哈勞社發(fā)[2000]第183號

第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目的管理，根據(jù)國家和省的有磁規(guī)定及《哈爾濱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度暫行辦法》，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市市區(qū)參加基本醫(yī)療保險的用人單位的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）。

第三條 基本醫(yī)療保險診療項目是指納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和使用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。

第四條 基本醫(yī)療保險診療項目必須具備以下條件：

（一）臨床診斷必需、安全有效、費用適宜；

（二）由物價部門制定了收費標(biāo)準；

（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

第五條 符合條件的基本醫(yī)療保險診療項目的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和使用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目目錄，采取排除法和部分費用支付法進行管理。

根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，診療項目的范圍和目錄將隨《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》的調(diào)整適時調(diào)整。

第六條 不同技術(shù)水平、不同專科特色的定點醫(yī)療機構(gòu)開展的基本醫(yī)療保險診療項目要考慮臨床診斷、治療的基本需求，要兼顧我市經(jīng)濟況和醫(yī)療技術(shù)水平。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定協(xié)議時明確的診療項目要做到科學(xué)合理、方便管理。

定點醫(yī)療機構(gòu)新開展的診療項目，應(yīng)在取得物價政策管理部門正式批復(fù)后，向勞動保障行政部門申報，經(jīng)審定可列入診療項目。未經(jīng)審定的，不得納入基本醫(yī)療保險診療范圍。

第七條 基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非法臨床診療必需，效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的項目。

基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍：

（一）服務(wù)項目類

1．掛號費、院外會診費、病歷工本費、門診診查費；

2．出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)費。

（二）非疾病治療項目類

1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)；

2．各種減肥、增胖、增高項目；

3．各種健康體檢；

4．各種預(yù)防、保健性的診療項目；

5．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目； 

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查、理療和治療器械；

4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、內(nèi)髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術(shù)；

4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助治療項目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

第八條 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床必需，效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目?；踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍及自負比例：

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應(yīng)用X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向發(fā)射裝置（r-刀、X-刀）、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。住院檢查、治療的項目費用，個人自負20%后，按基本醫(yī)療保險待遇規(guī)定執(zhí)行。門診檢查項目費用，個人自負405。

2．體外震波碎石與高壓氧治療。住院治療的項目費用，個人自負20%后，按基本醫(yī)療保險待遇規(guī)定執(zhí)行。

3．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。住院體內(nèi)置換的人工器官的項目費用，按國家普及型價格個人自付30%后，按基本醫(yī)療保險待遇規(guī)定執(zhí)行。

4．省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。住院采用可單獨收費的一次性醫(yī)用材料項目費用，個人自負10%后，按基本醫(yī)療保險待遇規(guī)定執(zhí)行。

（二）治療項目類

1．血液透析、腹膜透析。住院進行透析的項目費用，個人自負20%后，按基本醫(yī)療保險待遇規(guī)定執(zhí)行。門診進行透析的項目費用，個人自負10%。

2．腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。住院進行移植的項目費用，個人自負30%后，按基本醫(yī)療保險待遇規(guī)定執(zhí)行。 

3．心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。住院治療的項目費用，個人自負30%后，按基本保險待遇規(guī)定執(zhí)行。門診進行放、化療的項目費用，個人應(yīng)負20%。

　　第九條 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目實行審批制度。參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療設(shè)備類目錄以內(nèi)的，由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出意見，填寫《基本醫(yī)療保險支付部分費用檢查、治療項目及藥品審批表》，科主任簽字，基本醫(yī)療保險專（兼）職職能部門審批。

　　第十條 參保人員因病情需進行支付部分費用的治療項目類和醫(yī)用材料類的器官組織移植和安裝人工器官的，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生提出意見，填寫《基本醫(yī)療保險支付部分費用器官組織移植和安裝工人器官審批表》，經(jīng)基本醫(yī)療保險專（兼）職職能部門同意，主管院長簽字，報經(jīng)勞動保障行政部門審批。

　　第十一條 急診可先行檢查治療，三日內(nèi)補辦手續(xù)，否則，費用自理。

　　特殊疾病門診治療（放化療、透析），患病參保職工填寫《哈爾濱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療審批表》，經(jīng)勞動保障行政部門審核，發(fā)放《特殊疾病門診病療證》，定點醫(yī)療機構(gòu)為其建立專用病歷。否則，醫(yī)療費用按一般門診醫(yī)療管理。

　　門診、住院的其他基本醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條 符合基本醫(yī)療保險診療項目要求，未被列入《黑龍江省醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準》的，勞動保障行政部門會同物價、衛(wèi)生、財政部門批準后，定點醫(yī)療機構(gòu)方可為參保人員提供服務(wù)。

　　第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)用于基本醫(yī)療保險的大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用"大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證"和"大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用許可證"，未列入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不能納入基本醫(yī)療保險支付范圍。未經(jīng)勞動保障行政部門審批，協(xié)議沒有明確的，所發(fā)生的一切費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第十四條 使用、操作大型醫(yī)用設(shè)備的技術(shù)人員應(yīng)具備衛(wèi)生部《關(guān)于X-射線計算機體層攝影裝置（CT）等大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理實施細則》規(guī)定的條件，并持有《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》上崗操作。

　　第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)物價部門批準可單獨收費的大型診療儀器，應(yīng)向勞動保障行政部門提出申請，填報《基本醫(yī)療保險大型設(shè)備使用審批表》，經(jīng)勞動保障行政部門確認，方可為參保人員提供服務(wù)。

　　第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強管理，嚴格掌握特殊檢查治療項目的適應(yīng)癥。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對特殊檢查結(jié)果實行陽性率指標(biāo)控制。陽性率標(biāo)準為：CT≥60%、ECT≥70%、MRI≥70%。未達到特殊檢查指標(biāo)的，其發(fā)生的費用由醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。醫(yī)療機構(gòu)無特殊檢查治療項目設(shè)備的，其醫(yī)務(wù)人員不出具此類申請單。

　　第十七條 特殊情況發(fā)生的醫(yī)療費，超出《診療項目》、《藥品目錄》及《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準》，經(jīng)勞動保障行政部門批準，按批準意見執(zhí)行。

　　要嚴格執(zhí)行省、市物價部門所規(guī)定的醫(yī)療項目收費標(biāo)準，凡超出標(biāo)準的費用一律不得在基本醫(yī)療保險費用中列支。

　　第十八條 各縣（市）基本醫(yī)療保險診療項目的管理可參照本規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條 本規(guī)定由市勞動保障行政部門負責(zé)解釋。

　　第二十條 本規(guī)定與《哈爾濱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》同時施行。

哈爾濱市勞動局 市財政局 市物價局 市衛(wèi)生局