鄂發(fā)改辦〔2013〕251號

各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)發(fā)展改革委，衛(wèi)生局，人力資源社會保障局，財政局，民政局：

    為指導(dǎo)各市（州）開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，我們擬制了《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險合同書（范本）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，供你們在開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作時參照執(zhí)行。

省發(fā)改委  省衛(wèi)生廳  省財政廳

省人社廳  省民政廳

2013年4月15日

附件：

湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險合同書（范本）

甲方：×××（新農(nóng)合、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，以下簡稱甲方）

乙方：×××（商業(yè)保險機構(gòu)，以下簡稱乙方）

根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號），以及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，本著平等協(xié)作和誠實信用的原則，簽訂如下合同：

一、投保人、保險人、被保險人

第一條投保人為甲方，統(tǒng)一負責(zé)利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金（以下合稱“居民基本醫(yī)?；稹保楸槐ｋU人向乙方投保大病保險。此合同所稱大病保險均指以居民基本醫(yī)?；鹳徺I的大病醫(yī)療保險。

保險人為乙方，負責(zé)承保大病保險，并按照本合同條款履行保險責(zé)任。

被保險人為已參加××市（州）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民。

甲方投保乙方的城鄉(xiāng)居民大病保險，所適用的保險條款為乙方報經(jīng)中國保監(jiān)會備案的大病保險專屬條款。

二、保費及撥付

第二條參加城鄉(xiāng)居民大病保險的保費，2013年全省指導(dǎo)性籌資標準為每人每年25元，具體由各市（州）確定。保費從居民基本醫(yī)保基金中列支，城鄉(xiāng)居民個人不繳費。甲方按月(季)分期分批將大病保險費撥付給乙方，留10%待年底考核后與乙方進行結(jié)算。

三、保險范圍及標準

第三條保險范圍。大病保險的保障范圍主要是在被保險人住院和治療門診特殊慢性病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、符合省級基本醫(yī)保主管部門規(guī)定的大病保險報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

第四條保障水平。在保險期間年度內(nèi)，被保險人合規(guī)醫(yī)療費用累計達到8000元以上的，乙方按照本合同規(guī)定的報銷比例賠付大病保險金。（1）起付線8000元不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人負擔部分，應(yīng)含民政優(yōu)撫補助和貧困患者醫(yī)療救助額度。8000元起付線為年度免賠，一年只能扣除一次。（2）賠付標準實行“分段比例，由低到高，累進補償”的辦法，分段比例為50%、60%、70%。例如：8000元至30000元（含）賠付50%，30000元至50000元（含）賠付60%，50000元以上賠付70%。（3）大病保險年度最高賠付限額（保險金額）由招投標確定。

第五條城鄉(xiāng)居民大病保險就醫(yī)管理執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。

四、保險賠付辦理

第六條甲乙雙方采取聯(lián)合辦公的形式開展城鄉(xiāng)居民大病保險的支付、管理與服務(wù)工作。乙方應(yīng)遵循甲方現(xiàn)行的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)和流程來處理大病保險費用結(jié)算事宜，提供“一站式”即時結(jié)算，最大限度地為被保險人提供服務(wù)。

第七條被保險人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)按規(guī)定支付應(yīng)由個人負擔的費用，其他費用由乙方與定點醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)政策和協(xié)議規(guī)定支付。

被保險人發(fā)生的應(yīng)由大病保險賠付的費用，乙方須于次月底前將當月賠付費用支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，或乙方在收到保費10日內(nèi)將之前賠付款支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

尚未開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的地區(qū)，被保險人異地就醫(yī)發(fā)生的大病保險費用，自乙方收到大病保險賠付申報資料之日起，10個工作日內(nèi)賠付給被保險人。

五、責(zé)任與義務(wù)

第八條甲方責(zé)任：

1．協(xié)助提供居民大病保險核查所需的相關(guān)資料，依托基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，提供必要的信息或授予乙方必要的醫(yī)藥費用查詢審核權(quán)限。

2．協(xié)助乙方協(xié)調(diào)與各定點醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系，為乙方進入定點醫(yī)療機構(gòu)完成大病保險核查工作提供必要支持。

3．乙方對甲方審核的費用等有異議，可向甲方申請復(fù)核，甲方應(yīng)積極予以配合。

4．甲方通過建立投訴受理渠道、日常抽查等多種方式對乙方提供服務(wù)及賠付情況進行考核，保證服務(wù)質(zhì)量。

第九條乙方責(zé)任：

1．乙方須配備不少于××人的專職工作人員，其中，醫(yī)學(xué)專業(yè)××人，醫(yī)療保險專業(yè)××人，并保證工作人員的穩(wěn)定性。

2．乙方應(yīng)安排工作人員加強醫(yī)療服務(wù)巡查，包括協(xié)助審核被保險人身份、告知被保險人權(quán)益和義務(wù)，以及醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性核查等。

3．乙方負責(zé)在甲方基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中建立大病保險管理模塊，或者由乙方負責(zé)建立與基本醫(yī)療保險銜接的大病保險信息系統(tǒng)和管理軟件，開展大病保險結(jié)算服務(wù)管理工作。乙方須向甲方及時提供大病保險相關(guān)費用信息。

4．乙方對甲方提供的被保險人信息以及相關(guān)資料承擔保密責(zé)任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露。

5．乙方應(yīng)每月向甲方提交大病保險賠付費用情況表（表樣由甲方提供），每季度提交資金使用情況分析報告，按考核年度提交總結(jié)報告。

6．未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將本保險合同業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給第三方。

第十條共同責(zé)任：

1．甲乙雙方簽訂協(xié)議情況、大病保險收入與賠付情況等定期按規(guī)定向社會公開，接受社會監(jiān)督。

2．甲乙雙方共同成立大病保險聯(lián)合管理辦公室（以下簡稱聯(lián)管辦），共同制定管理制度、工作流程，聯(lián)管辦在甲方的指導(dǎo)下開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等工作，有關(guān)情況及時向甲乙雙方匯報。

3．基本醫(yī)療保險就醫(yī)、結(jié)算管理等政策發(fā)生調(diào)整時，甲方及時告知乙方；乙方辦理大病保險業(yè)務(wù)時出現(xiàn)新情況或遭遇突發(fā)事件，要及時通報甲方。

4．甲乙雙方要對工作人員進行醫(yī)療保險政策、管理知識等培訓(xùn)，促進大病保險與基本醫(yī)療保險政策有效銜接，切實保障被保險人權(quán)益。

六、考核與管理

第十一條甲方建立對乙方考核機制，乙方自覺接受甲方的工作指導(dǎo)與監(jiān)督檢查?？己宿k法由甲乙雙方協(xié)商制定。

甲方有權(quán)邀請相關(guān)專業(yè)審計機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)組成考核小組，對乙方相關(guān)工作進行考核，內(nèi)容包括但不限于：合同履行、按時理賠、服務(wù)質(zhì)量、財務(wù)管理情況等，乙方須積極配合。

第十二條甲乙雙方因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害被保險人權(quán)益的，合同雙方可以提前終止或解除合作，并就違約情況提請有關(guān)部門依法追究責(zé)任。

乙方利用專業(yè)技術(shù)和行業(yè)信息優(yōu)勢之便，故意隱瞞和掩蓋自身過失，違背投標承諾和未盡義務(wù)，甲方可追究乙方的責(zé)任并索取賠償，且不受合同時效的限制。

一方非因以上事由提前終止合同的需提前3個月通知另一方，并補償相應(yīng)損失。

第十三條乙方未履行責(zé)任的，甲方按照考核辦法對年度履約保證金予以相應(yīng)扣減，情節(jié)嚴重的解除合同，追繳已撥付的大病保險費，并報相關(guān)部門依法追究其責(zé)任。

第十四條甲乙雙方發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時，可通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請地方政府調(diào)解，或依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。調(diào)解或訴訟期間，本合同應(yīng)繼續(xù)執(zhí)行。

第十五條雙方任何一方由于不可抗力（包括戰(zhàn)爭、嚴重火災(zāi)、洪水、臺風(fēng)、地震等）影響合同履行時，經(jīng)權(quán)威機構(gòu)證明或雙方確認，可部分或全部免除責(zé)任。

七、盈虧調(diào)整

第十六條每個結(jié)算年度城鄉(xiāng)居民大病保險的運營情況，依據(jù)審計結(jié)果，對下一年度綜合費率進行動態(tài)調(diào)整。乙方承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的綜合費率（包括盈利與經(jīng)營成本）控制在實際保費收入總額的5%以內(nèi)，超過綜合費率5%部分的結(jié)余資金返還甲方并入基本醫(yī)保基金，或抵作下一年保費；非政策性虧損全部由乙方承擔，若當年政策性虧損大于5%，則乙方按××比例分擔，其余由甲方按政策規(guī)定補給。具體計算方法如下：

綜合費率=（實際保費收入-實際賠付金額）/實際保費收入

八、其他事項

第十七條與本合同有關(guān)的招標文件（包括補充文件）、中標通知書、乙方投標文件、現(xiàn)場澄清文件等均為本合同不可分割的部分。本合同未盡事宜，可以簽訂補充合同或協(xié)議加以補充。補充合同或協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

第十八條甲乙雙方合作期限原則上不低于3年，可一年一簽合同，并由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商調(diào)整合同內(nèi)容，合同期限自××年1月1日零時至××年12月31日24時止。被保險人享受大病保險待遇以享受基本醫(yī)療保險待遇為基礎(chǔ)，停止享受基本醫(yī)療保險待遇時，同時停止享受大病保險待遇。

第十九條本合同在甲乙雙方法定代表人或其授權(quán)代表簽字蓋章后生效。

本合同一式伍份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，政府招標管理部門執(zhí)壹份，甲乙雙方主管部門各備案壹份，具有同等法律效力。

（此合同書系范本，各市（州）可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況進行適當調(diào)整）

甲方（蓋章）： 代表（簽字）： 地址： 電話： 傳真： 日期：年月日

乙方（蓋章）： 代表（簽字）： 地址： 電話： 傳真： 日期：年月日