QSF-2013-210009

瓊?cè)松绨l(fā)〔2013〕58號

關(guān)于開展城鎮(zhèn)從業(yè)人員重大疾病醫(yī)療保險

工作的通知

各市、縣、洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障（人事勞動保障）局，省社會保險事業(yè)局：

為貫徹落實(shí)國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》總體要求，進(jìn)一步提高參保人員保障水平，決定在全省范圍開展城鎮(zhèn)從業(yè)人員重大疾病醫(yī)療保險工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、重大疾病范圍

（一）急性白血病（骨髓移植）；

（二）肝、腎移植。

二、申報程序

（一）本省就診

1.因重大疾病在本省定點(diǎn)醫(yī)院就診患者，由定點(diǎn)治療醫(yī)院提出規(guī)范化治療方案和預(yù)估醫(yī)療費(fèi)用，填寫《重大疾病報銷審批表》，報參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

2. 經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、批準(zhǔn)。

（二）外省就診

1.因重大疾病，需轉(zhuǎn)外省治療或因工作、長期居住在外省的重大疾病患者，應(yīng)填寫《重大疾病異地就醫(yī)報銷審批表》，并提供轉(zhuǎn)診手續(xù)所需材料及病歷復(fù)印件，向參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

2.經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、批準(zhǔn)。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)

符合《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目》、《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍》和《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險藥品目錄》的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保所在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)，納入重大疾病報銷范圍。

因重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在移植手術(shù)費(fèi)結(jié)算當(dāng)年，超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額剩余的部分，由統(tǒng)籌基金按照住院統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)給予支付，最高可支付24萬元。

四、費(fèi)用結(jié)算

（一）在本省就診的重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用，個人負(fù)擔(dān)部分，由個人直接支付給醫(yī)院；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院按年度結(jié)算。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的重大疾病醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)院單獨(dú)建賬，按項(xiàng)目后付制結(jié)算，不列入定點(diǎn)醫(yī)院的定額預(yù)算額度。

（二）在外省就診的重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分，先由個人墊付，再憑有關(guān)票據(jù)、證明材料，向參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

五、執(zhí)行時間

 本通知規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。