保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套辦法

保市政辦〔2000〕58號(hào)

辦法一：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、審批程序及管理暫行辦法

一、以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療單位：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院（所）；
（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；
（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?；
（六）經(jīng)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；
（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；
（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；
（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備；
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全體職工參加了本市的社會(huì)保險(xiǎn)；
（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和各項(xiàng)管理制度，并分設(shè)基本藥品藥房與自費(fèi)藥品藥房，按照物價(jià)部門公布的服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；
（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科主任及有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和記帳員、掛號(hào)員、電腦操作人員等必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，其中電腦操作人員要考核合格獲得上崗證書。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批程序：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門提交定點(diǎn)申請(qǐng)書；
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門同時(shí)提供下列材料：
1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)通訊地址、郵編、聯(lián)系電話；
2．科室設(shè)置情況及負(fù)責(zé)人名單、電話、院領(lǐng)導(dǎo)（法人代表）和醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人名單及電話，正副科主任和正副主任醫(yī)師的名單、簽名字樣；
3．各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)，大型醫(yī)療設(shè)備清單，辦公和業(yè)務(wù)用房面積；
4．上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），現(xiàn)有病床數(shù)、達(dá)標(biāo)級(jí)別、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行的藥品價(jià)格表；
5．符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
6．藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
7．市衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件（審核時(shí)核對(duì)原件）；
8．由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其他材料。
（三）市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料派專業(yè)人員到現(xiàn)場審查，審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。
（四）參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的選擇意向，統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（五）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人協(xié)商，簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的合同書，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同有效期一般為1年。任何一方違反合同，對(duì)方均有權(quán)解除合同，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門備案。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員必須統(tǒng)一使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用掛號(hào)單和處方箋等。將收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)張榜公布，接受參保人監(jiān)督。
五、參保人就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)患者與醫(yī)療保險(xiǎn)證照片是否相符，發(fā)現(xiàn)冒用的，應(yīng)扣留其醫(yī)療保險(xiǎn)證，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
六、參保人住院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行登記，并于次日通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)傳送給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
七、參保人住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將參保人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)輸入計(jì)算機(jī)，并傳給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
八、參保人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，如有爭議，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。
九、有下列情況之一者，不能成為本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（一）個(gè)體經(jīng)營的診所、門診部或醫(yī)院；
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于集中或布局不合理的；
（三）因嚴(yán)重違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定被暫停或取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，期限未滿或整改不徹底的。
十、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故，按有關(guān)規(guī)定處理。
十一、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。
十二、按照《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核暫行辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算掛鉤。
十三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書樣式由勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定。

辦法二：
用人單位參保繳費(fèi)暫行辦法

第一條 根據(jù)《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》（保市政〔2000〕73號(hào)），制定本暫行辦法。
第二條 用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按以下程序辦理手續(xù)：
（一）提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或由編制部門批準(zhǔn)文件的復(fù)印件。
（二）填報(bào)《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位登記表》，《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人登記表》，《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員花名冊(cè)》。
（三）按規(guī)定繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡工本費(fèi)。
（四）用人單位和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足額到帳后，領(lǐng)取市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡。
第三條 用人單位工資實(shí)行效益掛鉤、計(jì)件、內(nèi)部承包或其它形式，造成工資不固定或無法準(zhǔn)確核定者，按不低于全市上年度職工社會(huì)平均工資計(jì)算繳納。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳采用年度核算、按月處理增減變化進(jìn)行調(diào)整的辦法。即年度末核定單位及個(gè)人繳納額，如年度內(nèi)單位職工有增減變化，從次月起調(diào)整;如年度內(nèi)無增減變化，全年按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)收繳。
第五條 新設(shè)立或新組建單位正式成立30日內(nèi)必須按規(guī)定為職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
第六條 參保單位增（減）人員應(yīng)在增（減）當(dāng)月由單位持增（減）手續(xù)、IC卡到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參（退）保手續(xù)，并以當(dāng)年首次核定的工資額進(jìn)行繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整。
第七條 用人單位或用人單位接收的新職工，凡有欠交或漏交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)繳齊自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案實(shí)行之日起所欠繳納部分和滯納金。
參保人在市內(nèi)變動(dòng)工作單位時(shí)，由原用人單位辦理注銷手續(xù)，由現(xiàn)用人單位持醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡辦理變更手續(xù)。
第八條 職工調(diào)離本市，個(gè)人帳戶結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。
參保人死亡后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，用人單位應(yīng)于30日內(nèi)憑死亡證明、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件注銷和個(gè)人帳戶的結(jié)算手續(xù)，個(gè)人帳戶結(jié)余額可一次性發(fā)給其合法繼承人。
第九條 用人單位和個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額，由單位開戶銀行代為扣繳，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行于每月初從應(yīng)籌單位的帳戶劃轉(zhuǎn)，存入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，按照《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》第二十條計(jì)息，利息并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)20日前到帳的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別記入統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。從下月1日起，憑職工醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十條 參保單位發(fā)生更名、分立、合并、破產(chǎn)、終止等情況時(shí)，必須30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)，并繳清醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向參加醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位核發(fā)《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)審核單》和參保職工名單，作為用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的憑證。
第十二條 參保單位有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門按國家有關(guān)規(guī)定予以處罰。
（一）將不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，或?qū)⒉环辖】禇l件的親友臨時(shí)招聘到單位工作，并為其辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；
（二）有選擇性地組織職工參保，未將應(yīng)參保人員全部集體參保的；
（三）隱瞞工資收入，提供虛假工資報(bào)表而少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（四）誤導(dǎo)參保職工，組織、唆使參保職工無理取鬧的；
（五）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保與繳費(fèi)規(guī)定，造成損失或較大影響的。

辦法三：

市內(nèi)外就診、轉(zhuǎn)診和報(bào)銷管理暫行辦法

一、市內(nèi)就診、轉(zhuǎn)院程序與費(fèi)用報(bào)銷辦法
（一）參保職工就診實(shí)行到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和到定點(diǎn)零售藥店購藥制度。
（二）參保人持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡到電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑證掛號(hào)，并領(lǐng)取基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋。門診治療時(shí)，開好處方并劃價(jià)后，參保人憑專用處方箋、醫(yī)療證和IC卡到醫(yī)療保險(xiǎn)記帳窗口辦理個(gè)人帳戶劃帳手續(xù)。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金足夠支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，直接從個(gè)人醫(yī)療帳戶上扣除相應(yīng)的金額，不足部分，由職工個(gè)人現(xiàn)金支付。
參保人住院以及進(jìn)行屬于《診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（辦法八）規(guī)定支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目檢查治療記帳時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡，確定為參保對(duì)象后，參保人先向醫(yī)院交付統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)金，并按《實(shí)施方案》的規(guī)定預(yù)交押金。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停電或電腦系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，參保人一律現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用，然后將病歷復(fù)印件、有效單據(jù)和IC卡，交所在單位，由單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，同時(shí)從個(gè)人醫(yī)療帳戶上扣除相應(yīng)的金額。
（三）參保人中斷繳納基本醫(yī)療費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提前3日通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將其醫(yī)療費(fèi)用記帳。否則，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付其醫(yī)療費(fèi)用。參保人年度內(nèi)使用統(tǒng)籌基金達(dá)到預(yù)警線時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)是否轉(zhuǎn)入大病統(tǒng)籌。
（四）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥要嚴(yán)格執(zhí)行《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》。使用基本用藥范圍之外的藥品，費(fèi)用一律自付，嚴(yán)禁以藥易藥。
（五）參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過7天量。如因病情需要，確需增加出院帶藥量，須報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。
（六）參保人住院進(jìn)行屬于《診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（辦法八）規(guī)定支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目治療時(shí)，個(gè)人先自付費(fèi)用的20％，由醫(yī)院收取，剩余部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按比例支付。
（七）參保人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌的，進(jìn)行屬于《診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（辦法八）規(guī)定支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目治療時(shí)，按大病統(tǒng)籌個(gè)人自付比例報(bào)銷。
（八）參保人進(jìn)行特殊檢查治療時(shí)，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)?？浦魅瓮夂炞?，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。急診（搶救病人）可先做檢查治療，但需在3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。各種檢查遵循原則是先做一般檢查，后做特殊檢查治療。
因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的，需經(jīng)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審批。其費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待出院后，由所在單位持參保人所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢、外治審批表和醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其報(bào)銷的費(fèi)用從撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中扣除。
（九）職工患病因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)往本市其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院診斷治療，須由首診醫(yī)院診斷后提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？仆?，方可實(shí)施。
（十）職工住院治療期間跨計(jì)算年度的，以第二個(gè)計(jì)算年度的標(biāo)準(zhǔn)享受有關(guān)待遇，核定收取有關(guān)費(fèi)用。
（十一）一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院且轉(zhuǎn)院過程在3日內(nèi)的，兩次住院可視同一次住院，執(zhí)行轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不足部門予以補(bǔ)繳，超出部分不予退還。
二、市外轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法
（一）市外轉(zhuǎn)診條件
符合下列條件之一者，可按以下程序辦理市外轉(zhuǎn)診：
1.經(jīng)本市市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥；
2.病人病情嚴(yán)重而本市無條件（無此設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目或無足夠條件診治搶救的危重病人。
（二）市外轉(zhuǎn)診程序
符合市外轉(zhuǎn)診條件的病人，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科主任簽署意見，由業(yè)務(wù)主管院長審批并加蓋公章，可轉(zhuǎn)市外公立醫(yī)院診治。
（三）市外轉(zhuǎn)診要求
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診條件，按轉(zhuǎn)診程序?qū)徟D(zhuǎn)診病人。
2.市外轉(zhuǎn)診原則是轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，就診醫(yī)院必須是國家公立醫(yī)院。
3.市外轉(zhuǎn)診只能按病情選擇一所醫(yī)院，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)院應(yīng)有第一所醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)診時(shí)間一般不超過30天，最長為3個(gè)月，超過3個(gè)月的應(yīng)憑轉(zhuǎn)診醫(yī)院的證明，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意方可辦理延期手續(xù)。
4.參?；颊咿D(zhuǎn)市外住院治療，個(gè)人除自付市級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)金外，統(tǒng)籌基金支付最高限額以下部分個(gè)人多負(fù)擔(dān)10％。
（四）市外轉(zhuǎn)診費(fèi)用審批報(bào)銷辦法
1.市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)先由患者或用人單位墊付?；颊叱鲈汉髴{市外轉(zhuǎn)診審批申請(qǐng)表第一聯(lián)、病歷、IC卡、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、復(fù)式處方、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)等送市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核確定的基本醫(yī)療費(fèi)扣除個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按規(guī)定由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其報(bào)銷的費(fèi)用從撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中扣除。
2.市外轉(zhuǎn)診期間，患者在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付。
3.轉(zhuǎn)診病人只報(bào)銷經(jīng)核定的住院基本醫(yī)療費(fèi)用。病人入住超標(biāo)準(zhǔn)病房、使用自費(fèi)藥等自費(fèi)項(xiàng)目范圍的費(fèi)用，均不予報(bào)銷。
4.凡未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意而自行轉(zhuǎn)診、自找醫(yī)院、自購藥品的費(fèi)用一律不予報(bào)銷。
三、市外診療費(fèi)用報(bào)銷辦法
（一）報(bào)銷范圍
參保人因急診搶救在市外住院治療發(fā)生的費(fèi)用。
（二）報(bào)銷要求
1.上述范圍的參保人患病住院治療只能到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷其中一所縣級(jí)以上公立醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)。
2.因急診搶救在市外住院的患者，須在入院后一周內(nèi)由所在單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)（法定假日順延）。報(bào)銷時(shí)須提供與住院有關(guān)的病歷、IC卡、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、復(fù)式處方、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)等手續(xù)，未辦理外診登記或不能提供有關(guān)手續(xù)的，其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
3.非急診搶救需住院治療的，需到保定市治療。
4.參保人在外地醫(yī)院診療時(shí)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符合我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分不予報(bào)銷。
5.出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。
四、急診搶救病種目錄
（一）呼吸系統(tǒng)病疾（6種）：呼吸衷竭、肺性腦病、大喀血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷；
（二）循環(huán)系統(tǒng)病癥（7種）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四級(jí)）、嚴(yán)重心律失常（陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、急性房顫及反復(fù)發(fā)作房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷；
（三）消化系統(tǒng)病癥（2種）：消化道大量出血、肝性腦?。?br /> （四）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?種）：甲狀腺危象；
（五）代謝疾?。?種）：糖尿病酮癥酸中毒；
（六）神經(jīng)疾?。?種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、腦挫裂傷；
（七）理化因素所致疾?。?種）：急性農(nóng)藥中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；
（八）其它（7種）：休克、播散性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。
五、其他具體事項(xiàng)
（一）工傷、生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，暫由工傷、生育保險(xiǎn)基金支付。
（二）交通事故傷亡，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

辦法四：

專用結(jié)算卡（IC卡）管理暫行辦法

第一條 根據(jù)《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。
第二條 IC卡由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編號(hào)和設(shè)置密碼，按參保對(duì)象逐人核發(fā)。IC卡的設(shè)置和使用受國家法律、法規(guī)保護(hù)，任何單位和個(gè)人不得毀損、涂改或試圖解密、重新設(shè)置，否則將負(fù)法律責(zé)任。
第三條 IC卡和職工醫(yī)療保險(xiǎn)證配套使用，是職工就醫(yī)、購藥、結(jié)算、記帳的憑證。職工本人必須妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、冒用或涂改。不慎丟失或損壞時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，申請(qǐng)補(bǔ)換。
第四條 參保人員因調(diào)動(dòng)、身份變化（指在職變退休）、死亡、IC卡丟失、損壞等原因需換、銷、補(bǔ)IC卡的，由單位經(jīng)辦人員持有效證明及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，并按規(guī)定繳納有關(guān)費(fèi)用。
IC卡丟失、損壞自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到掛失、補(bǔ)換有關(guān)證明后，10日內(nèi)予以辦理。自丟失之日至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到掛失證明期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工本人負(fù)責(zé)。
第五條 IC卡記錄實(shí)行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫記載對(duì)帳制度。若二者記錄不符，IC卡在30日內(nèi)暫停使用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)查清原因。屬個(gè)人責(zé)任的，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，追回?fù)p失，暫?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇6－12個(gè)月。
第六條 參保單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，本單位全體參保職工住院治療時(shí)不能使用IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳，待單位繳清費(fèi)用后可恢復(fù)使用。

辦法五：

市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付暫行辦法

 一、參保人住、出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能向患者收取下列費(fèi)用
（一）超過保定市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以外的床位費(fèi)；
（二）使用自費(fèi)藥品的費(fèi)用；
（三）《診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（辦法八）規(guī)定屬于“不予支付診療項(xiàng)目”的費(fèi)用和“支付部分診療項(xiàng)目”費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（四）《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》（辦法九）規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；
（五）住院起付標(biāo)準(zhǔn)金和個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用；
（六）按照《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》和《市內(nèi)外就診、轉(zhuǎn)診和報(bào)銷管理暫行辦法》（辦法三）規(guī)定應(yīng)由職工本人負(fù)擔(dān)的其它費(fèi)用。
除上述六項(xiàng)費(fèi)用外，其余基本醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳。醫(yī)院不得再向病人收取其他費(fèi)用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新開展的、物價(jià)部門未批準(zhǔn)公布的服務(wù)項(xiàng)目，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制藥品未經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的，均不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記帳付費(fèi)范圍。
二、關(guān)于門診費(fèi)用結(jié)算
門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員使用個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月個(gè)人帳戶費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)金額審核后撥付。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“定量限額、動(dòng)態(tài)調(diào)整、質(zhì)量考核管理辦法”。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)合理的住院費(fèi)用參數(shù)，為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定月度住院費(fèi)用限額指標(biāo)和工作量指標(biāo)（主要指合理住院人次和住院總床日），并于每月初向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行工作量指標(biāo)和費(fèi)用限額指標(biāo)，即“定量限額”指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院工作量達(dá)不到工作量指標(biāo)要求或者住院總費(fèi)用超過費(fèi)用限額指標(biāo)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)扣減統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用。
住院費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總床日和住院總?cè)舜尉_(dá)到規(guī)定指標(biāo)的90%以上，且住院費(fèi)用總額不超過費(fèi)用限額的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際住院費(fèi)用計(jì)算撥付費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額不超過費(fèi)用限額，但住院總床日或住院總?cè)舜芜_(dá)不到規(guī)定指標(biāo)90%的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下降比例（住院總床日和住院總?cè)舜味歼_(dá)不到90%的，取下降大的一項(xiàng)）扣減統(tǒng)籌基金應(yīng)撥付的費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總費(fèi)用超過費(fèi)用限額的，超出部分從統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分中扣除，確因住院人次過多或收治危重病人過多等情況而超過費(fèi)用限額的，經(jīng)嚴(yán)格審核無不合理住院時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整。
參保人一次住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)金以內(nèi)的，不視為一個(gè)住院人次。
住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序?yàn)椋海ㄒ唬┬鑲€(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由參保職工使用IC卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，不足部分以現(xiàn)金支付。（二）需統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用及個(gè)人帳戶費(fèi)用兌現(xiàn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將上月住院費(fèi)用等有關(guān)單據(jù)，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并扣除違規(guī)部分金額，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)月下旬將上月應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)總額的90%劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，年終兌現(xiàn)。

辦法六：

大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法

根據(jù)《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》（保市政〔2000〕73號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法。
一、設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，必須同時(shí)參加職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫不參加大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的參保單位，今后再參加大病統(tǒng)籌時(shí)，參加大病統(tǒng)籌時(shí)間必須滿6個(gè)月以后才能享受職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌待遇。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金由參保單位按每人（含退休職工）每月6元（其中單位交3元，個(gè)人交3元）的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納大病統(tǒng)籌基金。計(jì)算公式為：單位應(yīng)繳納大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌基金=（參保在職職工總?cè)藬?shù)+參保退休人員總?cè)藬?shù)）×6元/月。
三、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的職工患大病、重病住院治療時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)支付到最高限額后，由大病統(tǒng)籌基金支付。
四、大病統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分），在大病統(tǒng)籌基金最高支付限額下的醫(yī)療費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付符合規(guī)定費(fèi)用的85%，參保人自付15%。超出最高支付限額（5萬元以上）的費(fèi)用，由職工個(gè)人參加的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決。
五、參加大病統(tǒng)籌的職工進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金支付時(shí)，符合掛帳條件的，除個(gè)人自付部分外，其余由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳；不符合掛帳條件的，所需費(fèi)用由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后，持病歷、IC卡、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、復(fù)式處方、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)、單位證明等經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定范圍和比例報(bào)銷。
六、大病統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。單位在繳納大病統(tǒng)籌基金時(shí)，一并代扣代繳職工個(gè)人應(yīng)繳部分。
七、大病統(tǒng)籌基金單獨(dú)設(shè)帳、核算、管理，每年結(jié)余滾存結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。如出現(xiàn)超支，市政府將針對(duì)具體情況對(duì)征收金額做出適當(dāng)調(diào)整。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病統(tǒng)籌基金不得相互擠占。
八、職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策及國家和省相關(guān)配套辦法、規(guī)定執(zhí)行。
九、《大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法》與《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》同時(shí)實(shí)施。

辦法七：

定點(diǎn)零售藥店的條件、審批程序及管理暫行辦法

一、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件
（一）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；
（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督合格；
（四）具有15萬元以上流動(dòng)資金；
（五）具備實(shí)際使用面積80平方米以上的中西成藥、中藥飲片經(jīng)營場所和實(shí)際使用面積30平方米以上的藥品儲(chǔ)存?zhèn)}庫并符合規(guī)定的衛(wèi)生要求；
（六）營業(yè)地點(diǎn)符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品零售網(wǎng)點(diǎn)的布局需要；
（七）具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、24小時(shí)提供服務(wù)的能力；
（八）能保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少一名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格并有合格證；
（九）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度。
二、定點(diǎn)零售藥店的審批程序
（一）零售藥店向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交定點(diǎn)申請(qǐng)書；
（二）零售藥店向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)提供下列材料：
1．零售藥店通訊地址、聯(lián)系電話；
2．藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本；
3．藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；
4．藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；
5．藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。
（三）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查零售藥店提供的申請(qǐng)書和各項(xiàng)材料，并派專業(yè)人員到現(xiàn)場考察。
（四）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店，統(tǒng)一發(fā)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇購藥。
三、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前通知對(duì)方和參保人，并報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。
四、定點(diǎn)零售藥店對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供處方外配服務(wù)，要按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師簽名處方配購，除處方醫(yī)師外任何人不得更改外配處方的配伍和劑量。
五、定點(diǎn)零售藥店要建立健全處方配藥責(zé)任制。處方配藥要嚴(yán)格按照處方、配藥、復(fù)核的程序進(jìn)行，并保存處方2年以上以備核查。所配藥品必須經(jīng)藥劑師審核簽字后方可發(fā)藥。
六、外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。處方要有藥師簽字，并保存2年以上以備核查。
七、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作。對(duì)外配處方要分別管理、單獨(dú)建帳。定點(diǎn)零售藥店要定期向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告處方外配服務(wù)及費(fèi)用發(fā)生情況。
八、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費(fèi)用的審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及帳目清單。
九、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。
十、對(duì)定點(diǎn)零售藥店的考核執(zhí)行《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店考核暫行辦法》。
十一、定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書樣式由勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)部制定。
十二、定點(diǎn)零售藥店每月5日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月個(gè)人帳戶費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按申報(bào)金額審核后撥付。

辦法八：

診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
（一）服務(wù)項(xiàng)目類
1.掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)。
2.出診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、產(chǎn)科衛(wèi)生費(fèi)。
3.醫(yī)院用的臉盆、口盅、藥杯、生活用品費(fèi)。
（二）非疾病診療項(xiàng)目類
1.各種整容、美容、健美項(xiàng)目以及矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療費(fèi)和器具。如：治療色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、單眼皮致雙眼皮、脫痣、除皺、潔牙、牙列不整矯治等。
2.各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目、戒毒費(fèi)用。
3.各種健康體檢。
4.各種預(yù)防服藥、注射、疾病普查、保健的診療項(xiàng)目。
5.各種醫(yī)療咨詢（心理咨詢、保健咨詢、婚育、性咨詢）、醫(yī)療鑒定、精神病人司法鑒定的費(fèi)用。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器具。
4.物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
5.未經(jīng)物價(jià)、衛(wèi)生和勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，新開展的檢查診療項(xiàng)目的收費(fèi)。
6.超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的住院床位費(fèi)、自行轉(zhuǎn)診費(fèi)、購藥費(fèi)。
（四）治療項(xiàng)目類
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯形術(shù)。
4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性診療項(xiàng)目。
（五）其他
1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。
2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目，中風(fēng)預(yù)測等各種預(yù)測費(fèi)。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1.應(yīng)用X －射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、視N乳頭立體照像，聽覺誘發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)心肺功能監(jiān)護(hù)、腦磁圖。
2.體外震波碎石與高壓氧、尿毒癥病人血液透析的治療。
3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。
4.物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
5.只限于國產(chǎn)醫(yī)用材料，使用進(jìn)口醫(yī)用材料比照國產(chǎn)醫(yī)用同類計(jì)算。
（二）治療項(xiàng)目類
1.血液透析、腹膜透析、腫瘤放射治療。
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
3.心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。

辦法九：

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法

根據(jù)河北省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見通知》（冀勞社〔1999〕103號(hào)）精神，結(jié)合保定市實(shí)際，制定以下管理辦法。
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：
（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；
（二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；
（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；
（四）膳食費(fèi)；
（五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時(shí)確定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。
六、參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；超出部分由參保人員自付。享受保健對(duì)象人員，也按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
七、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的審核工作，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

2000年11月22日