巴政辦[2000]104號 

各縣市人民政府，州人民政府各部門、各直屬單位： 

    為確保自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的順利實施，結(jié)合我州實際，制定了《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療管理辦法》、《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的范圍》、《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法》、《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的藥品范圍和藥品目錄》、《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》、《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助金管理辦法》等六個配套辦法，現(xiàn)印發(fā)給你們，請與巴政發(fā)[2000]126號文件一并遵照執(zhí)行。 

巴音郭楞蒙古自治州人民政府辦公室   

2000年8月15日   

巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療管理辦法

    為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療管理，根據(jù)《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》和《實施細則》的規(guī)定，結(jié)合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄（待定稿）》，特制定本辦法。 

    第一章 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍 

    第一條 診療設(shè)備及醫(yī)用材料類： 

    1、應(yīng)用X-射線計算機體層攝影裝置（CT）； 

    2、立體定向放射裝置（γ-刀、X-刀）； 

    3、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備—DSA）； 

    4、核磁共振成像裝置（MRI）； 

    5、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）； 

    6、彩色多普勒儀； 

    7、醫(yī)療直線加速器； 

    8、體外震波碎石與高壓氧倉治療； 

    9、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料； 

    10、物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 

    第二條 治療項目類： 

    1、血液透析、腹膜透析； 

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植； 

    3、心臟激光打孔； 

    4、抗腫瘤細胞免疫療法； 

    5、快中子治療項目。 

    第二章 安裝人工器官和進行器官組織移植的管理 

    第三條 參保人因病情需要安裝人工器官（心臟起博器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)）和進行人體器官、組織移植（腎移植、角膜移植、腎透析等）的，須先經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)科主任或副主任醫(yī)師以上人員提出建議，并出具病情摘要及診斷證明，由院長審核并簽字后，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)批準備案方可安裝國產(chǎn)人工器官或進行器官、組織移植。 

    第四條 經(jīng)批準安裝國產(chǎn)或進口人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器等）所需人工器官的費用按國產(chǎn)普及型價格先由個人自付20%，高出國產(chǎn)普及型價格部分自付，無國產(chǎn)普及型可比價格個人自付50%。 

    第五條 需要進行人體器官或組織移植的參保人，其購買器官或組織的費用、手術(shù)費、治療費自理。其中進行腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的手術(shù)費和治療費及物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費須先自付20%；然后再自付起付標準費用；起付標準以上至最高支付限額部分分別由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定的比例支付；超過最高支付限額部分，可由大病醫(yī)療互助金予以補助，也可通過自治州國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法、補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險、社會救助等途徑解決。 

    第三章 特殊檢查、特殊治療的管理 

    第六條 參保人因病情需要，需做特殊檢查及治療時，先由接診或經(jīng)治醫(yī)師填寫《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊檢查（治療）申請表》，再由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員簽署意見，經(jīng)院長審核簽字后方可檢查治療。對未經(jīng)批準所發(fā)生的特殊檢查及治療，其費用不得在基本醫(yī)療保險基金中支付。 

    第七條 遇有緊急情況搶救病人需做特殊檢查治療時，可先行檢查，然后再補辦手續(xù)。 

    第八條 參保人住院時經(jīng)批準后所做的特殊檢查及治療費用和物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費，先由個人自付20%，其余部分依照《實施方案》和《實施細則》的規(guī)定，由統(tǒng)籌基金和個人按比例支付。 

    第九條 離休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人在門診或住院期間需做特殊檢查治療的，按照第六條規(guī)定的審批程序?qū)徟錂z查治療所發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，按月報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 

    第十條 物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費，先由個人自付20%，其余部分依照《實施方案》和《實施細則》的規(guī)定由統(tǒng)籌基金和個人按比例支付。 

    第四章 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、出差探親、異地安置就醫(yī)的管理 

    第十一條 參保人因定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)往本州其他醫(yī)院診斷治療的，須經(jīng)科主任提出轉(zhuǎn)診意見，經(jīng)院長簽署意見報經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)批準備案，方能逐級轉(zhuǎn)診。 

    第十二條 經(jīng)本州二級定點醫(yī)療機構(gòu)多次會診、檢查仍未確定診斷的疑難病癥需轉(zhuǎn)州外診療的，經(jīng)科主任提出轉(zhuǎn)診意見，院長簽署意見報自治州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準備案后方能轉(zhuǎn)診。 

    第十三條 患者病情危重，自治州二級定點醫(yī)療機構(gòu)無條件（無設(shè)備或技術(shù)）進行檢查治療需轉(zhuǎn)自治州境外診療的，經(jīng)科主任提出意見，院長簽署意見報自治州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準備案后方能轉(zhuǎn)診。 

    第十四條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院原則上僅限轉(zhuǎn)自治州內(nèi)上一級定點醫(yī)療機構(gòu)。特殊疾病，經(jīng)自治州境內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)檢查，認為自治州境內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)診治有困難需轉(zhuǎn)自治州境外治療的方能轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)必須是國有公立醫(yī)院，否則發(fā)生的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。 

    在自治州境內(nèi)轉(zhuǎn)診病人，每轉(zhuǎn)診一次、視一住院病人，起付標準、自付比例、定額標準以所住醫(yī)院的等級不同而不同，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院，第一次住院起付標準不足625元的，第二次住院應(yīng)補足起付標準625元，其住院費用由所在的醫(yī)院記帳；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期按定額標準撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)自治州境外就診病人，其住院費用到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定給予報銷。其自治州境內(nèi)、境外住院醫(yī)療費用累積計算，一個參保年度內(nèi)，累計不得超過最高支付限額。 

    第十五條 自治州境內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診，不得轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)；自治州境外轉(zhuǎn)診，不得轉(zhuǎn)中外合資醫(yī)療機構(gòu)及非公立醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)自治州境外、自治區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)有：新疆醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)腫瘤醫(yī)院、自治區(qū)第四人民醫(yī)院（精神病院）、自治區(qū)維吾爾醫(yī)院、烏魯木齊空軍醫(yī)院。有特殊情況需轉(zhuǎn)其它醫(yī)院治療的，需經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意方可轉(zhuǎn)診，否則轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 

    第十六條 自治州境外轉(zhuǎn)診只能按病情選擇一所醫(yī)療機構(gòu)，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)療機構(gòu)，必須有第一所醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)原批準機構(gòu)同意后，方可轉(zhuǎn)診。 

    第十七條 自治州境外轉(zhuǎn)診期間，患者在門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人自付。 

    第十八條 凡未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意而自行轉(zhuǎn)診、自找醫(yī)院、自購藥品的費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。 

    第十九條 參保人在國內(nèi)因公出差或探親期間突患急病，必須到國有公立醫(yī)療機構(gòu)就診。凡在非國有公立醫(yī)療機構(gòu)及個體診所就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，必須要有首次就診醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。 

    第二十條 參保人因公或探親(只限探配偶、父母、子女)出國、出境(含港澳臺)期間突患急病住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，在《實施方案》確定的二級醫(yī)院個人負擔(dān)比例的基礎(chǔ)上提高10個百分點，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。 

    第二十一條 異地安置參保人住院醫(yī)療費，報銷時應(yīng)攜帶醫(yī)療費有關(guān)票據(jù)、加蓋公章的住院病歷復(fù)印件及輔助檢查單，按州內(nèi)二級醫(yī)院的標準到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 

    第二十二條 參保人在自治州定點醫(yī)療機構(gòu)診療時，其發(fā)生的醫(yī)療費用按自治州規(guī)定的支付范圍報銷，不屬支付范圍的不予報銷。 

    第五章 家庭病床 

    第二十三條 參保人因患中風(fēng)癱瘓、惡性腫瘤晚期、骨折骨牽引等，需繼續(xù)治療的，但因行動不便可設(shè)家庭病床。 

    第二十四條 申辦手續(xù)：由定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師按醫(yī)囑出具家庭病床通知單，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后，方可由定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立家庭病床。 

    第二十五條 家庭病床的醫(yī)療費用由患者先付押金，每月由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與患者結(jié)算。屬患者本人自付的以現(xiàn)金收取，屬統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)按月與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 

    第二十六條 家庭病床實行定額結(jié)算。一個周期內(nèi)的結(jié)算標準按該醫(yī)院一個住院人次結(jié)算標準執(zhí)行。家庭病床起付標準375元，起付標準以上的自負比例按該醫(yī)院級別計算。 

    第二十七條 家庭病床每一個治療周期不超過2個月，超過者則按二十四條重新辦理手續(xù)。 

    第二十八條 在家庭病床診療中，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)和自治州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的各項規(guī)章制度，患者在設(shè)立家庭病床期間到其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 

    第二十九條 本辦法由自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責(zé)解釋，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)組織實施。 

巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的范圍 

    根據(jù)《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》和《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施細則》，制定巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的范圍。 

    一、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍 

    （一）服務(wù)項目類 

    1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。 

    2、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士費等特需醫(yī)療服務(wù)。 

    （二）非疾病治療項目類 

    1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。如治療色素斑、痦痣、平疣、鞍鼻、兔唇、對眼、斜視、口吃、腋臭、多毛癥；美容性潔齒、單眼皮改雙眼皮、除皺、美容按摩；近視眼矯正術(shù)、垂瞼成形術(shù);“O”型腿、“X”型腿、先天性斜頸、六指正畸等矯形；矯形鞋、畸型鞋墊、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、拐杖等。 

    2、各種減肥、增胖、增高項目。 

    3、各種健康體檢費用、中風(fēng)預(yù)測等各種預(yù)測費用。 

    4、各種預(yù)測保健性的診療費用、體療健身費、機關(guān)企事業(yè)單位自設(shè)紅十字箱藥品費。 

    5、各種醫(yī)療咨詢費、醫(yī)療鑒定費、各種會議的醫(yī)藥費。 

    （三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 

    1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。 

    2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。 

    3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。如按摩器、各種家用檢測儀、各種牽引帶、人工肛門袋、藥枕、藥墊、藥泵、熱敷袋等。 

    4、各種自用的理療器具費用。如：體溫表、血壓計、健腦器、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、疝氣管、護膝帶等。 

    5、各種科研性、教學(xué)性和臨床驗證性的診療費用，新開展的檢查項目。 

    6、自治區(qū)物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 

    （四）治療項目類 

    1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。 

    2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。 

    3、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。 

    （五）其他 

    1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。 

    2、出國和赴港、澳等地區(qū)考察、進修、講學(xué)、探親、旅行期間所發(fā)生的非急診住院醫(yī)療費用。 

    3、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等引發(fā)的一切醫(yī)療費用。 

    4、未經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)介紹和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準、自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和自去療養(yǎng)、康復(fù)的醫(yī)藥費。 

    5、未經(jīng)物價和衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)院自定項目：新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用。 

    6、治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)療費。 

    二、基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括： 

    （一）就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費； 

    （二）空調(diào)費、電視費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費； 

    （三）陪護費、護工費、洗理費、押瓶費、中藥煎藥費、藥引子費、中藥加工費；nbsp;（四）膳食費； 

    （五）文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費。 

    三、《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》和《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施細則》中規(guī)定不予支付的費用。 

    四、由勞動和社會保障部門提出并經(jīng)自治州人民政府批準的不予支付的費用。 

巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法 

    根據(jù)《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》和《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施細則》。為了進一步規(guī)范醫(yī)療行為，促進定點醫(yī)療機構(gòu)提高基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以較少的經(jīng)費投入，使參保人得到良好的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，確保自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作健康運行，特制定本辦法。 

    一、考核時間：不定期檢查與定期檢查相結(jié)合，年終總評打分。 

    二、考核內(nèi)容：詳見附表 

    三、考核得分與償付費用掛鉤： 

    （一）年終總評80分以上（含80分），將與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的10%醫(yī)療費用全部償付給定點醫(yī)療機構(gòu)； 

    （二）年終總評79—70分，酌情扣除與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的10%醫(yī)療費用； 

    （三）年終總評69分以下（含69分），將與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的10%醫(yī)療費用全部扣除； 

    （四）嚴重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，在全州范圍內(nèi)被通報批評的定點醫(yī)療機構(gòu)，扣除當(dāng)年與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的10%醫(yī)療費用。 

    四、自治州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行服務(wù)質(zhì)量考核，醫(yī)療費用結(jié)算每月進行一次，每次于次月中旬前支付上期應(yīng)付醫(yī)療費用總額的90%，其余10%與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤。根據(jù)年中和年終兩次考核結(jié)果，進行一次性的償付或扣除。  

巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

基金不予支付費用的藥品范圍和藥品目錄

    一、不予支付費用的藥品范圍憗 

    １、批準文號為“健”、“宣”、“試”、“飲”、“臨”、“妝”、“消”、“衛(wèi)用”、“衛(wèi)企”、“衛(wèi)教”等字號的藥品，或具有藥品功能的制品； 

    ２、有營養(yǎng)滋補、保健作用的單味中藥，中藥飲片及中成藥； 

    ３、各種未列入自治區(qū)《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的和可以入藥的動物及動物臟器等藥用制品； 

    ４、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑； 

    ５、各類藥品中的干(水)果類、果味制劑、口服泡騰劑； 

    ６、血液制品、蛋白類制品； 

    ７、采用生活用品作包裝的藥品； 

    ８、各種含藥用功能的生活保健制品； 

    ９、有國產(chǎn)同類產(chǎn)品的進口藥品； 

    10、各類未列入基本醫(yī)療保險藥品目錄的精、晶、膏、劑、露、蜜、漿、丸、囊、液、霜、粉、油、凡、乳、茶、沖劑、水等具有藥用功能的制品； 

    11、自治州勞動保障行政部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。 

    二、不予支付費用的藥品目錄憗 

    １、中藥： 

人參、海馬、馬寶、鹿胎、花旗參、海龍、珍珠、鹿茸、冬蟲夏草、蛤蚧、西紅花、鹿筋、牛黃、麝香、羚羊角、鹿尾巴、熊膽、猴棗、狗寶。 

    ２、單味中藥： 

菊花、沉香、黨參、大棗、杜仲、阿膠、枸杞子、鹿角膠、鱉甲、金錢白花蛇、金銀花、三七、黃芪、胡椒、胡桃肉、北沙參、蓮子、龜膠、肉蓯蓉、砂仁、川貝母、蜂蜜、當(dāng)歸、玉竹、芡實、穿山甲、血竭、薏苡仁、天麻、山藥、飴糖、龍眼肉、百合、龜板、蘄蛇、巴戟天。 

    ３、西藥、中成藥： 

《巴音郭楞蒙古自治州基本醫(yī)療保險藥品目錄》以外的西藥和中成藥全部不予支付費用。 

    ４、民族藥： 

    (1)蒙藥（待定） 

    (2)維吾爾藥（待定） 

巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法

第一章 總 則 

    第一條 為加強自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范自治州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與自治州定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的結(jié)算關(guān)系，確保統(tǒng)籌基金的收支平衡，根據(jù)《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》，制定本暫行辦法。 

    第二條 結(jié)算原則：堅持“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”和“保證職工基本醫(yī)療”的原則，加強自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費用，保障參保人的基本醫(yī)療。 

第二章 參保人就診費用結(jié)算 

    第三條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，其費用憑個人《職工基本醫(yī)療保險手冊》、《職工基本醫(yī)療保險診療手冊》或IC卡直接用個人帳戶與醫(yī)院結(jié)算。參保人個人帳戶不足記帳時，應(yīng)以現(xiàn)金支付。 

    第四條 參保人在自治州境內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，定點醫(yī)療機構(gòu)可視參保人病情向參保人預(yù)收500—2000元押金，參保人出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)憑住院通知單、《職工基本醫(yī)療保險手冊》、住院病歷及其它有關(guān)有效材料結(jié)算。按照自治州基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)只能向出院的參保人收取以下費用①起付標準以下的費用；②起付標準以上最高支付限額以下應(yīng)由個人負擔(dān)的費用；③最高支付限額以上的費用；④超標準的床位費；⑤住院期間進行大型醫(yī)療設(shè)備檢查、治療，需自付20%的費用；⑥使用乙類藥品自付20%的費用；⑦使用自費藥品的費用（急診、搶救病人除外）；⑧一次性醫(yī)用材料自付20%的費用；⑨自治州規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的費用。 

    第五條 參保人轉(zhuǎn)自治州境外（或?qū)？漆t(yī)院、民族醫(yī)院）治療的，其費用先由個人全額墊付，治療結(jié)束后持轉(zhuǎn)診證明、輔助檢查單、加蓋公章的住院完整病歷的復(fù)印件、有效醫(yī)療費收據(jù)、結(jié)算明細清單和其它診療檢查記錄及單位證明，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。 

    第六條 公差、探親、節(jié)假日在外地發(fā)生的醫(yī)療費，門診費用由個人帳戶支付，個人帳戶用完者，一律自付。在鄉(xiāng)或街道以上國有公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院費用，憑急診證明、單位證明、加蓋公章的住院完整病歷的復(fù)印件、有效醫(yī)療費收據(jù)、結(jié)算明細清單、輔助檢查單及其它診療檢查記錄到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，按規(guī)定報銷。其它所發(fā)生的費用一律自付。 

第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店費用結(jié)算 

    第七條 結(jié)算方式和標準 

    門診基本醫(yī)療保險費用償付辦法： 

    1、門診（含急診和留觀）按電腦（或手工）記錄應(yīng)付數(shù)償付。按月償付應(yīng)付總額的90%，其余10%與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，根據(jù)考核情況年終結(jié)算。 

    2、住院費用實行“總額預(yù)付結(jié)算方式”、“服務(wù)單元結(jié)算方式”二者結(jié)合的方式，不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院的結(jié)算標準不同。 

    住院醫(yī)療費用償付辦法： 

    社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按平均住院人次費用的90%，按月預(yù)付給定點醫(yī)療機構(gòu)。此標準包括床位費、藥品費、手術(shù)費、搶救費、ICU費、CCU費、護理費、各種檢查治療費（含大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療），一次性醫(yī)用材料費。扣除的10%的費用視服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付。 

    第八條 各定點醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)付標準是根據(jù)自治州收繳的統(tǒng)籌基金，并結(jié)合各定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)量而確定的，具體住院費用結(jié)算標準     

    注：本標準不含本辦法第四條個人自付部分 

    第九條 住院費用結(jié)算標準及總額預(yù)付標準隨每個統(tǒng)籌年度作相應(yīng)調(diào)整。 

第四章 醫(yī)療費用結(jié)算管理措施 

    第十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在年初簽訂當(dāng)年服務(wù)協(xié)議書，并按協(xié)議書履行雙方的責(zé)任和義務(wù)。 

    第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)每月將“復(fù)式結(jié)算聯(lián)”、“住院費用記帳結(jié)算表”、“住院病人結(jié)算明細清單”按行政事業(yè)、企業(yè)分類，分單位匯總，于次月10日前送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，按規(guī)定審核結(jié)算上報。 

    1、住院病人是指除產(chǎn)科、兒科以外符合入院標準的各類型參保病人、轉(zhuǎn)診病人。 

    2、在急救、搶救病人期間，凡使用超出《藥品目錄》的藥品費用由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)付50%，個人負擔(dān)50%。 

    3、住院期間參保人確需做大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)必須安排，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人收取20%現(xiàn)金。 

    4、住院期間參保人確需使用乙類藥品的，定點醫(yī)療機構(gòu)必須安排，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保病人收取20%的現(xiàn)金。 

    5、參保人住院期間使用單獨收費的一次性醫(yī)用材料費，定點醫(yī)療機構(gòu)向參保病人收取20%的現(xiàn)金。 

    6、因危重傷病住監(jiān)護病房（搶救室、ICU、CCU）的，病情緩解后，須隨即轉(zhuǎn)入普通病房，否則，其滯留監(jiān)護病房超出普通病房標準部分的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 

    第十二條 轉(zhuǎn)自治州境外治療的參保人，須填寫《職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》，須經(jīng)科主任提出轉(zhuǎn)診意見，院長簽署意見，報經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審批備案后，方能轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)出自治州境外所發(fā)生的醫(yī)療費用，自付部分在自治州二級定點醫(yī)療機構(gòu)個人負擔(dān)比例的基礎(chǔ)上再提高5個百分點。 

    第十三條 異地安置的退休人員個人帳戶的資金發(fā)給本人使用。住院所發(fā)生的費用，先由本人墊付，在規(guī)定范圍以內(nèi)，除去個人所應(yīng)負擔(dān)部分，其余由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按自治州規(guī)定的比例報銷。 

    第十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療費用結(jié)算每月進行一次，每次于次月中旬前支付上期應(yīng)付醫(yī)療費用總額的90%，其余10%部分年終視服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付。 

    第十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每年對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核評價，對總費用中10%的部分，綜合考核80分以上的（含80分），社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)全部支付，綜合考核在79分以下，70分（含70分）以上根據(jù)情況扣減，綜合考核分在69分以下（含69分）的全部扣除。 

    第十六條 每年年底社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)療費支出進行審核，醫(yī)療費支出超過總額預(yù)付標準，超出部分在10%以內(nèi)的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)70%，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)30%；超過部分在11%—20%以內(nèi)的（含20%），社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)各自承擔(dān)50%；超過20%以上部分全部由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；低于10%部分按實際發(fā)生數(shù)支付。 

    第十七條 對自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病流行和其它突發(fā)因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費用,由政府綜合協(xié)調(diào)解決。對超出基本醫(yī)療范圍的特殊醫(yī)療,基本醫(yī)療保險基金不予支付。 

第五章 獎懲辦法 

    第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)會同有關(guān)部門向定點醫(yī)療機構(gòu)追回不合理費用，視情節(jié)輕重，對其通報批評，并處以不合理費用3—5倍的罰款，限期整改。拒不整改或整改無效的，取消定點資格。 

    1、參保人住院時疾病未治愈而讓患者出院的。 

    2、擅自提高收費標準，任意增加收費項目，未能嚴格執(zhí)行國家和自治區(qū)的藥品價格政策的。 

    3、采取病人掛號住院或?qū)⒉∪俗∵M超標準病房，并將費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的； 

    4、分解住院人次，隨意減免起付標準費用的； 

    5、以權(quán)謀私損害參保人權(quán)益，增加醫(yī)療保險基金開支的； 

    6、其它違反自治州基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的。 

    第十九條 參保人將本人手冊或（IC卡）借給非參保人或其他參保人就診的，除追回發(fā)生的醫(yī)療費用外，凍結(jié)其個人帳戶或（IC卡）半年，凍結(jié)期間，所發(fā)生的醫(yī)療費用自付，并通報批評。 

    第二十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的,視情節(jié)輕重，分別給予通報批評、行政處分直到追究法律責(zé)任。 

    1、在工作中徇私舞弊，損公肥私的； 

    2、利用職權(quán)或工作之便收受賄賂，謀取私利的； 

    3、工作失職或違反財經(jīng)紀律造成基本醫(yī)療保險基金損失的； 

    4、有其他違法亂紀行為的。 

第六章 附則 

    第二十一條 本辦法實施過程中未盡事宜由自治州勞動和社會保障局會同衛(wèi)生行政部門制定相應(yīng)辦法。 

    第二十二條 本辦法由自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室解釋。 

巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助金管理辦法 

    為了保證自治州城鎮(zhèn)職工在享受基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，職工在患大病期間獲得一定的醫(yī)療補助，減輕職工個人負擔(dān)，體現(xiàn)社會互助共濟，根據(jù)《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》及《巴音郭楞蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施細則》，結(jié)合我州實際，建立自治州城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助金。提出如下管理辦法： 

    一、參加大病醫(yī)療互助的范圍： 

    凡參加自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須同時參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助。 

    二、大病醫(yī)療互助金繳納標準： 

    自治州城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助金啟動當(dāng)年暫定為由個人（含退休職工）按每人每月9元的標準由個人和單位共同繳納，其中個人繳納4元，單位繳納5元，全年108元。 

    三、大病醫(yī)療互助金籌集管理辦法： 

    大病醫(yī)療互助金由州、縣、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)征收，每年征繳一次：各參保單位于每個參保年度第一個月，將本參保年度全年的大病醫(yī)療保險互助金繳至社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，縣市所征收的大病醫(yī)療保險互助金，統(tǒng)一繳至自治州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理。大病醫(yī)療保險互助金實行專款專用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和大病醫(yī)療互助金不得互相擠占透支。參加大病醫(yī)療互助的職工應(yīng)分別造冊、登記，互助金歸集體所有，不計個人帳戶，不繼承，在繳費的當(dāng)年度享受大病醫(yī)療互助金補助。大病醫(yī)療互助金單獨設(shè)帳、核算、管理。每年節(jié)余滾存結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。如出現(xiàn)超支，經(jīng)自治州人民政府批準將視具體情況做適當(dāng)調(diào)整。 

    四、大病醫(yī)療互助金使用范圍： 

    參加自治州城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助金的參保職工患大病、重病時，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，住院費超過自治州基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額2.5萬元，超過部分由大病醫(yī)療互助金按一定比例支付，大病醫(yī)療互助金最高支付限額為2.5萬元。在大病醫(yī)療互助金最高支付限額以內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，由大病醫(yī)療互助金支付符合規(guī)定費用的50%，參保人員自付50%。超出大病醫(yī)療互助金最高支付限額以上的費用，大病醫(yī)療互助金不予支付，可由自治州國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法、補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險、社會救助等其它途徑解決。 

    五、大病醫(yī)療互助金使用管理辦法： 

    參加大病醫(yī)療互助金的職工在患大病期間，在自治州境內(nèi)的基本醫(yī)療費用支付到最高限額，進入大病醫(yī)療互助金支付的所需費用由職工個人先行墊付；轉(zhuǎn)自治州境外治療的費用由個人先全額墊付，治療結(jié)束后持住院證明、住院病歷復(fù)印件（加蓋公章）、診斷證明、單位證明等、年底經(jīng)自治州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后按規(guī)定范圍和比例報銷。調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員，從調(diào)離之日起不再享受本地區(qū)的大病醫(yī)療互助金待遇，所繳納的大病醫(yī)療互助金不退給本人。 

    六、大病醫(yī)療互助金監(jiān)督機制： 

    州、縣（市）審計部門定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支和營運管理情況進行審計。州、縣（市）分別設(shè)立由政府有關(guān)部門、參保單位、醫(yī)療機構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取社會保險經(jīng)辦機構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險基金收支、營運及管理、服務(wù)情況的匯報，并將大病醫(yī)療互助金使用情況，每年向社會公布一次，接受社會監(jiān)督。 

    七、本管理辦法由自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責(zé)解釋。

巴音郭楞蒙古自治州人民政府辦公室