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遼勞聯(lián)發(fā)〔2000］43號
關(guān)于印發(fā)《遼源市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本
醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法》的通知
各縣（區(qū)）人事勞動局、財政局、衛(wèi)生局、藥品監(jiān)督管理局，各中省直單位，市直各有關(guān)用人單位：
為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的結(jié)算關(guān)系，市勞動局、財政局、衛(wèi)生局、藥品監(jiān)督管理局制定了《遼源市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法》，已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
二○○○年十二月十三日
遼源市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
保險費用結(jié)算管理暫行辦法
為了加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用管理，根據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見）（勞社部發(fā)[1999〕23號）和遼源市人民政府《遼源市市區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》（遼府發(fā)[2000〕29號）的精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第一條 基本醫(yī)療保險費的結(jié)算原則：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照以收定支、收支平衡的原則，合理控制醫(yī)療費用，減少不合理的醫(yī)療消費，保障職工基本醫(yī)療，保證醫(yī)療服務質(zhì)量，提高基本醫(yī)療社會化管理服務水平。
第二條 基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算方式：根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)所承擔的基本醫(yī)療服務量，預定各定點醫(yī)療機構(gòu)的定額控制指標。采取總量控制、項目付費、病種管理和各定
點醫(yī)療機構(gòu)人均社會平均住院費用為控制指標的綜合結(jié)算方式。
第三條 基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算方法：參保人員個人帳戶門診就醫(yī)與藥店購藥結(jié)算時，采取微機聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店憑復式處方匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每月到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算一次（次月結(jié)上月）。
醫(yī)改初期暫時不能微機聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，參保人員實行定點醫(yī)療。到定點醫(yī)療機構(gòu)門診、定點藥店就醫(yī)購藥時，先由個人現(xiàn)金墊付，每半年由參保單位負責，持參保人門診病歷手冊及門診醫(yī)療費收據(jù)、藥費收據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核、報銷。
二級以上定點定療機構(gòu)每月發(fā)生的出院患者人均住院費用，控制在上年該醫(yī)療機構(gòu)全年社會人均住院費用增長幅度10％以內(nèi)，超出10％以上的部分作為定額風險金，根據(jù)年末考核結(jié)果兌付。
一級定點醫(yī)療機構(gòu)每人次生院費用最高限額以上年度該醫(yī)療機構(gòu)人均住院費用作為控制指標。
定點醫(yī)療機構(gòu)于每月5日前將上月已出院的參保人員（含家庭病床）實際發(fā)生的診療項目、藥品等費用明細及病歷報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月 10—15日向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付上月審核后合理醫(yī)療費用（扣除起付標準、個人按比例負擔部分）的90％，其余10％留作保證金。對當月醫(yī)療費用結(jié)算可能有較大出入的定點醫(yī)療機構(gòu)，暫緩撥付。
各醫(yī)療機構(gòu)當月上報的出院者人均住院費用低于控制指標的，據(jù)實結(jié)算；超出部分在10％以內(nèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付超出部分的70％；超出10％以上的部分，全部由醫(yī)療機構(gòu)承擔。
每年12月份，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，根據(jù)考核結(jié)果兌付定點醫(yī)療機構(gòu)全年預留的保證風險金。
第四條 基本醫(yī)療保險費的支付標準：
按照社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合、分別核算、不得互相擠占的原則，職工個人醫(yī)療帳戶主要用于門診醫(yī)療費的支付，社會統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費支付，少數(shù)門診大病醫(yī)療費經(jīng)批準也可以列入社會統(tǒng)等基金的支付范圍。
納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費必須符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準及相關(guān)規(guī)定超出范圍的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予 支付。
住院起付標準一個年度內(nèi)暫定為：省級以上醫(yī)院700元、市級醫(yī)院600元、區(qū)級以下醫(yī)院500元。最高支付限額23000元。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，從統(tǒng)籌基金中支付大部分，但個人也要承擔一定比例。個人負擔比例采取分段累加計算辦法，具體計算辦法是：
醫(yī)療費用10000元以內(nèi)的（含10000元）個人負擔2 0 %；
醫(yī)療費用10000元以上至 23000元的部分個人負擔10％；
高精尖設(shè)備檢查每項達到200元以上時個人負擔30％；
退休人員個人負擔上術(shù)述各段均減少5％；
使用乙類藥品目錄的藥品，個人一律先負擔30％；
屬特殊疾病在門診治療的，最高限額以下部分統(tǒng)籌基金承擔60％費用，個人負擔40％費用；
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，最高限額以下部分統(tǒng)籌基金承擔60％，個人負擔40％。
住院床費按國家規(guī)定標準付費，超過部分由個人自付。住院取暖費按原資金渠道解決。
定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范，不得放寬出入院標準和分解住院人次，不得推諉或拒收符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的參保人員住院。要掌握好收治住院標準，需住院治療的參保患者必須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險科會診同意后，方可住院。
第五條 基本醫(yī)療保險費的結(jié)算程序：
?。ㄒ唬╅T診就醫(yī)和藥店購藥。參保人員可持醫(yī)療保險證和門診病歷手冊在指定的定點醫(yī)院和定點藥店就醫(yī)購藥。個人帳尸資金不足時，由個人自負。
參保人員持證、卡就醫(yī)購藥時，服務人員應認真查驗。結(jié)算時處方、各種檢查單必須蓋有醫(yī)療保險科印章，否則不予結(jié)算。發(fā)現(xiàn)偽造或冒用的，應予扣留，并及時通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
職工基本醫(yī)療保險個人帳戶資金歸個人所有。定向用于醫(yī)療消費（包括門診各項檢查、治療費、醫(yī)藥費、在醫(yī)院或定點藥店購買處方外藥品費、住院醫(yī)療費中應個人承擔的
費用），超支不補，結(jié)余滾存，不得提取現(xiàn)金。職工死亡時，個人帳戶予以注銷，余額按規(guī)定繼承。
參保人員工作調(diào)動時，須填報《遼源市職工基本醫(yī)療保險人員變動情況表》。 在參保區(qū)域內(nèi)變動的，個人帳戶資金隨同轉(zhuǎn)移；調(diào)往外地且無法轉(zhuǎn)移的，可將個人帳戶余額退還本人，同時注銷個人帳戶，收回醫(yī)療保險證。
參保人員醫(yī)療保險證、卡丟失的，應及時持有關(guān)證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)掛失，療保險經(jīng)辦機構(gòu)應立即封存該帳戶。30日內(nèi)查找不到的 應自費辦理新證、卡。掛失期間發(fā)生的醫(yī)療費用，個人帳戶部分由職工個人現(xiàn)金支付。在辦理掛失手續(xù)之前，個人帳戶卡被冒用的，損失由參保人自負。
?。ǘ┳≡横t(yī)療。參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)需住院治療時，應向定點醫(yī)療機構(gòu)預產(chǎn)規(guī)定數(shù)額的個人自負費用，住院終結(jié)后，醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定收足個人自付部分。其余部分符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高限額以下的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)同醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
住院處方、各種檢查單必須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險科審核蓋章后方可記帳、投藥，否則不予支付。
參保人員住院治療時使用甲、乙類藥品，單獨開方。乙類藥品先收取30％個人負擔部分，再按規(guī)定比例負擔。
參保人員在本市住院治療期間，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)檢查、確診的，所發(fā)生費用同本市住院醫(yī)療費用合并計算。
參保人員出院帶藥量不超過3日量，慢性病不超過7日量，肝炎、結(jié)核病不超過30日量，超量帶藥的費用由個人自負或醫(yī)療機構(gòu)承擔。
參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，由低等級向高等級醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院只收取起付標準差額部分。在轉(zhuǎn)出醫(yī)院住院未達到平均住院人次醫(yī)療費用標準的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)按其實際費用結(jié)算；超出平均住院人次醫(yī)療費用標準的、按其標準結(jié)算。
（三）急診醫(yī)療。急診病人可先收治住院，并由定點醫(yī)療機構(gòu)在三日內(nèi)補辦審批手續(xù)。
參保人員在急診觀察期間，轉(zhuǎn)為住院治療的按住院醫(yī)療費結(jié)算；直接出院的，醫(yī)療費用暫由個人墊付，參保人可持定點醫(yī)療機構(gòu)提供的急診證明及其住院結(jié)算要求的處方、醫(yī)療服務費用明細清單、收據(jù)等，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報銷。
各定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立健全急診病案管理制度，由專人保管，保管期限不少于一年。
?。ㄋ模┩廪D(zhuǎn)診醫(yī)療。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)會診后，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)確診、治療的參?；颊撸瑧{醫(yī)療機構(gòu)會診、轉(zhuǎn)診報告單到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。轉(zhuǎn)往上級指定醫(yī)療機構(gòu)需住院治療的，其醫(yī)療費用先由個人墊付，出院后持審批手續(xù)、出院證明、復寫處方、費用明細清單及有效收據(jù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施標準及相關(guān)目錄的規(guī)定審核后按規(guī)定報銷。門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付。起付標準700元，個人自負比例各段均相應提高10％。
本市專科疾病轉(zhuǎn)診，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到指定的定點?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，否則費用自理。
?。ㄎ澹┘彝ゲ〈册t(yī)療。參保人員患以下疾病，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)專家小組會診，醫(yī)療保險科同意，主管院長簽字報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，可開設(shè)家庭病床，醫(yī)療費用可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
1、腦血管喪失全部或部分行動能力，而病情符合住院條件者；
2、骨折牽引固定需臥床者；
3、惡性腫瘤晚期行動困難者；
4、嚴重心肺疾病患者達到住院條件但更適合家庭治療者；
5、經(jīng)住院治療，病情穩(wěn)定仍繼續(xù)化療者；
6、其它符合住院治療的病人因住院治療有困難適合在家庭治療者。
家庭病床一般不超過2個月，收費按省物價局批準標準執(zhí)行。發(fā)生的醫(yī)療費用按該院一個住院人次結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)要對家定病床的病志、處方、各種檢查單等單獨管理。
?。┨厥饧膊￠T診醫(yī)療。參保人員患以下特殊疾病在門診治療，個人帳戶資金不敷使用時，統(tǒng)等基金也可承擔部分費用。
1、腫瘤患者的放療、化療；
2、尿毒癥患者的透析治療；
3、器官移植患者的抗排異治療；
4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；
5、肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；
6、哮喘（年住院三次以上的）；
7、糖尿病（合并感染或有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；
8、類風濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；
9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）：
10、再生障礙性貧血；
11、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）；
12、結(jié)核病、肝炎；
13、其它經(jīng)批準可納入特殊疾病的慢性病。參保人員患特殊疾病需經(jīng)專家小組會診，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后，確定一個一級以上醫(yī)院為本人的定點醫(yī)院，所發(fā)生的醫(yī)療費用單獨結(jié)算，以半年為一個結(jié)算期，醫(yī)藥費個人負擔40％，治療其它疾病的費用由本人自理。
?。ㄆ撸┊惖鼐幼⒈Ｈ藛T醫(yī)療。長期居住外地的參保人員，按照就近就醫(yī)的原則。填寫《遼源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表》，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)
審查批準后，可在確定的居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。所發(fā)生的醫(yī)療費用持有關(guān)證殘料、費用明細清單、復式處方、有效收據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按外轉(zhuǎn)診規(guī)定審核報銷。
居住外省的參保人員不發(fā)個人帳戶卡，個人帳戶資金于年底一次性發(fā)給本人，由所在單位統(tǒng)一辦理。
?。ò耍┨厥馇闆r醫(yī)療。參保人員出差、探親因急診住院治療的，一般只能報銷一所公立醫(yī)院醫(yī)藥費。報銷時須持各種費用明細、藥品處方、有效費用單據(jù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后按外轉(zhuǎn)診規(guī)定報銷。
第六條 下列醫(yī)療費不得納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)等基金支付范圍。
?。ㄒ唬┎荒芴峁┯行睋?jù)或有效原始資料的檢查、治療。材料等費用。
（二）不辦理任何住院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行選擇醫(yī)院或到外地醫(yī)院治療發(fā)生的費用。
?。ㄈ┙Y(jié)核病、傳染病、腫瘤病不到指定的?？漆t(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的費用。
第七條 工（公）傷、女職工生育醫(yī)療費用不由基本醫(yī)療保險解決?！ ?/span>
第八條 基本醫(yī)療保險診療項目，執(zhí)行省五部門聯(lián)合印發(fā)《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理意見（試行）的通知》（吉勞社發(fā)字〔2000］16號）。
第九條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準，執(zhí)行吉林省五部門聯(lián)合印發(fā)《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準（試行）的通知》（吉勞社發(fā)字[2000〕17號）。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)要依據(jù)費用控制標準，按疾病種類合理調(diào)控使用基金，保證參保職工的基本醫(yī)療需求。
第十一條 基本醫(yī)療保險用藥范圍待省出臺后下發(fā)。
第十二條 本辦法自2001年1月1日起施行，由市勞動局負責解釋。
附件一：吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理意見及目錄（試行）
附件二：吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準（試行）
二OOO年十二月十三日
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