為進一步健全完善文山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法，提高政府決策的透明度和公眾參與度，確?！段纳街莩青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》制定科學合理，使政府決策充分體現(xiàn)人民群眾的意志和利益，根據(jù)《文山州人民政府關于文山州整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知》（文政發(fā)〔2016〕93號）、《云南省重大行政決策程序規(guī)定》（云南省政府2016第200號令）要求，現(xiàn)將我局牽頭代州人民政府起草的《文山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》，向社會公開征求意見。

此次公開征求意見時間截至2月10日，意見請書面發(fā)送至電子郵箱551986162@qq.com。

聯(lián)系人：黃海明，聯(lián)系電話：2128772。

感謝您的參與和支持！

附件：《文山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》

文山州人力資源和社會保障局

2017年1月17日

文山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）

（征求意見稿）

第一章  總 則

第一條 根據(jù)《云南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號）和《文山州人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知》（文政發(fā)〔2016〕93號）的規(guī)定，結合我州實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本州行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、就讀在校學生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、長期投資經(jīng)商和務工的外來人員及其子女、以及國家和我省規(guī)定的其他人員。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。不得重復享受醫(yī)療保險待遇。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。建立統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

第四條 州、縣（市）人力資源和社會保障行政部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。州、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。

財政部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作，負責落實配套資金，并將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦所需經(jīng)費列入財政預算。

審計部門負責按計劃對全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實施審計。

衛(wèi)生計生部門負責加強各級醫(yī)療機構建設，完善管理，提高醫(yī)療服務質量管理工作。積極配合人社部門推行門診總額控制、住院床日付費、單病種付費、按人頭付費及按疾病診斷組付費（DRGs）等支付方式，促進分級診療、控制費用增長。

民政部門負責提供城鄉(xiāng)參保困難居民及邊境一線行政村居民的數(shù)據(jù)信息和繳費資助。

殘疾人聯(lián)合會負責提供重度殘疾人的數(shù)據(jù)信息，并將參保政策向重度殘疾人宣傳到位。

公安部門負責提供參保居民戶籍信息。

教育部門負責在校學生參保宣傳、登記、繳費及相關協(xié)調工作。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府或街道辦事處負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費、信息錄入、社會保障卡采集和發(fā)放、政策宣傳、咨詢服務等工作。

第二章  參保管理

第五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務中心、村委會（社區(qū)）配合做好轄區(qū)內(nèi)參保登記相關工作。

第六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在現(xiàn)階段采取單位、家庭、個人等多種方式參保，今后逐步過渡到個人參保。符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，憑有效的身份證件到指定機構辦理參保手續(xù)，長期居住在我州的外地城鄉(xiāng)居民憑云南省居住證或有效證件參保。

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行按年度參保繳費和享受醫(yī)療待遇。每年的7月1日至12月20日為下一年度參保繳費集中辦理期，次年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇享受期。對外出務工人員，籌資時間可延長至次年2月底。

第八條 新生兒參保須攜帶戶口簿原件和復印件，到戶籍所在地經(jīng)辦機構辦理。新生兒自出生之日起90日內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受相關醫(yī)療保險待遇；新生兒出生后超過90天辦理參保繳費，自參保繳費次月起享受相關醫(yī)療保險待遇。若父母雙方均已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并繳費的，新生兒出生符合國家衛(wèi)生計生政策規(guī)定的，出生當年個人不繳費，隨父母享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

第三章  基金籌集和管理

第九條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，年度籌資標準根據(jù)國家和省的規(guī)定執(zhí)行。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

第十條  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應當按照規(guī)定標準繳納基本醫(yī)療保險費，可以通過現(xiàn)金、銀行代扣、網(wǎng)上繳費等多種方式繳納。

參保人員保險費按年度一次性繳納后，已進入醫(yī)療保險待遇享受期間的，不予退費；集中辦理參保繳費期間因死亡等原因需退費的，受理截止時間為當年12月31日。

第十一條  具有本州戶籍并符合資助條件的城鄉(xiāng)居民，由個人先行全額繳納本人承擔的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后，再由相關部門按照規(guī)定給予全額或差額資助。

第十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理遵循“統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌收支、分級負責”的原則。州、縣（市）財政應當將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的同級財政補助納入年度預算安排，并及時足額撥付到位。

第十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行社會保險基金預決算管理制度。收支預算計劃由州人社局、州財政局按年編制下達，收支缺口按分級負責的原則由州、縣（市）財政共同承擔，具體辦法由州人社局、州財政局另行制定。

第十四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

第十五條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當建立健全內(nèi)部管理制度，加強基金收支管理，定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金收支和醫(yī)保待遇享受情況，主動接受社會監(jiān)督。

人力資源和社會保障、財政、審計、監(jiān)察等部門依法對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理使用情況進行監(jiān)督。

第十六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，實行風險預警控制，在州級建立風險儲備金制度，當期收支出現(xiàn)缺口時，使用風險儲備金進行平衡，保障基金安全運行。風險儲備金具體辦法由州人社局、州財政局另行制定。

第四章  醫(yī)療待遇

第十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇按照省規(guī)定的基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、服務設施標準和醫(yī)用耗材的規(guī)定執(zhí)行。在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為15萬元。基本醫(yī)療保險基金最高支付限額，可根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險基金運行情況適時進行合理調整。

第十八條  參保人員因病情急、危、重或者外出等原因，在自治州外城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院治療的，應在次年3月31日前持相關診療證明和費用明細清單到參保人員所屬縣（市）辦理報銷補償有關手續(xù)。

第十九條  參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用的起付標準、支付比例、床位費標準為：

一級結算醫(yī)療機構：起付標準100元，報銷比例90%；

二級結算醫(yī)療機構：起付標準400元，報銷比例75%；

三級結算醫(yī)療機構：起付標準800元，報銷比例60%。

在省級和省外定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費，符合轉診轉院的由醫(yī)?；鹬Ц?0%，不符合轉診轉院的由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付40%，住院起付標準為1200元；在州內(nèi)州級（三級結算醫(yī)療機構）定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費，符合轉診轉院的由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，不符合轉診轉院的由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付50%。

床位費標準：一級結算醫(yī)療機構10元/床日，二級結算醫(yī)療機構20元/床日，三級結算醫(yī)療機構30元/床日。實際床位費低于支付標準的，以實際床位費結算支付，高于支付標準的，以支付標準結算支付，超出部分由個人自付。

一個自然年度內(nèi)多次住院的，每次住院均按起付標準執(zhí)行，不累計計算。

（一）州內(nèi)各級中醫(yī)院及綜合醫(yī)院中醫(yī)科的中醫(yī)藥項目納入報銷范圍，其支付比例在同級醫(yī)療機構原報銷比例的基礎上提高5％。

（二）城市“三無”人員（無生活來源、無勞動能力、無法定撫養(yǎng)義務人），城鄉(xiāng)低保對象，農(nóng)村五保對象，重點優(yōu)撫對象，城鄉(xiāng)喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人，3個邊境縣邊境一線以行政村為單位的農(nóng)村居民，基本醫(yī)療保險住院起付標準減半。

（三）建檔立卡的貧困人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設起付線，合規(guī)醫(yī)療費用提高5%報銷；符合分級診療、按照轉診轉院規(guī)定到縣級以上住院的起付線減半，合規(guī)醫(yī)療費用提高5%比例報銷。

（四）參保的孕產(chǎn)婦在定點醫(yī)療機構住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用實行定額包干和定額支付。支付標準為：（1）順產(chǎn)：州級及以上2000元，縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）1500元；（2）剖宮產(chǎn)：州級及以上3000元，縣（市）級2400元，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級1800元。

危急孕產(chǎn)婦（產(chǎn)科大出血、妊娠期高血壓?。ㄈ迅甙Y）、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等）住院救治報銷補償：不分醫(yī)療機構級別，不設起付線，按實際發(fā)生醫(yī)療費用的80%報銷補償。

第二十條  參保人員門診醫(yī)療待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：

普通門急診。參保人員在村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站普通門診（含急診）不設起付線，報銷比例70%，平均處方值不超過35元；在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診（含急診）不設起付線，報銷比例60%，平均處方值不超過50元；縣（市）級定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)的醫(yī)?；鹬Ц?5%。年度個人門診醫(yī)療費醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計最高報銷限額為400元。

慢性病門診和特殊病門診。按照《云南省人力資源和社會保障廳、云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》（云人社發(fā)〔2016〕310號）文件規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條  參保人員因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費用，無責任人的由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按標準支付；有責任人但責任人無賠償能力或者無法確定責任人的，經(jīng)由相關部門認定的，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按標準先行支付。

第五章  費用結算

第二十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險逐步過渡到持卡就醫(yī)結算。參保人員在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，個人承擔部分，由個人與醫(yī)療機構結算；統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)療機構結算。

第二十三條  參保人員在尚未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再持協(xié)議醫(yī)療機構出具的出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票和全部費用清單（特殊病、慢性病門診處方和發(fā)票）等資料原件，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷。

第二十四條  全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

第六章  協(xié)議醫(yī)療機構管理

第二十五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構實行服務協(xié)議管理。

州人力資源和社會保障部門負責制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構管理辦法，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入、退出機制，強化協(xié)議醫(yī)療機構的管理。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責協(xié)議醫(yī)療機構準入、退出的具體工作和日常監(jiān)管。

第二十六條  符合準入條件并納入?yún)f(xié)議的醫(yī)療機構，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與其簽訂服務協(xié)議，協(xié)議期限為5年。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要完善服務協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，制定考核辦法，經(jīng)考核不合格的，終止服務協(xié)議。

第二十七條  協(xié)議醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，堅持誠信經(jīng)營，履行服務協(xié)議，嚴格控制出入院標準，自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

第七章  信息系統(tǒng)建設

第二十八條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行信息化、網(wǎng)絡化管理，建立全州統(tǒng)一、州級集中的資源數(shù)據(jù)庫和信息管理系統(tǒng)，依托社會保障卡實行聯(lián)網(wǎng)即時結算；建立覆蓋城鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)療機構的醫(yī)療保險結算網(wǎng)絡，各協(xié)議醫(yī)療機構要完善HIS系統(tǒng)和網(wǎng)絡管理，實現(xiàn)參保居民在全州范圍內(nèi)就醫(yī)“一卡通”。

第二十九條  協(xié)議醫(yī)療機構應當成立相應的管理部門，建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策和服務協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理和服務工作。

第三十條  醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接入云南省醫(yī)療保險基金管理中心基本醫(yī)療保險異地結算平臺，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在全省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)即時結算。

第八章  組織保障

第三十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作納入政府目標考核。各縣（市）政府要加強組織領導，切實做好協(xié)調和督導工作，確保參保率達到95%以上。

第三十二條  建立經(jīng)費保障機制，州、縣（市）財政部門應將工作經(jīng)費納入年度預算，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務工作順利開展。

第九章  法律責任

第三十三條  參保人、協(xié)議管理醫(yī)療機構、村衛(wèi)生室違反相關法律、法規(guī)、政策的，由相關行政主管部門按照有關法律法規(guī)的規(guī)定予以追責處理。

第三十四條  人力資源和社會保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、基層社會保障服務中心（站）及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂的，由所在單位或者上級行政主管部門對直接負責的主管人員和其他直接負責人員依法給予處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章  附  則

第三十五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇水平根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保險基金收支運行情況適時進行調整。調整工作由州人力資源和社會保障部門會同州財政部門和衛(wèi)計部門提出意見，報州人民政府同意后執(zhí)行。

第三十六條  本辦法由州人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十七條  本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日。我州原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關規(guī)定，凡與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。