魯人社發(fā)〔2012〕52號

省直各部門、各直屬機構(gòu)，省屬各高等院校，中央駐魯有關單位：

    根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《山東省人民政府關于印發(fā)〈山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案〉的通知》（魯政發(fā)〔1999〕94號）規(guī)定，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就省屬駐濟機關、事業(yè)單位參加職工基本醫(yī)療保險的有關問題通知如下：

    一、參保范圍

    省屬駐濟機關、財政撥款和財政補助事業(yè)單位（以下簡稱省屬駐濟機關、事業(yè)單位）職工及其退休（退養(yǎng)）人員納入省級直管單位職工基本醫(yī)療保險范圍，執(zhí)行省級直管單位職工基本醫(yī)療保險政策。省屬駐濟機關、事業(yè)單位改為企業(yè)后保留原機關事業(yè)單位身份且仍享受省直公費醫(yī)療待遇的退休（退養(yǎng)）人員，經(jīng)省人力資源社會保障廳、省財政廳核準后，納入省級直管單位職工基本醫(yī)療保險范圍。

    二、登記繳費

    省屬駐濟機關、事業(yè)單位由省社會保險事業(yè)局辦理參保登記手續(xù)，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同按月繳納。其中，用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額為繳費基數(shù)，按8％的比例繳納，職工以上年度本人月平均工資為繳費基數(shù)，按2％的比例繳納。本通知實施前已經(jīng)退休的人員，不繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。本通知實施后，參保職工累計繳費年限（含視同繳費年限）達到男滿30年、女滿25年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。職工符合退休條件辦理退休時，達不到最低繳費年限的，須由個人和用人單位按規(guī)定的繳費基數(shù)和比例一次性補繳基本醫(yī)療保險費。按國家和省規(guī)定計算的工齡視同繳費年限。

    在實施基本醫(yī)療保險制度的同時，建立大額醫(yī)療費用補助制度，用于解決參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。大額醫(yī)療費用補助資金由職工和退休（退養(yǎng)）人員按照每人每月10元的標準與基本醫(yī)療保險費一并繳納。

    三、基本醫(yī)療保險待遇和大額醫(yī)療費用補助待遇

    （一）醫(yī)療保險個人賬戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,全部劃入本人個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按不同年齡確定劃入個人賬戶金額：

    不滿35周歲的職工，每月劃入50元；

    35周歲以上不滿45周歲的職工，每月劃入70元；

    45周歲以上不滿55周歲的職工，每月劃入90元；

    55周歲以上的職工，每月劃入110元；

    不滿60周歲的退休人員，每月劃入170元；

    60周歲以上不滿70周歲的退休人員，每月劃入190元；

    70周歲以上的退休人員，每月劃入220元。

    個人賬戶資金用于支付本人自負的醫(yī)療費用或到定點零售藥店購藥，個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

    （二）門診（含急診、急診留院觀察）醫(yī)療保險待遇。參保人員門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。一個醫(yī)療年度內(nèi)起付標準為1500元，起付標準以下的費用由個人賬戶支付或個人自付。起付標準以上至最高支付限額的費用，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用職工負擔25％，退休人員負擔20％，建國前參加工作的老工人負擔15％；在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用個人負擔比例分別比三級醫(yī)療機構(gòu)降低5個百分點。一個醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付門診費用最高限額為4500元。超過最高支付限額的費用通過大額醫(yī)療費補助資金和補充醫(yī)療保險資金解決。

    （三）住院醫(yī)療保險待遇。參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。起付標準按醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定：一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員首次住院，三級醫(yī)療機構(gòu)為1000元，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)為400元，第二次住院起付標準減半，自第三次住院起不再設立起付標準。起付標準以下的費用由個人賬戶支付或個人自付。起付標準以上至最高支付限額的住院醫(yī)療費用，三級醫(yī)療機構(gòu)職工負擔15％，退休人員負擔10％，建國前參加工作的老工人負擔5％；二級及以下醫(yī)療機構(gòu)職工負擔10％，退休人員負擔5％，建國前參加工作的老工人負擔2％。一個醫(yī)療年度內(nèi),統(tǒng)籌基金支付住院費用的最高限額為20萬元。最高支付限額以上的費用通過大額醫(yī)療費用補助資金和補充醫(yī)療保險資金解決。

    （四）大額醫(yī)療費用補助待遇。參保人員的門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，大額醫(yī)療費用補助資金給予50％的補助，最高補助2000元。參保人員的住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，大額醫(yī)療費用補助資金給予95％的補助，上不封頂。

    四、補充醫(yī)療保險

    按照《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助意見的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）和《山東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動和社會保障廳省財政廳關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見的通知》（魯政辦發(fā)〔2000〕140號）精神，省屬駐濟機關、事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的同時，實行補充醫(yī)療保險制度。補充醫(yī)療保險資金由單位按上年度職工月平均工資總額和退休人員月平均退休金總額的4％與基本醫(yī)療保險費一并繳納（啟動首月一次性繳納6個月），單獨建賬、單獨管理、?？顚Ｓ?，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。省屬駐濟機關、事業(yè)單位改為企業(yè)后保留原機關事業(yè)單位身份且仍享受省直公費醫(yī)療待遇的退休（退養(yǎng)）人員，經(jīng)省人力資源和社會保障廳、省財政廳核準后，納入享受補充醫(yī)療保險范圍。補充醫(yī)療保險資金用于以下費用支付：

    （一）門診（含急診、急診留院觀察）、門診大病醫(yī)療費用補助。一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用門診起付標準以上的個人負擔部分，給予80％補助。

    （二）住院醫(yī)療費用補助。一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用住院起付標準上的個人負擔部分，給予90％補助。

    （三）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的乙類藥品、高值醫(yī)用材料、大型檢查費先由個人自付的部分，給予50％補助。

    （四）向參保人員個人賬戶劃入資金。省屬駐濟機關、事業(yè)單位參加補充醫(yī)療保險后，暫按基本醫(yī)療保險單位繳費劃入個人賬戶的年齡段和標準向個人賬戶劃入資金。本意見實施后連續(xù)三年，將當年應劃入的資金于規(guī)定時間內(nèi)一次性全部劃入個人賬戶。以后年度視補充醫(yī)療保險資金結(jié)余情況，適時調(diào)整劃入資金的標準和辦法。

    （五）享受保健待遇人員的補助。享受特字保健和普通保健待遇人員住保健病房按規(guī)定標準給予床位費補助；門診和住院個人負擔的醫(yī)療費用，在一般參保人員補助的基礎上，特字保健人員給予增加8％的補助，普通保健人員給予增加5％的補助。

    （六）職工和退休人員每人每月繳納的大額醫(yī)療費用補助金。

    五、定點就醫(yī)

    省屬駐濟機關、事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險后，參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇3所綜合醫(yī)院、1所中醫(yī)院和本單位納入定點的門診部作為門診就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，需要調(diào)整門診定點醫(yī)療機構(gòu)的，原則上在下個醫(yī)療年度申請調(diào)整；專科醫(yī)院門診就醫(yī)和住院治療可在所有定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自行選擇；急癥就醫(yī)原則上不受定點范圍限制。

    六、工傷醫(yī)療費和生育醫(yī)療費

    省屬駐濟機關、事業(yè)單位在繳納基本醫(yī)療保險費的同時，以本單位上年度在職職工月平均工資總額的0.5％按月繳納工傷醫(yī)療費和生育醫(yī)療費，其中0.2％用于職工工傷醫(yī)療費支出，0.3％用于職工生育醫(yī)療費支出。工傷、生育醫(yī)療費單獨建賬、單獨管理、專款專用、單獨核算。具體管理辦法另行制定。

    七、離休干部醫(yī)療保障

    按照國家規(guī)定，離休干部不參加職工基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。為保障離休干部醫(yī)療待遇，對省屬駐濟享受省直公費醫(yī)療統(tǒng)管單位待遇的機關事業(yè)單位離休干部醫(yī)藥費實行單獨統(tǒng)籌。具體辦法另行制定。

    八、經(jīng)費渠道

    省屬駐濟機關、事業(yè)單位參加職工基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險所需繳費資金，按現(xiàn)行資金渠道解決。

    九、服務管理

    省社會保險事業(yè)局負責省屬駐濟機關、事業(yè)單位參保的經(jīng)辦管理服務工作。要建立健全各項規(guī)章制度，簡化經(jīng)辦流程，做好干部職工就醫(yī)管理工作，為參保單位和參保人員提供高效便捷的服務，保證參保人員醫(yī)療待遇的落實。定期將參保人員醫(yī)療費用情況向用人單位通報。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理監(jiān)督，負責與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務對象、服務范圍、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、費用支付標準及費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確各自的責任、權(quán)利和義務，嚴格控制醫(yī)療費用支出。具體管理辦法另行制定。

    基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度，增設必要的服務窗口，優(yōu)化就醫(yī)流程，加強對醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出，切實保障參保人員的合法權(quán)益。

    各參保單位要明確專人負責醫(yī)療保險的相關事務工作，做好醫(yī)療保險政策宣傳和解釋工作，掌握本單位職工的健康狀況和就醫(yī)情況，及時將省社會保險事業(yè)局通報本單位參保人員醫(yī)療費情況在本單位進行公示。

    十、其他相關問題

    （一）省屬駐濟機關、事業(yè)單位基本醫(yī)療保險基金支付范圍、門診大病醫(yī)療費用結(jié)算、單位欠費期間醫(yī)療費用處理、異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)外就診、定點醫(yī)療機構(gòu)確定以及違反基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法等，按照省級直管單位基本醫(yī)療保險現(xiàn)行規(guī)定辦理。

    （二）省屬駐濟機關、事業(yè)單位自2012年12月1日起納入職工基本醫(yī)療保險范圍。

    （三）省屬駐濟自收自支和企業(yè)化管理事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，仍按魯勞社〔2007〕26號文件規(guī)定執(zhí)行。

    （四）省屬駐濟以外各類機關、事業(yè)單位以及改為企業(yè)后保留原單位身份的退休人員自2013年起全部納入屬地職工基本醫(yī)療保險范圍，執(zhí)行屬地基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險政策。

    （五）中央駐魯機關、事業(yè)單位參照本通知規(guī)定執(zhí)行。

    （六）本通知自2012年12月1日起施行。

山東省人力資源和社會保障廳 山東省財政廳

2012年11月28日