遼勞社[2000]52號(hào) 

各市勞動(dòng)局、物價(jià)局、財(cái)政局、衛(wèi)生局： 

　　現(xiàn)將《遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 

遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理實(shí)施辦法

　　為了規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)《遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施意見的通知》（遼政發(fā)[1999]14號(hào)）和勞動(dòng)保障部、衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》（勞社部發(fā)[1999]22號(hào)），制定本辦法。 

　　一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合下列條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目： 

　?。ㄒ唬?nbsp;臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目； 

　?。ǘ?nbsp;由省物價(jià)部門規(guī)定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目； 

　?。ㄈ?nbsp;由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。 

　　二、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、范圍必須考慮保證臨床診斷、治療的基本需要，兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平差異，做到科學(xué)合理，方便管理。 

　　三、 省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳會(huì)同物價(jià)、財(cái)政、衛(wèi)生部門按照《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號(hào)）組織制定遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的范圍，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，相應(yīng)調(diào)整遼寧省醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的范圍。 

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，是指非臨床診療所必須、效果不確定的診療項(xiàng)目，以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。 

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目主要是指臨床診療所必須、效果確定，但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。 

　　四、 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要嚴(yán)格執(zhí)行省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際承受能力確定具體的個(gè)人支付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級(jí)別與?？铺攸c(diǎn)、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和規(guī)定相應(yīng)的審批辦法。 

　　五、 參保人員發(fā)生診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人按規(guī)定比例支付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 

　　六、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 

　　七、 各級(jí)勞動(dòng)保障、物價(jià)、財(cái)政、衛(wèi)生部門要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的管理工作。 

　　遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍 

　　一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 

　?。ㄒ唬?nbsp;服務(wù)項(xiàng)目類 

　　1． 掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)及交通費(fèi)、國(guó)內(nèi)外信息網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、門診病歷工本費(fèi)等； 

　　2． 出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)，點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)； 

　　（二） 非疾病治療項(xiàng)目類 

　　1． 各類美容、健美項(xiàng)目；非功能性整容、矯形手術(shù)，如：雙重瞼、斜視矯正術(shù)、弱視、矯治口吃、雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、吸脂術(shù)、穿耳、手疣、潔齒、鑲牙、牙齒矯治；治療梅毒和淋病及其它性傳播疾病、一次性導(dǎo)尿袋（器）、人工肛門袋等（由于手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后功能喪失和功能障礙的除外）； 

　　2． 各種減肥、增胖、增高、增智項(xiàng)目費(fèi)用； 

　　3． 各種健康體驗(yàn)、婚檢、求職體驗(yàn)、離境體檢；出國(guó)工作、探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療藥品費(fèi)用； 

　　4． 各種預(yù)防用藥和接種費(fèi)用，如：各種疫苗、預(yù)防用藥、疾病普查、疾病跟蹤隨訪費(fèi)及產(chǎn)后各種恢復(fù)期體療等； 

　　5． 各種醫(yī)療鑒定、醫(yī)療咨詢（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測(cè)費(fèi)等）。 

　?。ㄈ?nbsp;診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 

　　1． 應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查和治療項(xiàng)目。 

　　2． 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器和康復(fù)性器具等。 

　　3． 各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅車、各種家用檢測(cè)治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、各種背甲、腰圍、頸圍、骨托、腎托、宮托、牙托、疝氣帶、護(hù)膝（腕、肘）、提睪帶、健腦器、拐杖、藥枕、藥墊、熱敷袋等。 

　　4． 省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 

　?。ㄋ模?nbsp;治療項(xiàng)目類 

　　1． 各類器官或組織移植的器官源或組織源。 

　　2． 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。 

　　3． 近視眼矯形術(shù)。 

　　4． 氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目等。 

　?。ㄎ澹?nbsp;其他 

　　1． 各種不育（孕）癥和性功能障礙的診療項(xiàng)目； 

　　2． 毒品和麻醉藥品癮癥、戒毒費(fèi)； 

　　3． 鑒定性檢查費(fèi)； 

　　4． 違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用等； 

　　5． 各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目； 

　　6． 住院期間加收一切保險(xiǎn)費(fèi)； 

　　7． 醫(yī)療事故鑒定費(fèi)； 

　　8． 尸體存放及冷藏費(fèi)； 

　　9． 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍外的其他項(xiàng)目。 

　　二、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 

　?。ㄒ唬?nbsp;診療設(shè)備及醫(yī)療材料類 

　　1． χ—射線計(jì)算機(jī)層攝影裝置（CT）。立體定向放射裝置（r—刀、χ—刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查與治療費(fèi)用，屬檢查項(xiàng)目的自付5—15%； 

　　2． 安置各種人器官和體內(nèi)置放材料（如：安裝必臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、血管支架等），統(tǒng)籌基金按國(guó)產(chǎn)價(jià)格的75%—85%支付； 

　　3． 一次性導(dǎo)尿袋（器）、人工肛門袋（由于手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后功能喪失和功能障礙必須使用的除外）自付5—10%； 

　　4． 物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料自付5%。 

　?。ǘ?nbsp;治療項(xiàng)目類 

　　1． 血液透析、腹膜透析自付5—10%； 

　　2． 心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓；移植自付5—15%； 

　　3． 心臟激光打孔；抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目等自付5—15%； 

　　4． 體外震波碎石與高壓氧治療自付5—10%（一氧化碳中毒除外）。 

　　（三） 上述（一）中的1、3、4和（二）中的1、2、3、4規(guī)定的自付比例，是在各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的統(tǒng)籌基金自付比例之外另加的額度。 

　?。ㄋ模?nbsp;各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門，可根據(jù)實(shí)施情況在省確定的自付比例幅度內(nèi)規(guī)定昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的自付比例，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。

遼寧省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省物價(jià)局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳