廊坊市人民政府

廊政[2000]55號 

關于印發(fā)《廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，廊坊開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門： 

《廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》已經(jīng)市政府第26次常務會議討論通過，并報經(jīng)省政府批準，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 

廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案

第一章 總則 

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。 

第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政、企業(yè)、職工個人的承受能力相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。 

第三條 本方案適用于全市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。 

以上用人單位中非城鎮(zhèn)戶口職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，暫不納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。 

第四條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在目前起步階段，暫由各縣（市、區(qū)）、廊坊市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)和市本級（含市直及中省直駐廊市區(qū)單位）十一個統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）實行分級管理，分塊運作，自求平衡。待條件成熟后，適時過渡到全市統(tǒng)籌。 

第五條 各級勞動保障行政部門負責本統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險的組織實施工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務，負責基本醫(yī)療保險金的征繳、管理和支付。廊坊市勞動和社會保障局負責統(tǒng)一組織和指導全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。各級衛(wèi)生、財政、物價、工商、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險工作。 

第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集 

第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。 

用人單位繳費率為上年度職工工資總額的7%；職工繳費率為本人工資收入的2％，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。繳費工資總額按國家統(tǒng)計局的規(guī)定計算。 

隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。 

第七條 職工個人年工資總額超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費基數(shù)。 

新建單位、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資為繳費基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。 

第八條 國有企業(yè)下崗職工在領取基本生活保障費期間，由企業(yè)再就業(yè)服務中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資60％作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費。 

國有、集體企業(yè)下崗職工到城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資作為基數(shù)，由本人按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費。 

第九條 從國有、集體企業(yè)中脫離出來的流動人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，由政府行政部門所屬的勞動力（人才）交流機構(gòu)統(tǒng)一組織辦理。繳費以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人繳費比例之和，由本人繳納基本醫(yī)療保險費。 

城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員的醫(yī)療待遇按國務院《失業(yè)保險條例》辦理。 

第十條 企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后（計算至70周歲）所需的基本醫(yī)療保險費。在職職工以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費，退休人員基本醫(yī)療保險費以統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費為標準計繳。 

依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險費的用人單位，其退休人員納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，在職職工享受一年的基本醫(yī)療保險待遇。 

第十一條 用人單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原繳費單位及其職工的基本醫(yī)療保險責任，及時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。 

用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳戶等登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷手續(xù)。 

第十二條 用人單位在本方案實施后30日內(nèi)，或者取得營業(yè)執(zhí)照及獲準設立之日起30日內(nèi)，必須向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)，必須為其辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。 

用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自變動之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應繳數(shù)額。 

第十三條 用人單位應當按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一安排于每年元月10日前申報上年度職工工資總額，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，于每年元月起執(zhí)行。 

第十四條 用人單位和在職職工個人必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費,不得拒付和拖欠。首次繳費時須一次繳清三個月的基本醫(yī)療保險費，以后可根據(jù)實際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫(yī)療保險費。 

第十五條 基本醫(yī)療保險費不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險費的，勞動保障行政部門應責令限期繳納；逾期不繳納，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按《社會保險費征繳暫行條例》有關規(guī)定進行處罰。 

用人單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險費、滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院強制征繳。 

第十六條 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員（包括在職職工和退休人員，下同）享受社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。用人單位和職工按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費用。 

第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費列支渠道：黨政機關和財政供給的事業(yè)單位（原全額預算單位和全民所有制醫(yī)院）在預算內(nèi)資金中列支；差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費，從福利費中列支，福利費不足部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。 

第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶 

第十八條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金劃分為社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶。 

第十九條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費和住院費用個人負擔部分。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用和需長期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費用。 

第二十條 個人帳戶由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費和單位繳納的醫(yī)療保險費中的一部分構(gòu)成。 

(一)在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶。 

(二)用人單位繳納的醫(yī)療保險費中，一部分按年齡段劃入職工個人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數(shù)： 

30周歲（含30周歲）以下的劃入1.2%(加上個人繳費的2%共為3.2%)； 

31至45周歲（含45周歲）劃入1.4%（加上個人繳費的2%共為3.4%）； 

46周歲以上的劃入1.6%（加上個人繳費的2%共為3.6%）。 

退休人員以本人上年度退休費用為計算基數(shù)，按3.8％的比例劃入個人帳戶。本人退休費低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計算基數(shù)。 

第二十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按第二十條 規(guī)定的比例劃入個人帳戶后，其余部分進入社會統(tǒng)籌基金。 

按本方案收取的滯納金以及社會統(tǒng)籌基金利息納入社會統(tǒng)籌基金。 

第二十二條 參加基本醫(yī)療保險的職工個人帳戶由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為每一參保人員建立個人帳戶及設立醫(yī)療保險號碼。個人帳戶使用醫(yī)療保險IC卡，通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)管理，是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的憑證之一。 

第二十三條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。 

第二十四條 參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)或異地安置的，應按規(guī)定辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險IC卡注銷手續(xù)，在職職工個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移；異地安置人員或在職職工個人帳戶結(jié)余資金無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，可一次性支付給本人。 

從外地調(diào)入本統(tǒng)籌地區(qū)的人員，應辦理醫(yī)療保險手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個人帳戶資金。 

第二十五條 參保人員死亡時，其個人帳戶和醫(yī)療保險IC卡注銷，個人帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個人帳戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人帳戶結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。 

第二十六條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法是：當年籌集的部分按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫(yī)療保險基金。 

第四章 職工基本醫(yī)療保險待遇 

第二十七條 城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利。依據(jù)本方案參加基本醫(yī)療保險的人員，享受本方案規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。 

第二十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，具體病種和支付辦法另行制定。 

第二十九條 統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用，并設置起付標準和年度最高支付限額。起付標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的9％。最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍。

參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由個人支付起付標準的醫(yī)療費用，超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定的比例支付。 

（一）參保人員每次住院醫(yī)療費的起付標準按不同級別醫(yī)療機構(gòu)分別確定。在職職工三級醫(yī)療機構(gòu)600元、二級醫(yī)療機構(gòu)500元、一級和未定級醫(yī)療機構(gòu)400元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內(nèi)二次以上（含第二次）住院的起付標準，在上述規(guī)定基礎上依次降低100元。 

（二）用人單位及其職工從參加基本醫(yī)療保險的當日至次年該月的前一日為職工基本醫(yī)療保險費用計算年度。在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 

（三）參保人員住院醫(yī)療費用，超過起付標準以上的部分，統(tǒng)籌基金和參保人員要按“分段計算、累加支付”辦法支付。具體支付比例見下表： 

第三十條 建立職工大病統(tǒng)籌基金。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，必須參加職工大病醫(yī)療費統(tǒng)籌。大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金按每人每年80元繳納，由用人單位和參保人員各負擔一半，用于解決統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、15萬元以下的大病醫(yī)療費(其中大病統(tǒng)籌基金支付70%,個人負擔30%)。超過15萬元以上的醫(yī)療費用可通過企業(yè)補充醫(yī)療保險、職工互助保險、商業(yè)保險以及社會救助等途徑解決。職工大病統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理，具體辦法另行制定。 

第三十一條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，其門診醫(yī)療費用實行定額包干管理,標準為本人年度個人帳戶劃入資金；住院醫(yī)療費用報銷辦法同市內(nèi)參保人員。 

第三十二條 嚴格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度。參保人員因病情嚴重確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人先自付15％后，余下部分再按第二十九條 （三）執(zhí)行。具體辦法另行制定。凡未經(jīng)批準私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金不予支付。 

第三十三條 參保人員因公出差或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用有效單據(jù)、出院手續(xù)及用人單位證明（附出差旅行報銷憑證復印件），按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷，其醫(yī)療費用個人先自付10%后，余下部分再按第二十九條 （三）執(zhí)行。

第三十四條 參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)住院期間確需實施特殊檢查、特殊治療，且符合河北省勞動和社會保障廳《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》中“基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍”的，年內(nèi)首次進行特殊檢查、特殊治療需自付30％，統(tǒng)籌基金支付70%；年內(nèi)以后每次自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療期間需特殊檢查、特殊治療的，個人自付比例相應提高10個百分點。 

第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店和參保人員應嚴格遵守《河北省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》以及相應的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務和藥品費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 

第三十六條 違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費用和供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費用，按有關規(guī)定辦理，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 

第三十七條 因公出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，超過本統(tǒng)籌地區(qū)病種平均醫(yī)療費用部分由派出單位支付，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 

第三十八條 本辦法實施后，用人單位參加基本醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位、原渠道解決。 

第五章 醫(yī)療保險服務管理 

第三十九條 職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。勞動保障行政部門根據(jù)有關規(guī)定及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和藥店的申請，對其承辦基本醫(yī)療保險服務業(yè)務的資格進行審定，對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。 

第四十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店須簽定基本醫(yī)療保險服務合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。 

第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店必須成立醫(yī)療保險專門機構(gòu)或明確專人負責，積極主動地協(xié)助搞好基本醫(yī)療保險服務管理工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)人員。 

第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應加強醫(yī)務人員和服務人員的業(yè)務技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的規(guī)章制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及有關部門的檢查和監(jiān)督。 

第四十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店實行定點資格年檢制度。每年由勞動保障行政部門組織有關人員對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行考評審定，合格的醫(yī)療機構(gòu)、藥店可與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)簽訂合同，不合格的取消定點資格。 

第四十四條 參保人員可依照有關規(guī)定自主選擇3—5家取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)作為自己的定點醫(yī)療機構(gòu)，也可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點藥店購藥。在非定點醫(yī)療單位就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 

第四十五條 參保人員因病經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷需住院治療的，憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的《住院通知單》和《廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》，向定點醫(yī)療機構(gòu)預交住院醫(yī)療費用押金，即可住院治療。住院治療終結(jié)，患者憑醫(yī)療費用收據(jù)、費用清單和出院證明，與醫(yī)院結(jié)清應由個人自付的費用后辦理出院手續(xù)。 

參保人員自住院之日起一切費用由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫清單，并由患者本人或其親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，患者也有權(quán)拒付。參保人員對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店存在的服務質(zhì)量等方面的問題有權(quán)向勞動和社會保障部門投訴或舉報。 

第四十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照總量控制、定額管理、按月結(jié)算的辦法對參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用進行結(jié)算。門診醫(yī)療費用采用參保人員IC卡自動結(jié)算或個人現(xiàn)金支付的方式。具體辦法另行制定。 

第四十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月向定點藥店結(jié)算藥品費用。定點藥店應于每月10日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險藥品銷售結(jié)算清單提交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。 

第四十八條 衛(wèi)生行政部門要會同有關部門制定醫(yī)療機構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)服務的有關政策，實行醫(yī)、藥分開核算、分別管理，理順醫(yī)療服務價格。醫(yī)藥管理部門要認真做好藥品流通體制改革工作，嚴格藥品價格管理，使之與基本醫(yī)療保險制度密切配合，相互促進。勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要強化服務意識，加強內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部運作，完善計算機信息系統(tǒng)管理，建立住院患者醫(yī)療檔案，實行跟蹤服務管理。 

第六章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督 

第四十九條 基本醫(yī)療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，并納入同級財政專戶管理，專款專用，實行收支兩條線，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。 

在起步階段，原實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的人群所發(fā)生的醫(yī)療費要分別單獨列帳管理。 

第五十條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費列入財政預算，由同級財政撥款解決。 

第五十一條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。勞動保障行政部門與財政部門，要加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支、管理情況進行審計。設立由政府代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表、用人單位代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險基金進行社會監(jiān)督。 

第五十二條 建立統(tǒng)籌基金超支預警制度。當統(tǒng)籌基金即將超支時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應及時報告勞動保障行政部門，勞動保障行政部門要立即向統(tǒng)籌地區(qū)人民政府報告，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。 

第五十三條 用人單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢職工基本醫(yī)療保險費的繳納及個人帳戶資金收支情況。 

第五十四條 勞動保障行政部門有權(quán)稽核用人單位的有關帳目、報表，核實參保人員、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受勞動保障行政部門委托，可進行與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務有關事項的檢查、調(diào)查工作。 

第五十五條 用人單位應主動配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險的管理工作，指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務，并定期向職工公布本單位年度工資總額和醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受職工的監(jiān)督。 

第七章 罰則 

第五十六條 勞動保障行政部門會同有關部門對違反職工基本醫(yī)療保險政策的下列行為進行處罰。處罰所應追回的各種醫(yī)療費用及罰款，屬個人責任的由本人承擔，用人單位代追代扣。屬于本單位責任的由單位承擔。 

第五十七條 用人單位有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，除追回已支付的統(tǒng)籌基金外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并處以不合理費用3-5倍罰款等。 

（一）將不屬于基本醫(yī)療保險的人員列入基本醫(yī)療保險范圍，支取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；（二）不如實填報參保人員基本情況，少報、漏報職工工資的； 

（三）將患有疾病且不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； 

（四）向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； 

（五）違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他弄虛作假行為。 

第五十八條 參保人員有下列行為之一者，除向直接責任人追回已支付的統(tǒng)籌金外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇，建議單位給予行政處分，并處以不合理費用3-5倍罰款等。 

（一）將本人《醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借給他人或冒用他人的《醫(yī)療保險證》就診的； 

（二）開虛假醫(yī)療費收據(jù)、處方、虛報冒領基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的； 

（三）偽造、涂改醫(yī)藥費用收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開處方取藥，違規(guī)檢查，先診治，后補復式處方，授意醫(yī)護售藥人員作假的； 

（四）因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的； 

（五）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。 

第五十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店及工作人員有下列行為之一者，除扣除不應由醫(yī)療保險基金支付的費用外，還將視情節(jié)輕重給予通報批評，限期整改，處以不合理費用3-5倍罰款，扣減定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店當月償付費用的5-10%等。對拒不整改或整改無效的單位，終止定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店基本醫(yī)療保險服務合同，直至取消其定點資格。對有關醫(yī)務人員取消醫(yī)療保險處方權(quán)，并建議單位對其在3年內(nèi)不得晉級晉職。 

（一）將非基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付或不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用的； 

（二）將非參保對象的醫(yī)療費用或應由個人自付的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付的； 

（三）拒絕收治本醫(yī)療機構(gòu)收治范圍的病人或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結(jié)算醫(yī)療費用的；（四）不按處方劑量配藥或?qū)⑻幏接盟帗Q成職工基本醫(yī)療保險用藥目錄以外的藥品或其他物品的； 

（五）不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄和服務設施標準的，分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價差的零售價格的； 

（六）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院，做假病歷，或不按規(guī)定將病人收入超標準病房的； 

（七）特殊檢查、特殊治療和超基本醫(yī)療保險范圍的診療服務項目，未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用； 

（八）利用各種手段非法獲得統(tǒng)籌基金和違反有關規(guī)定的其他情形。 

第六十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一者，除由勞動保障行政部門責令其改正，還將視情節(jié)輕重對直接責任人和直接主管人員分別給予行政處分，處以不合理費用3-5倍的罰款等。 

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、統(tǒng)籌基金帳戶的； 

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的； 

（三）違反醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定造成基金損失的； 

（四）擅自減免或者增加用人單位應當繳納的醫(yī)療保險費的； 

（五）擅自更改醫(yī)療保險待遇的； 

（六）徇私舞弊、索賄受賄的； 

（七）其它違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。 

第六十一條 違反本方案規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 

第六十二條 當事人對處罰不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，向作出處罰決定機關的上一級行政主管部門申請復議；或者向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。當事人逾期不申請復議，也不提出訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以申請人民法院強制執(zhí)行。 

第八章 附則 

第六十三條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的（包括企業(yè)），由同級人民政府幫助解決。 

第六十四條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理。醫(yī)療費用支付不足部分（包括企業(yè)），由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。 

第六十五條 黨政機關和財政供給的事業(yè)單位（原全額預算單位和全民所有制醫(yī)院）職工、“兩院”院士、省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運動員，實行醫(yī)療補助政策，具體辦法根據(jù)國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。 

第六十六條 為不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費中列支；福利費中不足列支的部分，由同級財政部門核準后列入成本。 

第六十七條 對突發(fā)性疾病流行和因自然災害等因素造成的大范圍危重病人救治醫(yī)療費由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府協(xié)調(diào)解決。 

第六十八條 各縣（市、區(qū)）原則上按本方案執(zhí)行，并制定實施細則報廊坊市人民政府審批。 

第六十九條 本方案由市勞動和社會保障局負責解釋。本方案相關具體管理辦法由市勞動和社會保障局會同有關部門制定。 

第七十條 本方案從發(fā)布之日起施行。

廊坊市人民政府