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天勞發(fā)[2000]38號(hào)
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦、場(chǎng)財(cái)管所(分局)、勞動(dòng)就業(yè)管理所、各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店，各參保單位：
為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1 998]44號(hào))，根據(jù)勞社部發(fā)[1999]22號(hào)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》，我們制定了《天門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。
二OOO年十二月六日
天門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理實(shí)施辦法
為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理，根據(jù)勞社部發(fā)[1 999】22號(hào)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱“診療項(xiàng)目”)是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行診斷、治療的項(xiàng)目：
(一)臨床診斷必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；
(二)由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
(三)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需，效果確定，但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定或?qū)儆谔匦栳t(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。
三、嚴(yán)格審批手續(xù)。凡作基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目(指單項(xiàng)收費(fèi)在此300元以上的)，需由參保人員選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)?？茖徍松w章后，再到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批手續(xù)。否則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用。
四、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要樹立全局觀念，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，要教育醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)定開展醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、合理檢查、合理收費(fèi)。
五、要嚴(yán)格執(zhí)行省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳鄂價(jià)費(fèi)字[1996】第276號(hào)文件所規(guī)定的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，凡超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用一律不得在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中列支。要嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政和稅務(wù)部門票據(jù)管理的規(guī)定，凡不是財(cái)政稅務(wù)發(fā)票，審核時(shí)一律不予支付。
本辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。
天門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
(一)服務(wù)項(xiàng)目類
1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；
2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、特別護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)(．如：點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、特殊病房費(fèi)等)。
(二)非疾病治療項(xiàng)目類
1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等(如：重臉術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療費(fèi)用等)；
2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用；
3、各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費(fèi)；
4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目(如：各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、健康體檢、疾病跟蹤隨訪費(fèi)等)；
5、各種醫(yī)療鑒定、醫(yī)療咨詢(如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)、測(cè)費(fèi)等)。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開展的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如：按摩器、殘廢車、各種家用檢測(cè)治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯荣M(fèi)用)。
4、省財(cái)政部門、物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
(四)治療項(xiàng)目類
1、各類器官或組織移植的器官或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。
2、近視眼矯形術(shù)。
3、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
(五)其他
1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)、鑒定性病檢查、治療費(fèi)、違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用)。
2、各項(xiàng)科研的藥物和儀器的臨床驗(yàn)證項(xiàng)目。
3、住院期間加收的一切保險(xiǎn)費(fèi)(包括安裝心臟起搏器等各種人造器官移植手術(shù)的保險(xiǎn)費(fèi))。
4、出國(guó)工作、探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療藥品費(fèi)用。
5、屬其它保險(xiǎn)范疇內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(如交通事故、工傷事故、生育等)。
6、因打架、斗毆、自殺、自殘、酗酒搶救以及違法犯罪等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
主要是指特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目，包括彩色B超、CT、EXT、核磁共振、動(dòng)態(tài)心電圖、腦地形圖、彩色經(jīng)顱多普勒、膽道鏡、腹腔鏡手術(shù)，使用1 000毫安x光機(jī)進(jìn)行的血管造影和腫瘤介入治療、腹膜透析、血液透析、體外震波碎石、激光治療、大型射頻治療、放射治療、心電監(jiān)護(hù)、電切等。其費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)為：年內(nèi)首次進(jìn)行特殊檢查、特殊治療的自付30％，統(tǒng)籌基金支付70％。
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