豫衛(wèi)醫(yī)改〔2013〕7號、

各省轄市衛(wèi)生局、省直管試點縣（市）衛(wèi)生局：

   為推動全省縣級公立醫(yī)院新農(nóng)合按病種付費工作深入開展，根據(jù)《河南省衛(wèi)生廳關(guān)于對新農(nóng)合按病種付費工作進(jìn)行督查的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)改〔2013〕4號）要求，省衛(wèi)生廳組織專家于7月1日-8月10日對各地新農(nóng)合按病種付費工作開展情況進(jìn)行了全面的督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將督查情況通報如下：

       一、督導(dǎo)檢查方式

本次督查主要采取聽匯報、召開座談會、病房隨機(jī)抽查病例等方式進(jìn)行。督查的重點是各地在開展按病種付費工作過程中組織管理、本土化臨床路徑制定、菜單醫(yī)囑執(zhí)行、病種價格測算與審核、內(nèi)部績效考核、醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)生工作站端口對接以及協(xié)商談判病種開展情況等。每個省轄市查看2個縣，每縣查看1-2家縣級公立醫(yī)院，督查結(jié)束后隨即向當(dāng)?shù)胤答伓綄?dǎo)檢查情況，提出了整改意見和建議。

二、工作進(jìn)展情況

自2012年12月1日全省縣級公立醫(yī)院全面實施新農(nóng)合按病種付費以來，各地精心組織，扎實推進(jìn)，整體進(jìn)展順利。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。被抽查的市、縣衛(wèi)生局均成立了專門領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，制定了本地區(qū)實施方案，召開了專題會議進(jìn)行部署和安排，定期開展專項督導(dǎo)檢查。周口市將按病種付費工作作為政府關(guān)注民生的大事，市人大、市衛(wèi)生局定期督導(dǎo)，實行“四制”工作法狠抓工作落實；駐馬店市分管衛(wèi)生工作副市長多次深入醫(yī)院就按病種付費工作進(jìn)行督導(dǎo)和調(diào)研。

二、優(yōu)化臨床路經(jīng)。各地按照國家有關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地實際積極開展“本土化”臨床路徑研究與制定，新農(nóng)合管理部門加強(qiáng)臨床路徑和價格的監(jiān)管，確保醫(yī)療質(zhì)量。

三、制定菜單醫(yī)囑。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)有效臨床監(jiān)管，67%的縣（市）在本土化臨床路徑基礎(chǔ)上，完成了向菜單醫(yī)囑的轉(zhuǎn)化。

四、強(qiáng)化內(nèi)部考核。30%的被抽查醫(yī)院制定了按病種付費績效考核方案。鄲城縣人民醫(yī)院、西華縣人民醫(yī)院、長垣宏力醫(yī)院等結(jié)合按病種付費的特點進(jìn)一步深化內(nèi)部分配機(jī)制改革，優(yōu)化績效考核方案，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

五、加快信息化建設(shè)。截至目前，80%的被抽查醫(yī)院具備了菜單醫(yī)囑等管理軟件的使用條件，完成了新農(nóng)合按病種付費信息系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)的調(diào)整與對接。

六、開展協(xié)商談判。周口、鶴壁、駐馬店、鄧州、鞏義等地啟動了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判工作，組織實施了協(xié)商談判病種的按病種付費工作。

據(jù)統(tǒng)計，全省縣級公立醫(yī)院1-8月份開展按病種付費近16萬例，次均住院費用比同病種按項目付費降低約10%，藥占比下降到16%，目錄外藥品費用比例下降3個百分點，初步達(dá)到了患者、醫(yī)院、新農(nóng)合、政府“四滿意”的良好效果。

三、存在的主要問題

（一）工作進(jìn)展不平衡。少數(shù)市、縣衛(wèi)生局仍存在思想認(rèn)識不到位、組織領(lǐng)導(dǎo)不到位、責(zé)任落實不到位，致使醫(yī)務(wù)人員積極性不高，存在消極應(yīng)付現(xiàn)象。主要體現(xiàn)在：僅對省衛(wèi)生廳有關(guān)文件進(jìn)行簡單轉(zhuǎn)發(fā)，未制定本地區(qū)具體的實施方案和考核辦法，未進(jìn)行實地督查和指導(dǎo)，未對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的本土化臨床路徑進(jìn)行審核備案。

（二）臨床路徑制定不規(guī)范。臨床路徑過于寬松，對醫(yī)生的診療行為約束不夠；臨床路徑中存在過度檢查、過度用藥及抗生素不合理使用現(xiàn)象；制定的本土化臨床路徑與醫(yī)囑脫節(jié)，存在未嚴(yán)格執(zhí)行或不執(zhí)行臨床路徑現(xiàn)象。

（三）病種患者納入率低，病種覆蓋率低。實施病種在40個以上的僅有周口、南陽、商丘、駐馬店、洛陽5省轄市，實施病種20個以下的有濟(jì)源、鄭州、濮陽。究其原因：一是未做到凡第一診斷符合按病種付費的患者即納入管理；二是為降低變異率而提高入路徑指證和納入標(biāo)準(zhǔn)；三是刻意選擇治療費用結(jié)余率高的病種。

（四）科學(xué)的績效考核機(jī)制尚未建立。70%的被抽查醫(yī)院沒有制定針對開展按病種付費科室的績效考核方案，在現(xiàn)有的考核方案中未充分考慮按病種付費病人費用結(jié)構(gòu)的特殊性，仍將科室獎金分配與業(yè)務(wù)收入增長指標(biāo)掛鉤。

（五）按病種付費信息化管理水平不高。目前尚有約33%的醫(yī)院未實現(xiàn)菜單醫(yī)囑，直接影響了臨床路徑的執(zhí)行效果，不利于醫(yī)院內(nèi)部的評估監(jiān)管，也增加了新農(nóng)合監(jiān)管的工作量。

（六）協(xié)商談判工作推進(jìn)較慢。絕大多數(shù)地區(qū)尚未啟動按病種付費的協(xié)商談判工作，影響了病種的擴(kuò)展。

四、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實施按病種付費是公立醫(yī)院改革、解決群眾看病難看病貴的一項重要舉措，必須進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，狠抓落實。 要建立健全領(lǐng)導(dǎo)組織，協(xié)調(diào)解決政策難題和技術(shù)難題，把實施按病種付費情況納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，推動按病種付費工作快速深入開展。

（二）認(rèn)真整改，加快推進(jìn)。各有關(guān)部門要結(jié)合本次通報，針對工作中出現(xiàn)的問題，認(rèn)真做好再自評、再整改、再總結(jié)、再動員、再推進(jìn)。重點是進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化臨床路徑，提升信息化管理水平，建立健全科學(xué)有效的考核機(jī)制，提高病種患者納入率和住院病人病種覆蓋率。

（三）協(xié)商談判，擴(kuò)大范圍。首批上消化道出血等20個病種及慢性阻塞性肺疾病等16個病種已下發(fā)，各地要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，盡快搭建新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判平臺，擴(kuò)大協(xié)商談判病種實施數(shù)量和范圍。每批病種自公布之日起3個月內(nèi)要完成本土化臨床路徑制定、價格測算并組織實施。

（四）加強(qiáng)監(jiān)管，強(qiáng)化督導(dǎo)?？h（市）衛(wèi)生局是縣域內(nèi)按病種付費工作的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)制定具體實施方案和督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行；縣級新農(nóng)合管理部門是縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施按病種付費的監(jiān)管主體，負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和診療常規(guī)；省轄市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織制定本地區(qū)工作方案及臨床路徑的審定，對縣級衛(wèi)生行政部門及新農(nóng)合管理部門進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)全省監(jiān)管。省衛(wèi)生廳新的關(guān)于新農(nóng)合按病種付費督導(dǎo)考核辦法已經(jīng)下發(fā)，各有關(guān)部門要按照有關(guān)要求和時間節(jié)點完成工作。省衛(wèi)生廳將適時組織專家再次進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行通報。