單位（不含實行國家公務員醫(yī)療補助的用人單位，以下同）上年度職工平均工資高于市區(qū)上年度職工平均工資的，必須為職工建立補充醫(yī)療保險。其他有條件的用人單位，也應為職工建立補充醫(yī)療保險。

　　第三條 用人單位按上年度在職職工工資總額與退休人員基本養(yǎng)老金之和的3.5％提取補充醫(yī)療保險費。其中2個百分點向石家莊市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）繳納，1.5個百分點暫由用人單位集中管理。

　　第四條 補充醫(yī)療保險費的申報、繳納和經(jīng)費來源及列支渠道與基本醫(yī)療保險制度相同。

　　第五條 用人單位向醫(yī)保中心繳納的補充醫(yī)療保險費，由醫(yī)保中心按上年度在職職工本人工資收入或退休人員本人基本養(yǎng)老金的2％劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶，用于支付職工本人的門診醫(yī)療費和其他應由本人負擔的醫(yī)療費。

　　第六條 用人單位集中管理的補充醫(yī)療保險基金主要用于職工患長期慢性?。ㄩL期慢性病病種下方）和大病造成的個人負擔過重的醫(yī)療補助。補助辦法由單位自定。

　　第七條 補充醫(yī)療保險基金必須專款專用，用人單位應每年向本單位職工代表大會通報或在本單位住所的顯著位置公布基金使用情況，接受職工監(jiān)督。

　　第八條 本辦法與《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》同時實施。 

石家莊市市區(qū)國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法

第一章 總　　則

　　第一條 根據(jù)國務院辦公廳轉(zhuǎn)尋的勞動保障部、財政部《關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 醫(yī)療補助水平要與我市生產(chǎn)力發(fā)展水平和財政負擔能力相適應；保證國家公務員原有醫(yī)療待遇水平不降低，并隨經(jīng)濟發(fā)展有所提高。

　　第三條 醫(yī)療補助的具體管理工作由市勞動保障局負責，市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）負責醫(yī)療補助的經(jīng)辦工作。

　　第四條 醫(yī)療補助經(jīng)費?？顚Ｓ?、單獨建賬、單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。按照收支平穩(wěn)的原則合理使用。 

第二章 實施范圍

　　第五條 享受國家公務員醫(yī)療補助的范圍包括：國家行政機關工作人員和退休人員；經(jīng)人事部或河北省人民政府批準列入依照國家公務員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員；經(jīng)中共中央組織部或中共河北省委批準列入?yún)⒄諊夜珓諉T制度管理的黨群機關、人大、政協(xié)機關、各民主黨派和工商聯(lián)機關以及列入?yún)⒄諊夜珓諉T管理的其他單位機關工作人員和退休人員；審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員。

　　第六條 原享受公費醫(yī)療待遇的事業(yè)單位工作人員、退休人員、可參照本辦法實行醫(yī)療補助。具體單位由市勞動保障局和市財政局共同審核，報市人民政府批準。

　　第七條 未實行國家公務員醫(yī)療補助的用人單位中的中科院院士、省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲或世界冠軍的運動員，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上享受醫(yī)療補助政策。 

第三章 醫(yī)療補助經(jīng)費的籌集

　　第八條 醫(yī)療補助經(jīng)費的籌資標準，根據(jù)原公費醫(yī)療的實際支出、基本醫(yī)療保險的籌資水平和財政的承受能力等情況暫定為上年度在職職工工資總額的6.5%。

　　第九條 醫(yī)療補助的經(jīng)費由同級財政列入當年財政預算；原享受公費醫(yī)療經(jīng)費補助的事業(yè)單位所需醫(yī)療補助資金，仍按原資金來源渠道籌措，需要財政補助的由同級財政在核定事業(yè)單位財政撥款時給予安排；對少數(shù)資金確有困難的事業(yè)單位，由同級財政區(qū)別不同情況給予適當補助。本辦法第七條所列享受醫(yī)療補助政策人員所需資金由職工所在單位解決，由醫(yī)保中心集中管理。

　　第十條 屬于財政負擔的醫(yī)療補助經(jīng)費，由財政部門按月?lián)芨督o醫(yī)保中心；其他單位的醫(yī)療補助經(jīng)費，由單位按月向醫(yī)保中心繳納。

第四章 醫(yī)療補助經(jīng)費的使用

　　第十一條 用于享受醫(yī)療補助人員使用基本醫(yī)療保險個人賬戶而發(fā)生的醫(yī)療費用的補助。由醫(yī)保中心以上年度工作人員本人工資總額和退休人員退休金為基數(shù)，分別按2%和1%的比例劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶。個人賬戶的使用與基本醫(yī)療保險相同。

　　第十二條 用于享受醫(yī)療補助的在職工作人員患長期慢性?。ㄩL期慢性病病種按《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工長期慢性病病種目錄》執(zhí)行）在門診就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費用的補助。在職的享受醫(yī)療補助人員患長期慢性病后，應經(jīng)醫(yī)保中心確認，并到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。結(jié)算醫(yī)療費時，應首先使用個人賬戶。個人賬戶用完后，年度個人自付醫(yī)療費超過500元后，由醫(yī)療補助基金支付90%，個人負擔10%。由用人單位于每月10前憑指定的定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、病歷資料、處方、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡，到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報銷。

　　第十三條 用于享受醫(yī)療補助的退休人員門診醫(yī)療費補助。退休人員門診醫(yī)療費在年度內(nèi)個人賬戶用完后，再發(fā)生的醫(yī)療費，個人自付現(xiàn)金超過300元后，由醫(yī)療補助基金支付90%，個人負擔10%。由用人單位于每月10前憑病歷資料、處方、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核報銷。

　　第十四條 用于享受醫(yī)療補助人員在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)住院[含急診搶救、惡性腫瘤門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應藥物]起付標準和醫(yī)療費超過起付標準后的補助。用于起付標準的補助，每人每年200元。超過起付標準的部分，在基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人負擔比例的基礎上，分別給予補助；起付標準以上至5000元部分和5000元至10000元部分均提高5個百分點的報銷比例；10000元以上至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)部分提高2個百分點的報銷比例。

　　第十五條 用于享受醫(yī)療補助人員住院醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險支付醫(yī)療費最高限額后的醫(yī)療補助。按年度計算，享受醫(yī)療補助人員住院醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險支付醫(yī)療費的最高限額后，工作人員和退休人員均由醫(yī)療補助基金支付90%，個人負擔10%。按年度計算，醫(yī)療補助基金支付醫(yī)療費的最高限額為15萬元。

　　第十六條 醫(yī)療補助基金支付醫(yī)療費時，所用藥品要符合《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，所采用診療項目要符合《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》，所使用的醫(yī)療服務設施和收費標準要符合《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》。 

第五章 管理和監(jiān)督

　　第十七條 醫(yī)保中心要嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度并建立健全各項內(nèi)部管理制度的審計制度。

　　第十八條 勞動保障部門要加強對醫(yī)保中心的考核和監(jiān)督。財政部門要制定醫(yī)療補助經(jīng)費的財務和會計管理制度，并加強財政專戶管理，監(jiān)督檢查補助經(jīng)費的分配和使用。審計部門要加強對醫(yī)療補助經(jīng)費的審計。確保醫(yī)療補助經(jīng)費收支平衡。 

第六章 附則

　　第十九條 本辦法由市勞動保障局負責解釋。

　　第二十條 本辦法自二000年七月一日起實施。

石家莊市市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險長期慢性病病種目錄（共35種）

　　根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案》，現(xiàn)將長期慢性病病種規(guī)定如下：

　　一、呼吸系統(tǒng)疾?。?種）：陰塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟??；

　　二、循環(huán)系統(tǒng)疾病（5種）：慢性心力衰竭、慢性房顫、高血壓??；冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）；

　　三、消化系統(tǒng)疾病（3種）：消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化；

　　四、泌尿系統(tǒng)疾?。?種）：慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭；

　　五、血液和造血系統(tǒng)疾?。?種）：再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜；

　　六、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?種）：甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；

　　七、代謝疾病（1種）：糖尿??；

　　八、風濕性疾?。?種）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、類風濕性關節(jié)炎（嚴重）；

　　九、神經(jīng)疾?。?種）：腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元病、重癥肌無力；

　　十、精神疾病（1種）：精神分裂癥；

　　十一、其它（3種）：結(jié)核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎。

不屬于以上病種規(guī)定的少見長期慢性病，個人負擔確實過重，經(jīng)醫(yī)保中心批準后，可視為長期慢性病病種。