梅州市人民政府印發(fā)

《梅州市城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

梅市府[2000]23號  2000年9月27日

各縣(市、區(qū))人民政府，市府直屬各單位：

      現(xiàn)將《梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

梅州市城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章  總    則

第一條  為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，促進生產(chǎn)力的發(fā)展和維護社會安定，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和省人民政府印發(fā)《關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革規(guī)劃方案的通知》(粵府[1999]3l號)精神及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條  基本醫(yī)療保險實行屬地管理。凡在本市境內(nèi)所有黨政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、中央、省屬駐梅單位和各類企業(yè)(含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、外資企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營企業(yè)、個體工商戶，以下簡稱單位)及其所屬全體勞動者(包括符合國家規(guī)定的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員和國有企業(yè)下崗職工，不含港、澳、臺、外籍人員，以下統(tǒng)稱被保險人)，均必須參加基本醫(yī)療保險。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、城鎮(zhèn)個體工商戶參加基本醫(yī)療保險的辦法另行規(guī)定。

大專院校在校學(xué)生、職工供養(yǎng)的直系親屬暫不納入基本醫(yī)療保險。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第三條 本辦法所指基本醫(yī)療保險是指職工患病時，能夠得到一定范圍的、適宜的基本醫(yī)療保障。

第四條  基本醫(yī)療保障的水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平和各方面的承受能力相適應(yīng)，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)。

第五條  建立全市統(tǒng)一的醫(yī)、患、保三方的制約機制，遏制浪費，保障基本醫(yī)療、合理利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，推進基本醫(yī)療保險制度的實施。

基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案。以市、縣(市、區(qū))為核算單位。

第七條  政府運用法律、行政、經(jīng)濟等手段保證醫(yī)療保險基金的征集和支付。遇有特殊情況，醫(yī)療保險基金不足支付時，由當(dāng)?shù)刎斦o予補貼。

  第八條社會保險管理局行使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理職能，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、給付和管理等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。

  社會保險管理局可以核查單位職工名冊，工資發(fā)放表等有關(guān)資料及個人醫(yī)療賬戶使用情況；核查定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況；按衛(wèi)生部制定的有關(guān)病案管理制度，核查醫(yī)療處方、診療報告單、費用收據(jù)等原始資料中與醫(yī)療保險有關(guān)的資料，查閱與醫(yī)療保險有關(guān)的病案。財政、審計部門依法對單位的財務(wù)計賬冊予以審計。

第二章 基金的征集和管理

  第九條基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡”的原則統(tǒng)一征集和管理。

  第十條單位和被保險人繳納基本醫(yī)療保險費的比例，根據(jù)全市社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平及各方面的承受能力進行測算，并報省、市人民政府審定后執(zhí)行。

  第十一條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和被保險人共同繳納。單位繳費按在職職工工資總額的6．5％，個人按本人工資收入的2％逐月繳納(含失業(yè)、下崗職工)，退休人員個人不繳費。

  參加失業(yè)保險的被保險人失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ律鐣骄べY的60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。屬單位繳納的部分從失業(yè)保險基金中劃轉(zhuǎn)，屬個人繳納的部分從領(lǐng)取的失業(yè)救濟金中扣繳。

  國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳納部分和個人繳納部分，按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60％為繳費基數(shù)，由再就業(yè)服務(wù)中心統(tǒng)一繳納。

  第十二條  醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

  第十三條基本醫(yī)療保險費的列支渠道：

 (一)由財政全額核拔經(jīng)費的黨政機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體在各單位預(yù)算內(nèi)資金中列支；

 (二)由財政差額核拔經(jīng)費的事業(yè)單位、經(jīng)費自給的事業(yè)單位，在單位事業(yè)中列支，不足部分在自有資金中列支；

 (三)企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位，在職工福利費中列支。

  第十四條  單位依法轉(zhuǎn)讓、重組、兼并、終止時，必須優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費；企業(yè)破產(chǎn)，欠繳的醫(yī)療保險費按照有關(guān)破產(chǎn)的法律、法規(guī)規(guī)定清償。被重組、兼并單位的基本醫(yī)療保險費由重組、兼并后的單位負(fù)責(zé)繳納。

  第十五條  建立個人賬戶和統(tǒng)籌基金

 (一)個人賬戶：由本人按繳費基數(shù)的2％繳納部分和單位繳納劃入個人賬戶部分組成。單位繳費劃入個人賬戶的比例為7：3，統(tǒng)籌基金’70％、劃入個人賬戶30％，按被保險人的年齡分段記入個人賬戶，在職的被保險人以本人的繳費工資為基數(shù)記入；退休人員以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為基數(shù)記入。具體劃分如下：

 1、35周歲(含35周歲)以下的記入O．6％。

 2、36周歲以上至45周歲(含45周歲)以下的記入1％。

 3、46周歲以上至退休前的記入1．5％。

 4、退休人員記入3．5％。

 (二)統(tǒng)籌醫(yī)療基金：由單位為被保險人繳納的醫(yī)療保險費劃入個人賬戶以后的剩余部分(包括利息、滯納金、贊助和違反基本醫(yī)療保險的罰沒金額及其他合法收入)構(gòu)成。

   第十六條  個人賬戶和統(tǒng)籌醫(yī)療基金分開使用。個人賬戶額用于支付個人門診基本醫(yī)療費用、起付標(biāo)準(zhǔn)費用或住院費用中的自付部分；統(tǒng)籌醫(yī)療基金用于支付被保險人在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，按規(guī)定個人自付一定比例以后的住院醫(yī)療費用。

   第十七條  個人賬戶的本金和利息(按省規(guī)定執(zhí)行)為被保險個人所有，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

   被保險人死亡，其個人賬戶儲存額可由法定繼承人繼承。無法定繼承人繼承的，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

  被保險人出國(出境)定居，其個人賬戶余額可退還給本人。

  被保險人調(diào)離本市的，個人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)氐纳鐣t(yī)療保險機構(gòu)，確實無法結(jié)轉(zhuǎn)的，退還給本人。

  第十八條  醫(yī)療保險基金管理的經(jīng)費開支，列入財政預(yù)算，由同級財政核拔。

第三章 基本醫(yī)療待遇

   第十九條 單位和被保險人繳納基本醫(yī)療保險費后，被保險人于繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。被保險人可自由選擇所在市、縣、區(qū)境內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)診治。

   第二十條 被保險人就醫(yī)，在定點醫(yī)療機構(gòu)和基本醫(yī)療范圍之內(nèi)的，享受基本醫(yī)療保險待遇，根據(jù)醫(yī)療保險費用支付范圍，醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)、基本用藥目錄、特殊檢查和特殊治療、住院和異地就醫(yī)等規(guī)定執(zhí)行。

  第二十一條 被保險人在門診就醫(yī)，醫(yī)療費用由個人賬戶中支付。個人賬戶資金用完后，由被保險人自付。

  第二十二條 被保險人每次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，個人要先付當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10％左右的起付金額(起付額按不同等級醫(yī)院確定標(biāo)準(zhǔn)，其中一級醫(yī)院以下按450元，二級醫(yī)院按600元，三級醫(yī)院按800元)，方能進入統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。支付標(biāo)準(zhǔn)為：住院醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元(含5000元)以下的，統(tǒng)籌基金支付70％，個人負(fù)擔(dān)30％；5000元以上至10000元(含10000元)以下的，統(tǒng)籌基金支付75％，個人負(fù)擔(dān)25％；10000元以上至15000元(含15000元)以下的，統(tǒng)籌基金支付80％，個人負(fù)擔(dān)20％；15000元以上至25000元(含25000元)以下的，統(tǒng)籌基金支付85％，個人負(fù)擔(dān)15％。

  退休人員個人負(fù)擔(dān)住院醫(yī)療費的比例比在職被保險人每個付費段低5個百分點。

  被保險人住院醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的，由統(tǒng)籌基金和被保險人按“分段計算、累加支付”的辦法計算。

  被保險人住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金年累計支付最高限額為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ晟鐣骄べY的4倍，超過限額的醫(yī)療費用通過補充醫(yī)療保險或商業(yè)保險等方式解決。

第四章  醫(yī)藥管理

第二十三條  基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理制度。

  市社會保險管理局會同市衛(wèi)生局、市醫(yī)藥管理局、市財政局審定定點醫(yī)院和定點零售藥店后，報請市人民政府批準(zhǔn)并向社會公布；物價部門會同衛(wèi)生、財政、社保部門制定合理的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)接受物價部門的監(jiān)督并向社會公布。

  第二十四條  社會保險管理局與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并制定相應(yīng)的獎罰措施。住院超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費用不得在統(tǒng)籌基金中支付。

  第二十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)療收支和藥品收支分開核算，分開管理。

  第二十六條被保險人患病時，憑本人身份證和個人醫(yī)療賬戶卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

  第二十七條  被保險人住院治療的費用，出院時按本辦法的第二十二條規(guī)定，由醫(yī)療機構(gòu)與社會保險管理局和患者分別辦理結(jié)算。

  第二十八條  社會保險管理局對定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用實行人次均定額付費方式定期結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險管理局會同衛(wèi)生、財政、物價部門根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)前三年平均人次住院費用等情況綜合制定。

  第二十九條  衛(wèi)生行政主管部門和定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的原則和要求，不斷完善內(nèi)部醫(yī)療管理，加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的教育。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)定，遵守診療技術(shù)規(guī)范和各項規(guī)章制度，合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第五章 監(jiān)督和處罰

  第三十條  成立市基本社會醫(yī)療保險監(jiān)督組織，由監(jiān)察、體改、財政、衛(wèi)生、社保、審計、物價、工會等單位的代表和職工代表組成，負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金收支、管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以及對定點醫(yī)療機構(gòu)、單位執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策、法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查情況要定期向社會公布。

  第三十一條  社會保險管理局應(yīng)建立內(nèi)部咨詢、服務(wù)、投訴和監(jiān)督等制度，定期聽取定點醫(yī)療機構(gòu)、單位和被保險人等各方面的意見，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

  社會保險管理局應(yīng)提高對醫(yī)療保險基金使用和管理的透明度，每年向社會公布一次醫(yī)療保險基金的收支情況。

  被保險人可以向社會保險管理局和定點醫(yī)療機構(gòu)查詢本人賬戶內(nèi)醫(yī)療費用的使用情況。

  第三十二條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)主管部門責(zé)令其改正，并對負(fù)責(zé)人，直接責(zé)任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

 (一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人醫(yī)療賬戶、統(tǒng)籌醫(yī)療基金的；

 (二)貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

 (三)擅自減免或者增加單位和被保險人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費的；

 (四)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的；

 (五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。

  第三十三條  被保險人到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和享受基本醫(yī)療保險待遇過程中，如有弄虛作假等違規(guī)行為的，除追回所虛假冒領(lǐng)的醫(yī)療費用外，由所在單位給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

  第三十四條  單位和被保險人違反本規(guī)定，欠繳醫(yī)療保險費、未按規(guī)定時間參加基本醫(yī)療保險、瞞報人數(shù)的，由地方稅務(wù)局通知其限期繳納，并按日加收應(yīng)繳額0．2％的滯納金。逾期仍未如數(shù)繳納者，地方稅務(wù)局可通知單位開戶銀行從其銀行賬戶中予以扣繳或向人民法院申請強制執(zhí)行。

  第三十五條單位和被保險人當(dāng)月欠繳醫(yī)療保險費的，次月起停止享受統(tǒng)籌基金待遇。所發(fā)生醫(yī)療費用由單位負(fù)責(zé)解決。

第六章  附  則

  第三十六條  國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另行制定。

  第三十七條  違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因職業(yè)病、工傷、生育等發(fā)生的醫(yī)療費用，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不列入基本醫(yī)療保險開支范圍。

  第三十八條政府鼓勵有條件的單位，為被保險人建立補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險控制在工資總額的4％，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)報同級財政部門核準(zhǔn)后可列入成本。補充醫(yī)療保險具體另行規(guī)定。

  第三十九條  突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救醫(yī)療費用，由當(dāng)政府綜合協(xié)調(diào)解決。

  第四十條  市社會保險管理局應(yīng)會同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定相應(yīng)的實施細(xì)則。

各縣(市、區(qū))人民政府可根據(jù)本暫行辦法制定實施細(xì)

第四十一條  本暫行辦法自2000年12月1日起實施。

梅州市人民政府