各區(qū)、縣人力社保局，市社會保險基金管理中心，各定點醫(yī)療服務機構(gòu)，各承保保險公司及有關(guān)單位：

為貫徹落實《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》（津政辦發(fā)〔2014〕42號，以下簡稱《辦法》），切實做好城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱：大病保險）工作，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、大病保險的經(jīng)辦

（一）大病保險由市人力社保局委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。接受委托的承保公司是通過政府公開招標采購中標的商業(yè)保險公司，分別是中國人壽保險股份有限公司天津市分公司、中國人民健康保險股份有限公司天津分公司、光大永明人壽保險有限公司和陽光人壽保險股份有限公司天津分公司。

（二）各承保公司在市人力社保局及市社保中心的指導下，共同設立“天津市城鄉(xiāng)居民大病保險服務中心”（以下簡稱：大病保險服務中心），作為大病保險經(jīng)辦服務機構(gòu)，采取聯(lián)合辦公的方式開展工作。

大病保險服務中心應當設立專門的辦公場所、指定專門負責人、配備專職工作人員，并健全實施大病保險工作必需的業(yè)務、財務等相關(guān)管理制度。

（三）市社保中心負責參照職工大額醫(yī)療費救助制度的運行機制，在經(jīng)辦業(yè)務需求、系統(tǒng)開發(fā)、信息共享和“一站式”結(jié)算服務等方面給予支持，指導大病保險服務中心制定統(tǒng)一的服務標準、服務流程和費用審核規(guī)范。

市社保中心與承保公司可以根據(jù)工作需要簽訂經(jīng)辦服務指導協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容由雙方本著平等、自愿、協(xié)商一致的原則共同商定，并報市人力社保行政部門備案。

（四）市社保中心應當指導承保公司與定點醫(yī)療服務機構(gòu)簽訂大病保險服務協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括承保公司與定點醫(yī)療服務機構(gòu)的責任、權(quán)利和義務；大病保險費用支付、“一站式”結(jié)算服務等。具體內(nèi)容由市社保中心組織承保公司、定點醫(yī)療服務機構(gòu)共同商定，并報市人力社保行政部門備案。

二、資金撥付與管理

（一）市社保中心根據(jù)市人力社保局下達的資金平均撥付計劃，及時將大病保險資金劃撥給承保公司；并按照規(guī)定的盈虧率標準和市人力社保局下達的資金清算意見，做好與承保公司的年度清算工作。

（二）承保公司應當按照獨立核算的要求，對大病保險資金實行單獨記賬、單獨管理、獨立核算。

三、費用審核與結(jié)算

（一）大病保險醫(yī)療費用由市社保中心在審核基本醫(yī)療保險及其他相關(guān)費用時一并審核。其中，大病保險醫(yī)療費用通過信息共享的方式，經(jīng)大病保險服務中心確認后，由大病保險服務中心負責向定點醫(yī)療服務機構(gòu)或參保人員支付。大病保險服務中心支付定點醫(yī)療服務機構(gòu)或參保人員的醫(yī)療費用由各承保公司平均分擔。

（二）參保人員發(fā)生大病保險醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，個人只需承擔應由本人負擔的費用；發(fā)生大病保險墊付醫(yī)療費用的，按照居民基本醫(yī)療保險墊付報銷流程辦理。

（三）各定點醫(yī)療服務機構(gòu)應當為發(fā)生大病保險醫(yī)療費用的參保人員提供大病保險醫(yī)療費用結(jié)算憑證信息。屬于門診費用的，應在門診票據(jù)中體現(xiàn)“城鄉(xiāng)大病補助金額”項；屬于住院費用的，應在住院結(jié)算單據(jù)（津社保醫(yī)支字2號表）中體現(xiàn)。

（四）各定點醫(yī)療服務機構(gòu)應當及時完整地上傳參保人員發(fā)生的全部醫(yī)療費用（包括超過基本醫(yī)療保險最高支付限額及自費費用），確保及時準確分割基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等相關(guān)費用，使患者的大病保險待遇不受影響。

四、其他問題

（一）對大病保險實施前已經(jīng)發(fā)生應由大病保險支付的醫(yī)療費用，由大病保險服務中心依據(jù)社保經(jīng)辦機構(gòu)提供的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，以大病保險特殊幫助的形式補支付。其中，對已享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，已經(jīng)發(fā)生應由大病保險支付的醫(yī)療費用，由大病保險服務中心以大病保險特殊幫助的形式，補足差額部分。

（二）依照《市人力社保局關(guān)于自體免疫細胞治療項目醫(yī)療保險管理有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)〔2014〕1號）精神，大病保險制度實施后，參保人員在2014年過渡期內(nèi)發(fā)生的自體免疫細胞治療項目相關(guān)醫(yī)療費用，改由大病保險資金按照60%的比例報銷。

（三）建立大病保險例會制度。市人力社保行政部門定期召開例會，組織市社保中心、大病保險服務中心、醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)部門負責人，分析通報大病保險制度運行情況，及時研究解決重大問題。

2014年7月1日 

    天津市人力資源和社會保障局辦公室         2014年7月1日印發(fā)