各設(shè)區(qū)市人力資源和社會(huì)保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心：

    現(xiàn)將《福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

福建省人力資源和社會(huì)保障廳

                                2013年10月18日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

先行支付暫行辦法

   為規(guī)范我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和人力資源和社會(huì)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（人社部令第15號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法。

一、本辦法所稱(chēng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，是指由于第三人的侵權(quán)行為造成參保人員傷病，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)，由于第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（包括城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，下同）先行支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人員或第三人追償?shù)闹贫取?/span>

二、先行支付的對(duì)象和條件

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的對(duì)象為我省行政區(qū)域內(nèi)已參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的職工或者居民，應(yīng)符合以下條件：

（一）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的；

（二）該傷病不構(gòu)成工傷；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人依法支付的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)政府相關(guān)職能部門(mén)認(rèn)定第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的。

符合上述條件的職工或者居民在醫(yī)療終結(jié)后，個(gè)人可向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。

三、先行支付的申請(qǐng)材料

申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，需向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供下列材料：

（一）填報(bào)《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)審批表》（詳見(jiàn)附件）；

（二）申請(qǐng)人社會(huì)保障卡或身份證的原件、復(fù)印件；屬于代理人代辦申請(qǐng)的，應(yīng)提供代理人與申請(qǐng)人關(guān)系證明，代理人身份證原件、復(fù)印件；

（三）提供第三人侵權(quán)導(dǎo)致傷病有關(guān)證明材料，以及政府相關(guān)職能部門(mén)出具的“第三人不支付或者無(wú)法確定第三人”的證明材料，包括：

1.屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故的，需提供政府職能部門(mén)出具的事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)和賠償情況證明材料；

2.屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償情況證明材料；

3.經(jīng)人民法院判決的，需提供民事判決書(shū)和賠償情況證明材料；

4.對(duì)肇事逃逸、暴力傷害等無(wú)法確定第三人的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的證明材料。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要的其他材料。

四、先行支付的審核與撥付

（一）申請(qǐng)人提交基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核，材料齊全正式受理后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)作出是否先行支付決定，書(shū)面通知申請(qǐng)人（或代理人）。

（二）先行支付審核批準(zhǔn)通過(guò)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的規(guī)定，憑申請(qǐng)人提供的醫(yī)療費(fèi)用的原始票據(jù)等證據(jù)先行支付醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)對(duì)已先行支付情況做好備查登記。

提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)等證據(jù)包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的醫(yī)院票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單以及長(zhǎng)短醫(yī)囑原件復(fù)印件，門(mén)診病歷原件及復(fù)印件，出院小結(jié)，本人銀行賬號(hào)等。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保留所有原始票據(jù)等證據(jù)。

五、先行支付的追償

醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后應(yīng)依法進(jìn)行追償。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，依法統(tǒng)一對(duì)醫(yī)保基金開(kāi)展追償工作。

（一）向參保人員追償。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)知道個(gè)人已經(jīng)從第三人獲得醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)書(shū)面通知個(gè)人將資金退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。個(gè)人拒不退還的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。

（二）向第三人追償。個(gè)人依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定先行支付醫(yī)療費(fèi)用后，政府相關(guān)部門(mén)確定了第三人責(zé)任的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要先向第三人追償應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。

六、先行支付的財(cái)務(wù)核算

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的醫(yī)療待遇，記入“暫付款”下增設(shè)的“先行支付相關(guān)支出”項(xiàng)目。通過(guò)上述方式追償回來(lái)的基金，存入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶(hù)，沖回“暫付款”科目。

（二）每年年終前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)記入“暫付款”先行支付基金進(jìn)行清理。對(duì)確實(shí)無(wú)法追償收回的基金，待國(guó)家出臺(tái)核銷(xiāo)辦法后按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。

七、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民，超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付。

八、參保的職工和居民發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，不納入本實(shí)施辦法范圍。

九、個(gè)人或者其近親屬對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出不予先行支付的決定不服或者對(duì)先行支付的數(shù)額不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

十、本實(shí)施辦法自下發(fā)之日起施行。國(guó)家出臺(tái)新的有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付政策規(guī)定，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)審批表

附件

福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)審批表

（正、反面）