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市政[2000]133號
第一章 總則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998] 44號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工、退休人員都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，由各級勞動(dòng)保障行政部門的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)以收定支，收支平衡的原則，統(tǒng)一籌集、支付和管理。
第二章 范圍和對象
第四條 凡在桂林市及各縣地域范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)（包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工、國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員以及以上用人單位的退休人員都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的參保辦法另定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別以市、縣為統(tǒng)籌單位（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)），分塊運(yùn)作，待條件成熟后逐步過渡到市級統(tǒng)籌。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)一籌集、使用和管理。
鐵路、電力等跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五條 離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法按自治區(qū)人民政府的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第六條 各級勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)管理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其主要職責(zé)是：
（一）貫徹落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策法規(guī)，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體規(guī)定和制度，并組織實(shí)施。
（二）審定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的定點(diǎn)資格。
（三）監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的執(zhí)行情況。
（四）對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和監(jiān)督。
（五）協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門關(guān)系，調(diào)解和處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中的糾紛。
第七條 各級勞動(dòng)保障行政部門的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。
（二）建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，按時(shí)上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
（三）根據(jù)勞動(dòng)保障行政部門的審查意見，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與其簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。會(huì)同有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（四）受理有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的查詢。
（五）做好其它配套服務(wù)工作。
第八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，由同級財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第四章 基金的籌集
第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按6.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在職職工個(gè)人以上年度本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位逐月代為扣繳。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
為保證我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，在三至五年內(nèi)，作為過渡措施，用人單位以退休養(yǎng)老金總額為基數(shù)為退休人員繳納基本醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，其補(bǔ)助費(fèi)率按6.5%執(zhí)行。過渡期滿，視基金運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如需繼續(xù)執(zhí)行，再申報(bào)審批。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療水平的變化適時(shí)調(diào)整。
第十條 停薪留職和掛職人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按上述比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，停薪留職人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由原單位負(fù)責(zé)收繳后交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，掛職人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。
第十一條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)按上述繳費(fèi)比例代職工繳納。
第十二條 職工個(gè)人工資收入超過統(tǒng)籌地區(qū)上年社會(huì)平均工資300%以上的，按300%作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，按60%為基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)。
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)于每月15日前繳納。參保單位必須按時(shí)足額繳納，并定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行代扣或者由用人單位直接向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。
第十四條 用人單位必須于每年4月30日前向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保人員名單及其上年度職工工資總額、退休養(yǎng)老金總額，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定當(dāng)年7月至次年6月繳費(fèi)基數(shù)。
第十五條 用人單位因生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)生困難，確實(shí)無法按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以申請辦理緩繳手續(xù)，緩交報(bào)告經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，并與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂緩交合同后，方可緩繳。緩繳期最長不得超過2個(gè)月。緩繳期滿后用人單位及職工個(gè)人應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。緩繳期滿仍不能按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停參保單位人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未經(jīng)批準(zhǔn)而中斷繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員個(gè)人帳戶有余額的，可繼續(xù)享受個(gè)人帳戶規(guī)定開支的基本醫(yī)療待遇。
第十六條 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，應(yīng)在批準(zhǔn)合并、分立、轉(zhuǎn)讓之日起10日內(nèi)，向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)，先行清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息；企業(yè)依法宣告破產(chǎn)時(shí)，必須按規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并一次性繳足退休人員10年的基本醫(yī)療費(fèi)。
第十七條 用人單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，國家機(jī)關(guān)和主要由財(cái)政供給經(jīng)費(fèi)的事業(yè)單位由同級財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位從事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支；社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位從其收入中列支。
第十八條 為了滿足部分行業(yè)的醫(yī)療需求，用人單位可以為職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體規(guī)定按《桂林市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》辦理。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法按《桂林市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助管理辦法》辦理。
第十九條 在職職工工資總額計(jì)算按國家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑確定，退休人員的退休養(yǎng)老金以社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)確定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳按照國務(wù)院發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》執(zhí)行。
第五章 基金的管理與監(jiān)督
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分構(gòu)成。
（一）個(gè)人帳戶的設(shè)立
1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，并進(jìn)行管理。
在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工本人個(gè)人帳戶。
用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶部分，以參保人員本人上年度工資收入（退休養(yǎng)老金總額）為基數(shù)，按下列年齡段和比例劃入：在職職工45歲（含45歲）以下的劃入1.3%；在職職工45歲以上的劃入1.5%；退休人員劃入5%。
2、在職職工實(shí)足年齡的確定以上年12月31日前的實(shí)足年齡為準(zhǔn)，4月30日前申報(bào)花名冊時(shí)一次性核定。當(dāng)年7月至次年6月其個(gè)人帳戶記入比例不作變動(dòng)，如有變動(dòng)的在下年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。
3、在職職工到達(dá)退休年齡，從正式辦理退休手續(xù)的下月起，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并相應(yīng)享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
4、參保職工個(gè)人帳戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療，不得透支，不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保職工調(diào)往外地工作時(shí)，其個(gè)人帳戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移。
（二）統(tǒng)籌基金的組成
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按上款規(guī)定的比例劃入職工個(gè)人帳戶后，其余部分全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得減免，不計(jì)征各種稅費(fèi)，不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。統(tǒng)籌基金支付發(fā)生困難時(shí)，同級財(cái)政應(yīng)給予支持。
第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的結(jié)存資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)算，并不低于該檔次利率水平。
第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用，接受同級勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、人大代表、工會(huì)代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、用人單位代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)行及管理情況匯報(bào)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
第六章 待遇
第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶實(shí)行分別核算、互不擠占的方式運(yùn)行。
第二十六條 個(gè)人帳戶用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)藥費(fèi)和住院醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)藥費(fèi)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。
參保人員經(jīng)鑒定確認(rèn)為患有特定慢性病的，門診醫(yī)療費(fèi)用具體報(bào)銷辦法按《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》辦理。
第二十七條 統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工住院過程中發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，每次住院設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10%左右。在一個(gè)參保年度內(nèi)，多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低，具體標(biāo)準(zhǔn)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。年度最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4倍；起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，按比例由統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按在職、退休和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級“分段計(jì)算，累加支付”的辦法共同承擔(dān)。
最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再支付，可以通過大病救助基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助等途徑解決。
第二十八條 長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工由本人申請，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，其門診和住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度定額包干管理。其門診醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)按本人年度個(gè)人帳戶劃入資金；住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)為：退休人員為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付退休人員年人均醫(yī)療費(fèi)的90%，在職職工為統(tǒng)籌基金支付相應(yīng)年齡段人均醫(yī)療費(fèi)的85%，超過部分，由個(gè)人自負(fù)。
第二十九條 參保人員住院治療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。急診搶救的，可就近治療，并向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。
第三十條 參保人員的基本醫(yī)療，按國家頒發(fā)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》及相關(guān)藥品目錄、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》及診療項(xiàng)目目錄、《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》和自治區(qū)的有關(guān)規(guī)定管理。
第三十一條 已參加工傷、生育保險(xiǎn)參保人員的工傷、生育等醫(yī)療費(fèi)用支出按工傷、生育保險(xiǎn)的管理辦法辦理。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工工傷、生育保險(xiǎn)辦法另定。
第三十二條 因公、因私在異地急診住院和門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院小結(jié)及用人單位證明（附出差旅行有效憑證復(fù)印件），住院醫(yī)藥費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，其醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)比例按市外轉(zhuǎn)診規(guī)定報(bào)銷，門診醫(yī)藥費(fèi)在個(gè)人帳戶中列支報(bào)銷。
第三十三條 因公、因私出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第七章 費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)管理
第三十四條 參保職工到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診或到定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，必須持《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《結(jié)算卡》。接診醫(yī)（藥）師應(yīng)先驗(yàn)證，后處置，并使用《專用處方》。醫(yī)療費(fèi)用從結(jié)算卡上直接扣除。
第三十五條 參保職工患病需住院治療的，必須持《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《結(jié)算卡》，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定額度的住院預(yù)付金（用于支付自付部分醫(yī)療費(fèi)），方可住院治療。
第三十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算按《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》辦理。
第三十七條 嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》辦理。
第三十八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的審批條件及程序分別按《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批條件及程序》、《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店審批條件及程序》辦理。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理科（室）或明確專人負(fù)責(zé)，積極協(xié)助搞好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，并制定落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體管理辦法。
第四十條 加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革，規(guī)范診療行為，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療。嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為參保職工提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。參保人員住院期間的所有費(fèi)用均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫費(fèi)用清單供患者查詢并作結(jié)算依據(jù)。
第四十一條 積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革，建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
第四十二條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化服務(wù)意識，加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)部運(yùn)作程序，完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理。建立住院患者醫(yī)療檔案，加強(qiáng)跟蹤服務(wù)管理。
第八章 獎(jiǎng)勵(lì)和處罰
第四十三條 按前三年參保職工住院率、平均住院日、平均床日費(fèi)用、均次住院費(fèi)用，結(jié)合住院診療量進(jìn)行評價(jià)，對合理控制參保人住院率和住院費(fèi)用控制成效顯著的、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度較好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，有積極貢獻(xiàn)的定點(diǎn)藥店、參保單位及有關(guān)工作人員，按年度給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。對多年不開支統(tǒng)籌基金的參保人員，視統(tǒng)籌基金的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。
第四十四條 參保單位有下列行為之一者，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予提出批評，并由勞動(dòng)保障行政部門按有關(guān)法規(guī)、規(guī)章給予處罰。
（一）不按規(guī)定登記、申報(bào)、繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（二）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的人員列入，冒名支取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（三）不如實(shí)填報(bào)參保職工基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工工資總額的；
（四）未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自遲繳、停繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，造成職工基本醫(yī)療待遇不能落實(shí)的；
（五）不按規(guī)定辦理長期異地居住退休人員和駐市外工作在職職工醫(yī)療費(fèi)用定額包干管理手續(xù)，而引起醫(yī)療費(fèi)用糾紛的；
（六）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其它行為。
第四十五條 參保人員有下列行為之一者，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，給予批評，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議參保單位給予行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門依照有關(guān)法規(guī)、規(guī)章進(jìn)行處罰。
（一）將本人《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人就診的；
（二）開虛假醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（三）因本人不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的；
（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查或授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的；
（五）利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店開出藥品進(jìn)行非法倒賣的；
（六）其它違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一者，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，給予批評，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店限期整改，拒不整改和整改不力的，取消定點(diǎn)資格。
（一）對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力、管理措施不到位，并有違規(guī)行為發(fā)生，影響到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；
（二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差和零售價(jià)格及醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；
（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意曲解定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，濫用大型物理檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；
（四）不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（五）接診醫(yī)生、售藥人員不驗(yàn)證診治和售藥，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；
（六）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開人情方、大處方或分解處方的；
（七）利用工作之便，搭車開（售）藥，或與患者聯(lián)手造假，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品串換成自費(fèi)藥品、保健品及生活用品的；
（八）自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；
（九）其它違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第四十七條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，直至追究法律責(zé)任：
（一）在收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或?qū)徍恕?bào)銷、支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊、損公肥私的；
（二）利用職務(wù)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
（三）玩忽職守或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（四）有其它不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實(shí)的；
（五）其它違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第四十八條 任何單位和個(gè)人不得挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。違者除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，并視情節(jié)輕重，追究直接責(zé)任者、直接領(lǐng)導(dǎo)者的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
第四十九條 用人單位或參保人員有權(quán)向有關(guān)部門舉報(bào)上述違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的行為。
第九章 附則
第五十條 市有關(guān)部門和各縣、自治縣可根據(jù)本規(guī)定制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則及配套政策。
第五十一條 本規(guī)定由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第五十二條 本規(guī)定自2001年1月份起實(shí)施。此前發(fā)布的與本規(guī)定不一致的有關(guān)文件自行廢止。
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