各區(qū)、縣人力資源和社會(huì)保障局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，市人力資源和社會(huì)保障信息中心，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，各定點(diǎn)醫(yī)院及有關(guān)單位：

    為進(jìn)一步規(guī)范完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目暨服務(wù)設(shè)施支付管理工作，根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（政府令第49號(hào)），經(jīng)專家遴選和論證，我局制定了《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《診療目錄》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行，并就執(zhí)行中的有關(guān)問題通知如下：

    一、制定和執(zhí)行《診療目錄》，是加強(qiáng)和規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療管理，進(jìn)一步健全完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度的重要措施，也是維護(hù)廣大參保人員合法權(quán)益的重要手段。各有關(guān)單位要認(rèn)真做好《診療目錄》的執(zhí)行工作，嚴(yán)格基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的診療服務(wù)管理。

    二、《診療目錄》適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)向參保人員提供診療服務(wù)過程的支付管理。未列入《診療目錄》的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍；使用未列入《診療目錄》項(xiàng)目產(chǎn)生的其他醫(yī)療費(fèi)用也不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

    三、《診療目錄》分A類項(xiàng)目、B類項(xiàng)目和C類項(xiàng)目，分別對(duì)應(yīng)不同的支付管理方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供的A類服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)全額納入支付范圍；醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供的B類服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由參保人員按一定比例增付后納入支付范圍；醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供的C類服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基金不予支付。

    四、《診療目錄》中的支付范圍是為了防止濫用而做出的進(jìn)一步限定。醫(yī)生在臨床診治過程中應(yīng)根據(jù)臨床需要為患者提供相應(yīng)的診療服務(wù)。

    五、《診療目錄》中手術(shù)費(fèi)類項(xiàng)目，嚴(yán)格按照目錄所列術(shù)式進(jìn)行支付管理。采用腔鏡技術(shù)等方法改變《診療目錄》所列基礎(chǔ)術(shù)式的，除相應(yīng)的腔鏡使用費(fèi)和基礎(chǔ)手術(shù)費(fèi)外，其他由于改變術(shù)式而產(chǎn)生的費(fèi)用不得納入支付范圍。

    六、《診療目錄》所列項(xiàng)目，用于美容、健美以及非功能性整容、矯形手術(shù)；減肥、增肥、增高；健康體檢；預(yù)防保健；醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定；不孕不育癥、性功能障礙、近視眼矯形、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療以及科研實(shí)驗(yàn)等，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付。

    七、器官或組織移植的器官源或組織源，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付，但腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)費(fèi)用應(yīng)予支付。

    八、《診療目錄》部分項(xiàng)目備注中列有材料的，支付標(biāo)準(zhǔn)含所列材料費(fèi)用；備注中沒有注明材料費(fèi)另收或指明材料名稱的，不得另收材料費(fèi)或指定材料以外的材料費(fèi)。其他醫(yī)用材料的支付管理，按照原市勞動(dòng)保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（津勞局〔2005〕50號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    九、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《診療目錄》規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保人員醫(yī)療費(fèi)用。不得將《診療目錄》范圍以外項(xiàng)目改變?yōu)椤对\療目錄》范圍內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)，也不得分解、套收、靠收診療項(xiàng)目費(fèi)用。

    十、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《診療目錄》所列項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目類別、支付單位、增付比例、支付標(biāo)準(zhǔn)、備注說明和支付范圍，加強(qiáng)對(duì)診療項(xiàng)目的支付管理。凡不符合《診療目錄》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不得在醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基金中列支。

    十一、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將《診療目錄》的執(zhí)行情況列入日常核查和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的重要內(nèi)容，加強(qiáng)事前、事中和事后的監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)超范圍使用、分解、套收、靠收等違規(guī)行為，依據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》有關(guān)條款，對(duì)責(zé)任單位或責(zé)任人進(jìn)行處理。

    十二、為適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展需要，應(yīng)將療效確切、價(jià)格適宜的診療新技術(shù)逐步納入醫(yī)保支付范圍，滿足廣大參保人員臨床基本需求?！对\療目錄》實(shí)行動(dòng)態(tài)信息維護(hù)。

    十三、《診療目錄》自2013年10月1日起執(zhí)行,2018年9月30日廢止。請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)抓緊做好《診療目錄》數(shù)據(jù)庫更新和調(diào)整工作。請(qǐng)市人力資源和社會(huì)保障信息中心，加強(qiáng)對(duì)《診療目錄》執(zhí)行的信息技術(shù)支持。

    各單位、部門要及時(shí)反饋試行中遇到的問題，不斷完善管理制度和標(biāo)準(zhǔn)體系。

                           

 

 

                         2013年9月18日

 

《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》支付說明

 

    該說明是對(duì)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《診療目錄》）分類以及特殊情況支付的解釋和說明，是《診療目錄》的組成部分，其內(nèi)容具有政策約束力。

    《診療目錄》共收錄經(jīng)市價(jià)格和衛(wèi)生部分批準(zhǔn)的各類診療項(xiàng)目共計(jì)4605項(xiàng)，其中A類項(xiàng)目3950項(xiàng)，B類項(xiàng)目311項(xiàng)，C類項(xiàng)目344項(xiàng)。根據(jù)市價(jià)格和衛(wèi)生行政部門對(duì)各類診療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵解釋，結(jié)合本市基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)對(duì)《診療目錄》具體支付問題說明如下：

    一、住院費(fèi)支付

    （一）監(jiān)護(hù)病房不得額外支付護(hù)理費(fèi)。

    （二）住院期間不得額外支付大病歷費(fèi)、X光封套費(fèi)。

    （三）床位費(fèi)支付天數(shù)，按照“計(jì)入不計(jì)出”方法計(jì)算，即入院當(dāng)天支付床位費(fèi)，出院當(dāng)天不支付床位費(fèi)。

    （四）門診觀察床不得額外支付診查費(fèi)。

    （五）家庭病床一天內(nèi)多科醫(yī)生、多次上門服務(wù)的只支付一次診查費(fèi)。

    二、專科檢查治療費(fèi)支付

    （一）?？茩z查治療項(xiàng)目，原則上應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照臨床分科支付。對(duì)跨科別項(xiàng)目，須在有?？圃\療記錄或會(huì)診記錄的情況下方可支付。

    （二）激光治療需要使用藥品的，其中藥品費(fèi)按照《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》有關(guān)規(guī)定支付。

    （三）激光術(shù)中使用內(nèi)窺鏡的，可額外再支付一個(gè)相應(yīng)的內(nèi)窺鏡檢查費(fèi)用。

    三、核醫(yī)學(xué)支付

    對(duì)核醫(yī)學(xué)檢查使用的片子、核源和放射源，可按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)額外支付。

    四、放射線檢查支付

    （一）放射線檢查使用鋇劑，可按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)額外支付。

    （二）放射線檢查使用綠感片（T顆粒片）的，按照相應(yīng)規(guī)格普通X光膠片支付標(biāo)準(zhǔn)的160%支付。

    （三）在X光機(jī)下進(jìn)行手術(shù)的，支付標(biāo)準(zhǔn)可在相應(yīng)的手術(shù)費(fèi)基礎(chǔ)上增加10元。

    （四）使用電視監(jiān)視系統(tǒng)進(jìn)行照相、造影、透視檢查的，支付標(biāo)準(zhǔn)可在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10元。

    （五）強(qiáng)化CT、MRI檢查，其中增強(qiáng)劑按照《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》有關(guān)規(guī)定支付；急診CT、MRI檢查，支付標(biāo)準(zhǔn)可在相應(yīng)的手術(shù)費(fèi)基礎(chǔ)上增加20元；普通X光膠片、拖鞋、片子袋等均不得額外支付。

    （六）放射線檢查的X光復(fù)印片不予支付。

    （七）介入項(xiàng)目使用的一次性材料如：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、內(nèi)支架、化學(xué)治療性藥泵、濾器以及各種特殊的介入器具等按照市勞動(dòng)保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（津勞局〔2005〕50號(hào)）有關(guān)規(guī)定支付。

    五、超聲檢查支付

    （一）超聲檢查需特殊藥品的，其中藥品費(fèi)按照《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》有關(guān)規(guī)定支付。

    （二）超聲檢查的片子支付標(biāo)準(zhǔn)：拖拉片（熱敏打?。?5元/張；彩色拖拉片40元/張；大彩色打印紙20元/張；小彩色打印紙15元/張；黑白打印紙10元/張。

    （三）超聲檢查使用腔內(nèi)探頭的，支付標(biāo)準(zhǔn)可在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加20元。

    （四）在超聲檢查下進(jìn)行治療的，支付標(biāo)準(zhǔn)可在相應(yīng)的治療費(fèi)基礎(chǔ)上增加支付超聲檢查費(fèi)。

    （五）在床旁進(jìn)行超聲檢查的，支付標(biāo)準(zhǔn)可在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)上增加10元。

    （六）超聲檢查使用的偶合劑，不得額外支付。

    六、功能及內(nèi)窺鏡支付

    （一）內(nèi)窺鏡檢查使用的電極及一次性材料費(fèi)，按照市勞動(dòng)保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（津勞局〔2005〕50號(hào)）有關(guān)規(guī)定支付。

    （二）使用電視監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查、治療的，支付標(biāo)準(zhǔn)可在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)上增加10元。

    （三）在內(nèi)窺鏡下治療的，按照相應(yīng)的治療和內(nèi)窺鏡支付標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)支付。

    （四）在內(nèi)窺鏡下治療所使用的殊材料費(fèi)，按照原市勞動(dòng)保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（津勞局〔2005〕50號(hào)）有關(guān)規(guī)定支付。

    七、化驗(yàn)費(fèi)支付

    除備注欄中已有特殊說明的，所有化驗(yàn)項(xiàng)目均不得額外支付試劑材料費(fèi)。

    八、麻醉費(fèi)支付

    （一）臨床麻醉所使用的藥品，按照《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》有關(guān)規(guī)定支付。

    （二）臨床麻醉所使用的氧氣、CO2氣、笑氣、氦氣等氣體以及一次性導(dǎo)管、面罩等，按照市勞動(dòng)保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（津勞局〔2005〕50號(hào)）有關(guān)規(guī)定支付。

    九、手術(shù)費(fèi)支付

    （一）手術(shù)費(fèi)按照所對(duì)應(yīng)的手術(shù)名稱及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。常規(guī)消毒、酒精、碘酒、龍膽紫、紅汞、鹽水及手術(shù)包內(nèi)器械、手術(shù)床、床單、孔巾（非一次性）、空調(diào)、冰箱輔助設(shè)備、水、電等費(fèi)用不得額外支付。

    （二）手術(shù)中使用的特殊材料如：一次性導(dǎo)管、支架、關(guān)節(jié)等高質(zhì)耗材，按照市勞動(dòng)保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（津勞局〔2005〕50號(hào)）有關(guān)規(guī)定支付。其它材料，如：紗布、脫脂棉、縫合線、繃帶、口罩、帽子、手術(shù)單等，按照手術(shù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的20%支付。

    （三）手術(shù)使用的各種進(jìn)口器械，如：電刀、電鉆、電鋸、電凝器等，按照每例手術(shù)50元標(biāo)準(zhǔn)支付。

    （四）使用手術(shù)顯微鏡的支付標(biāo)準(zhǔn)：每例病人額外支付 15元。使用進(jìn)口大型懸吊式電子手術(shù)顯微鏡，每例病人額外支付150元。

    （五）在內(nèi)窺鏡下手術(shù)的，按照相應(yīng)的手術(shù)名稱和內(nèi)窺鏡支付標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)支付。

    （六）手術(shù)中使用氬氣刀、超聲吸引器等器械，每例手術(shù)按照260元支付。

    （七）在同一個(gè)部位同時(shí)做兩個(gè)或以上手術(shù)者，第二個(gè)及以上部分按照該手術(shù)費(fèi)的50%標(biāo)準(zhǔn)支付。

    十、血液制品費(fèi)支付

    RH（-）血型按照一般血型標(biāo)準(zhǔn)增加50%支付。

    十一、院前120救護(hù)車費(fèi)支付

    參?；颊咴谠呵熬茸o(hù)車上發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除救護(hù)車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、等候費(fèi)、出診費(fèi)等項(xiàng)目不予支付外，其他項(xiàng)目可按照收據(jù)所列項(xiàng)目名稱及金額，據(jù)相關(guān)規(guī)定予以支付，支付時(shí)可不局限于目錄范圍。