為進一步完善基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險（以下簡稱：意外險）制度，規(guī)范管理服務流程，維護參保人員醫(yī)療保險權益，根據(jù)市政府《關于完善我市基本醫(yī)療保險制度的若干意見》（津政發(fā)〔2010〕52號），結合工作實際，現(xiàn)就有關問題通知如下：

    一、擴大意外險保障給付范圍

    原由基本醫(yī)療保險基金支付的參保人員因意外傷害發(fā)生6000元以上的住院醫(yī)療費用，調(diào)整為由意外險資金按照統(tǒng)一標準給付。

    基本醫(yī)療保險異地安置人員，因意外傷害在異地發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費用，納入意外險保障范圍，給付標準按照本市意外險有關規(guī)定執(zhí)行。

    二、調(diào)整意外險資金撥付辦法

    依據(jù)歷年意外險發(fā)生率、資金賠付率，按照各群體賠付率大體均衡的原則，分別確定當年度職工、居民和學生兒童的意外險資金人均撥付標準，根據(jù)實際參保人數(shù)年終決算，在年度委托管理協(xié)議中予以明確，實行“獨立運營，自負盈虧”。

    三、規(guī)范意外死亡案件審核

    因參保人意外死亡申請給付的，市意外險服務中心按照下列方法審核：

參保人在醫(yī)院經(jīng)救治無效死亡的，應依據(jù)申請人提供的醫(yī)院診斷證明、救治病歷資料和醫(yī)學死亡證明書進行認定；

    參保人未經(jīng)救治或未在醫(yī)院死亡的，可以依據(jù)申請人提供的法醫(yī)鑒定書進行認定，或依據(jù)申請人提供的有關證明材料及通過查勘取證進行認定。

對意外險不予給付的意外死亡案件，市意外險服務中心應在不予理賠通知書中，詳盡告知不予給付的理由。

    四、實行年度運行情況報告制度

    市意外險服務中心匯總各保險公司意外險資金運行管理情況，分別于次年6月底和12月底前編制完成意外險資金中期運行情況報告和年度運行情況報告，并報市人力社保行政部門、市財政部門、保險監(jiān)管部門。

    報告的內(nèi)容除意外險資金管理運行總體情況外，還應包括各保險公司與意外險相關的下列情況：保險費收入、報案和申報受理、實際理賠支出和預計支出、第三人責任先行支付費用支出、其他支出、不予理賠案件、經(jīng)辦管理費用支出、審計監(jiān)督以及其他應當報告的情況。

    五、實行規(guī)范性文件備案和服務網(wǎng)點審核制度

    市意外險服務中心應當在政策規(guī)定范圍內(nèi)，制定經(jīng)辦服務、理賠審核、內(nèi)部管理的規(guī)范性文件，并將有關規(guī)范性文件向市人力社保行政部門、保險監(jiān)管部門備案；因業(yè)務需要增加、減少或調(diào)整服務網(wǎng)點設置的，應當報市人力社保行政部門和保險監(jiān)管部門審核同意后執(zhí)行。

    六、加強意外險信息管理

    市人力社保信息部門應根據(jù)市人力社保行政部門的政策調(diào)整，做好信息管理工作。市社保中心和市人力社保信息部門應協(xié)助商業(yè)保險公司做好意外險與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的有效銜接。

    七、實行意外險經(jīng)辦服務年度考核制度

    市人力社保行政部門會同市財政部門、保險監(jiān)管部門，對意外險經(jīng)辦服務工作情況進行年度考核，考核時間為次年第二季度。主要考核下列情況：經(jīng)辦管理規(guī)章制度、服務網(wǎng)點設置和人員配備、信息化建設、電話服務、案件受理和理賠、醫(yī)院服務工作、宣傳培訓、案卷管理、投訴和意見反饋以及其他應當考核的情況。

    本通知自2013年1月1日起執(zhí)行，2017年12月31日廢止。此前規(guī)定與本通知有不一致的，以本通知為準。

附件：2013年度天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險籌資和給付標準

                                 2013年6月8日

2013年度天津市基本醫(yī)療保險

意外傷害附加保險籌資和給付標準

    一、基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險籌資標準為人均25元。

    二、參保人因意外傷害發(fā)生的6000元（含）以下的醫(yī)療費用，由意外傷害險資金按照70%的比例給付；超過6000元的住院醫(yī)療費用，按照80%的比例給付，年度最高支付限額為35萬元。

    三、參保人因意外傷害導致身體殘疾的給付標準為：經(jīng)鑒定傷殘等級為四級的,給付20000元；傷殘等級為三級的,給付25000元；傷殘等級為二級的,給付30000元；傷殘等級為一級的,給付35000元。

    四、參保人意外傷害死亡的，對其合法受益人一次性給付50000元。

    五、本標準適用于2013年度。以院校、托幼機構為單位參保的學生兒童，自2012年9月1日起執(zhí)行。