重慶市萬州人民政府關(guān)于印發(fā)《萬州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

萬府發(fā)[2000]84號

龍寶、天城、五橋移民開發(fā)區(qū)管委會、區(qū)政府各部門：

《重慶市萬州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)區(qū)長辦公會討論通過，并報重慶市人民政府批準(zhǔn)?，F(xiàn)印發(fā)你們，并于2000年12月26日施行。

                                        二○○○年十月二十五日

                                 重慶市萬州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章   總則

       第一條 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）、《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）和《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總休規(guī)劃》（渝府發(fā)[1999]58號），結(jié)合萬州區(qū)實際，制定本辦法。

       第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：

（一）基本醫(yī)療保險的水平要與萬州區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險；

（三）基本醫(yī)療保險實行屬地管理；

（四）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（五）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

       第三條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度適用范圍和對象是：重慶市萬州區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及基職工。用人單位包括：

（一）企業(yè)（國有企業(yè)、股份制企業(yè)、港澳臺投資企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和基他城鎮(zhèn)企業(yè)）；

（二）機關(guān)、事業(yè)單位；

（三）社會團體；

（四）民辦非企業(yè)單位。

城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織和個體勞動者、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險，待條件成熟后再考慮。

       第四條  參保職工的權(quán)利與義務(wù)。用人單位和職工有繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)；參保職工有按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利；不參?；虿焕U費者，不行享受基本醫(yī)療保險待遇。

                           第二章    基本醫(yī)療保險的繳費

       第五條  凡屬本辦法第三條規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位及其職工，均應(yīng)向所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按時繳納基本醫(yī)療保險費；新成立的用人單位，應(yīng)成立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)和繳費。

    用人單位在招用人員后的30日內(nèi)必須向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險手續(xù)。

       第六條  基本醫(yī)療保險由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為本單位上年度職工工資總額的6.5％，職工個人費率為上年度職工本人工資收入的2％，職工工資總額和職工本人工資收入按國家的規(guī)定核定。

    用人單位職工年平均工資低于上年本區(qū)社會平均工資的60％的，按上年社會平均工資的60％為基數(shù)計算繳費，年底實際職工平均工資高于上年度社會平均工資60％的按實際職工平均工資結(jié)算；年底實際職工平均工資高于上年度社會平均工資的300％的安300％結(jié)算。隨著我區(qū)經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。

       第七條  國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由本單位再就業(yè)服務(wù)中心按全區(qū)上年度職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

    私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工、外商獨資企業(yè)的中方職工的基本醫(yī)療保險費，以全區(qū)上年度職工平均工資為基數(shù)繳納職工基本醫(yī)療保險費。

       第八條  用人單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時，必須在30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報辦理職工醫(yī)療保險的變更手續(xù)，由接收單位或經(jīng)營者按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止前欠繳的基本醫(yī)療保險費，由合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止后的單位分擔(dān)或承擔(dān)。用人單位依法宣告破產(chǎn)、撤銷或者拍賣時，其財產(chǎn)必須依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費和一次性為退休人員繳足以后所需的基本醫(yī)療保險費（以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止）。退休人員的醫(yī)療保險費以本地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費用為標(biāo)準(zhǔn)計繳。

       第九條  城鎮(zhèn)職工達到法定退休年齡，按規(guī)定在勞動或人事部門辦理了退休手續(xù)的人員，屬于基本醫(yī)療保險范圍，個人不再交繳醫(yī)療保險費。

       第十條  國有企業(yè)下崗職工、失業(yè)人員到外資、港澳臺資、私營企業(yè)等城鎮(zhèn)經(jīng)濟組織從業(yè)的，要按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，其待遇不變。

       第十一條  國有公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法根據(jù)上級規(guī)定，由勞動保障行政部門會同財政等有關(guān)部門制定。

       第十二條  離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決；醫(yī)療費單獨列帳，醫(yī)療費支付不足部分，由同級人民政府幫助解決；醫(yī)療費報銷和管理由萬州區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。

       第十三條  為了不降低參保單位職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在實施基本醫(yī)療保險的同時，建立補充醫(yī)療保險。其醫(yī)療保險費由單位繳納，經(jīng)費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從福利費中列支，福利費不足的部分可列入成本。具體辦法另行制定。

第三章    基本醫(yī)療保險基金管理

       第十四條  認(rèn)真執(zhí)行《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險財務(wù)管理辦法》，對醫(yī)療保險金管理實行“收支兩條線”?；踞t(yī)療保險基金用于參保職工醫(yī)療費開支，納入財政專戶管理，專款專用，不行擠占和挪用；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費納入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算中解決，不得在基本醫(yī)療保險基金中提取。根據(jù)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的特點，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)還應(yīng)設(shè)立收入戶、支出戶，必須及時分帳，以保證醫(yī)療保險工作的正常運行。

       第十五條  基本醫(yī)療保險費的列支渠道：

（一）國家機關(guān)，由財政部門按照預(yù)算內(nèi)撥付的工資額計算承擔(dān)。

（二）原納入公費醫(yī)療范圍的事業(yè)單位，由財政和用人單位按比例承擔(dān)。具體比例由財政逐戶核定。

（三）未納入公費醫(yī)療范圍的事業(yè)單位和自收自支事業(yè)單位由單位自付，列入社會保障費。

（四）企業(yè)在福利費中列支。

       第十六條  用人單位和職工必須于每月5日前足額向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費；逾期繳納的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按日增收應(yīng)繳金額2‰的滯納金。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，由用人單位發(fā)放工資時按月代扣。

       第十七條  基本醫(yī)療保險基金的銀行計算辦法；當(dāng)年籌集的部分，按活期存款率計算；上年紿轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月整存整取銀行存款得率計算；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

       第十八條  為了加強對基金的監(jiān)督，成立“萬州區(qū)基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會”?；鸨O(jiān)督委員會由勞動和社會保障部門牽頭，財政、衛(wèi)生、工會等有關(guān)部門和參保單位代表組成。

       第十九條  對不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務(wù)部門不售給發(fā)票；黨委和政府不予評優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計提效益工資；勞動行政部門要按照勞動和社會保障部發(fā)布的《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》給予處罰；審計部門要列入審計重點。

    對于勞動行政部門責(zé)令限期繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不再從統(tǒng)籌基金中為其參保人員支付醫(yī)療費用。

第四章　　統(tǒng)籌基金和個人帳戶

       第二十條　基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶組成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

       第二十一條　個人帳戶的本金和利息歸職工個人所有，職工調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)時，個人帳戶可隨同轉(zhuǎn)移；職工死亡時，其個人帳戶余額可由其法定繼承人繼承。

       第二十二條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費總額中提取70％級成。統(tǒng)籌基金支付的范圍是住院或特殊病種（由勞動和社會保障部門另文確定）的門診醫(yī)療費。

       第二十三條　基本醫(yī)療保險個人帳戶由兩部分組成；

（一）職工個人繳納的本人工資收入的2％；

（二）用人單位繳納基本醫(yī)療保險費由醫(yī)保中心劃入個人帳戶的部分。劃入個人帳的具體比例按參保職工不同年齡段確定；

　　1、45歲以下參保職工，按本人上年度工資收入的0.7％劃入；

　　2、45歲（含45歲）以上至法定退休年齡的參保職工按本人上年度工資收入的1％劃入；

　　3、退休人員按本人上年度退休費4.4％劃入。

       第二十四條　個人帳戶原則上采取集中統(tǒng)一管理的辦法。目前不宜集中管理的，由勞動行政部門委托用人單位在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)下專戶管理，逐步過渡到位。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費和住院應(yīng)自付的醫(yī)療費，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

　　　　　　　　　　　第五章　　職工基本醫(yī)療保險待遇

       第二十五條　基本醫(yī)療保險實行權(quán)利與義務(wù)對等的原則。新參加基本醫(yī)療保險的用人單位和職工個人須預(yù)繳納一個季度基本醫(yī)療保險費，從第二季度的第一個月起開始享受基本醫(yī)療待遇。如用人單位和個人中途未繳納基本醫(yī)療保險費，欠費的當(dāng)月即停止向該單位職工個人帳戶入帳，欠繳一個季度后，停止統(tǒng)籌基金支付?；謴?fù)交納基本醫(yī)療保險費時，首先應(yīng)補清欠繳保險金和滯納金，然后恢復(fù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

       第二十六條　統(tǒng)籌基金實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額制度。起付標(biāo)準(zhǔn)為萬州區(qū)上年度職工平均工資的10％（以住院次數(shù)計算，本年度內(nèi)多次住院者，第二次住院為8％，第三住院為7％，第四次住院起均為6％），統(tǒng)籌基金年最高限額為本區(qū)上年度職工平均工資的４倍。

       第二十七條　門診中的特殊病種醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付。特殊病種醫(yī)療費年累計超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)時，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費可按本辦法第二十八條規(guī)定的比例，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付。

       第二十八條　統(tǒng)籌基金支付比例按年齡分段分檔計算，具體核算如下表：

    第二十九條　參保職工確需實施特殊檢查或特殊治療發(fā)生的費用核算，500元以下的個人先自負(fù)15％以后；501元至1000元的個人先自負(fù)20％以后；1001元以上的個人先自負(fù)25％以后，再按二十六條和第二十八條規(guī)定核算。

       第三十條　參保職工住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人自付的部分，由參保者和醫(yī)院直接結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付的費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同醫(yī)院結(jié)算，具體結(jié)算辦法由區(qū)勞動保障行政部門另行制定。

       第三十一條　異地定居退休人員的就醫(yī)，須本人提出申請，經(jīng)萬州區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)批準(zhǔn)后，在退休人員定居地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，或在醫(yī)保部門委托和指定的醫(yī)院就醫(yī)。具體管理辦法由區(qū)勞動保障行政部門制定。

       第三十二條　參保職工因病情確需轉(zhuǎn)往區(qū)外住院治療的，應(yīng)先由當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。

       第三十三條　參保職工因公出差或準(zhǔn)假外出期間，住院治療的醫(yī)療費用；參保職工因急診急病在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用；在按基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理外診手續(xù)后，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用。上述情況均由職工個人先負(fù)15％后，再按第二十六條和第二十八條規(guī)定核算。

       第三十四條　為了合理利用和配置醫(yī)療資源，參保職工在不同等級的醫(yī)院就醫(yī)，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例可以適當(dāng)浮動，具體浮動的比例由區(qū)勞動保障行政部門制定。

第三十五條  以下醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）參加基本醫(yī)療保險的人員因打架、斗毆、吸毒等違法犯罪，酗酒、自殘、自殺和由于交通事故及醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療費用。

（二）參保職工因工傷和生育所發(fā)生的醫(yī)療費用人按原渠道解決。

（三）《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》以外的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施發(fā)上的醫(yī)療費。

（四）在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點藥店就醫(yī)或購藥發(fā)上的醫(yī)療費用。

（五）國家無明文規(guī)定可以報銷的其他醫(yī)療費。

（六）國家規(guī)定不能報銷的醫(yī)療費。

（七）對于違反本條以外其他規(guī)定的，按市勞動和社會保障部門制定的《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定處理。

第六章  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店

        第三十六條  職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店制度。萬州區(qū)勞動保障行政部門會同有關(guān)部門嚴(yán)格按照《定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店資格審定辦法》，對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行資格審定。

        第三十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店要按照市勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門制定的重慶市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)紳士標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法和規(guī)定為參保職工提供基本醫(yī)療服務(wù)。

        第三十八條  萬州區(qū)勞動和社會保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店資格實行年檢制度，每年對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行一次考核評定，并公布評審合格單位的名單。

        第三十九條  萬州區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，根據(jù)中西并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，方便職工就醫(yī)的原則，在勞動和社會保障部門公布的具有定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥店名單中，根據(jù)需要確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店并與之簽訂協(xié)議，明確各自責(zé)任和義務(wù)。

        第四十條    定點醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療保險管理部門，定點藥店要明確專人，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作，并制定我ie參保職工提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的具體措施。

        第四十一條  勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)檢查定點醫(yī)療及后診斷、治療過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險法規(guī)的情況，甚嚴(yán)醫(yī)療處方、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時，可以請求衛(wèi)生行政主管部門，物價管理部門等予以協(xié)助。

第四十二條  對違反協(xié)議條款或醫(yī)療服務(wù)資料差的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)對其提出限期整改的要求；整改達不到要求或不按期整改的，醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)終止合同。

第七章  醫(yī)療保險管理機構(gòu)

        第四十三條  萬州區(qū)勞動局下設(shè)“萬州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中心”。萬州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中心為全民所有制事業(yè)單位，經(jīng)費形式為此阿正全額撥款。其工作職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；

（二)負(fù)責(zé)全區(qū)城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和承辦相關(guān)事務(wù)；

（三）負(fù)責(zé)全區(qū)基本醫(yī)療保險基金和補充醫(yī)療保險基金和籌集于支付；

（四）負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險金和補充醫(yī)療保險金預(yù)決算，按時上報醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計表；

（五）做好相應(yīng)配套服務(wù)工作；

（六）業(yè)務(wù)工作受萬州區(qū)勞動局城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦公室知道和管理。

第八章  附    則

        第四十四條  本辦法由萬州區(qū)勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

        第四十五條   本辦法從重慶市政府批準(zhǔn)之日起執(zhí)行。

重慶市萬州人民政府