各區(qū)、縣人力社保局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，各承保保險(xiǎn)公司及有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》（津政辦發(fā)〔2014〕42號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：大病保險(xiǎn)）工作，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦

（一）大病保險(xiǎn)由市人力社保局委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。接受委托的承保公司是通過政府公開招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，分別是中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司天津市分公司、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司天津分公司、光大永明人壽保險(xiǎn)有限公司和陽光人壽保險(xiǎn)股份有限公司天津分公司。

（二）各承保公司在市人力社保局及市社保中心的指導(dǎo)下，共同設(shè)立“天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)中心”（以下簡(jiǎn)稱：大病保險(xiǎn)服務(wù)中心），作為大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，采取聯(lián)合辦公的方式開展工作。

大病保險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的辦公場(chǎng)所、指定專門負(fù)責(zé)人、配備專職工作人員，并健全實(shí)施大病保險(xiǎn)工作必需的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等相關(guān)管理制度。

（三）市社保中心負(fù)責(zé)參照職工大額醫(yī)療費(fèi)救助制度的運(yùn)行機(jī)制，在經(jīng)辦業(yè)務(wù)需求、系統(tǒng)開發(fā)、信息共享和“一站式”結(jié)算服務(wù)等方面給予支持，指導(dǎo)大病保險(xiǎn)服務(wù)中心制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程和費(fèi)用審核規(guī)范。

市社保中心與承保公司可以根據(jù)工作需要簽訂經(jīng)辦服務(wù)指導(dǎo)協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容由雙方本著平等、自愿、協(xié)商一致的原則共同商定，并報(bào)市人力社保行政部門備案。

（四）市社保中心應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)承保公司與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括承保公司與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；大病保險(xiǎn)費(fèi)用支付、“一站式”結(jié)算服務(wù)等。具體內(nèi)容由市社保中心組織承保公司、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)共同商定，并報(bào)市人力社保行政部門備案。

二、資金撥付與管理

（一）市社保中心根據(jù)市人力社保局下達(dá)的資金平均撥付計(jì)劃，及時(shí)將大病保險(xiǎn)資金劃撥給承保公司；并按照規(guī)定的盈虧率標(biāo)準(zhǔn)和市人力社保局下達(dá)的資金清算意見，做好與承保公司的年度清算工作。

（二）承保公司應(yīng)當(dāng)按照獨(dú)立核算的要求，對(duì)大病保險(xiǎn)資金實(shí)行單獨(dú)記賬、單獨(dú)管理、獨(dú)立核算。

三、費(fèi)用審核與結(jié)算

（一）大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用由市社保中心在審核基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其他相關(guān)費(fèi)用時(shí)一并審核。其中，大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用通過信息共享的方式，經(jīng)大病保險(xiǎn)服務(wù)中心確認(rèn)后，由大病保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)向定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或參保人員支付。大病保險(xiǎn)服務(wù)中心支付定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或參保人員的醫(yī)療費(fèi)用由各承保公司平均分擔(dān)。

（二）參保人員發(fā)生大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，個(gè)人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；發(fā)生大病保險(xiǎn)墊付醫(yī)療費(fèi)用的，按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)墊付報(bào)銷流程辦理。

（三）各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為發(fā)生大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的參保人員提供大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證信息。屬于門診費(fèi)用的，應(yīng)在門診票據(jù)中體現(xiàn)“城鄉(xiāng)大病補(bǔ)助金額”項(xiàng)；屬于住院費(fèi)用的，應(yīng)在住院結(jié)算單據(jù)（津社保醫(yī)支字2號(hào)表）中體現(xiàn)。

（四）各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)完整地上傳參保人員發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用（包括超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額及自費(fèi)費(fèi)用），確保及時(shí)準(zhǔn)確分割基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等相關(guān)費(fèi)用，使患者的大病保險(xiǎn)待遇不受影響。

四、其他問題

（一）對(duì)大病保險(xiǎn)實(shí)施前已經(jīng)發(fā)生應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)服務(wù)中心依據(jù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，以大病保險(xiǎn)特殊幫助的形式補(bǔ)支付。其中，對(duì)已享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，已經(jīng)發(fā)生應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)服務(wù)中心以大病保險(xiǎn)特殊幫助的形式，補(bǔ)足差額部分。

（二）依照《市人力社保局關(guān)于自體免疫細(xì)胞治療項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)〔2014〕1號(hào)）精神，大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，參保人員在2014年過渡期內(nèi)發(fā)生的自體免疫細(xì)胞治療項(xiàng)目相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，改由大病保險(xiǎn)資金按照60%的比例報(bào)銷。

（三）建立大病保險(xiǎn)例會(huì)制度。市人力社保行政部門定期召開例會(huì)，組織市社保中心、大病保險(xiǎn)服務(wù)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，分析通報(bào)大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，及時(shí)研究解決重大問題。

2014年7月1日 

    天津市人力資源和社會(huì)保障局辦公室         2014年7月1日印發(fā)