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皋政辦發(fā)[2001]4號
第一條
為了規(guī)范基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》，制定本暫行辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備及醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：
（一）臨床診療必需安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；
（三）由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。
第三條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
第四條 基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電費等費用，基本醫(yī)療保險基金（包括個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌基金，下同）不另行支付，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。
第五條 基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的管理，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付費用和支付部分費用的目錄范圍。屬于不予支付費用目錄范圍的，基本醫(yī)療保險基金不予支付，均由參保人員自理。屬于支付部分費用目錄范圍的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算基本醫(yī)療保險費用。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由個人承擔(dān)費用或承擔(dān)部分費用時，應(yīng)當(dāng)告知并征得參保人員或其代理人同意。
第七條 基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
（一）服務(wù)類項目
1、掛號費、病歷工本費等。
2、院外會診費（含因會診發(fā)生的其他一切費用）、出診費、檢查治療加急費、專家門診費、選擇醫(yī)生附加費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、非醫(yī)囑的護(hù)理（含生活料理）費（精神病人除外）、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需服務(wù)費用。
（二）非疾病治療類服務(wù)項目
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)：治療雀斑、皮膚色素沉著、白發(fā)、兔唇、口吃、隆乳、隆鼻、改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、潔牙、色斑牙、牙列不整齊矯治等費用。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、各種健康體檢如婚前、游泳、招生、招工、特殊工種的定期健康體檢以及疾病普查、社會調(diào)查、疾病跟蹤隨訪的費用。
4、各種預(yù)防、保健性診療項目如預(yù)防服藥、預(yù)防注射、預(yù)防接種、環(huán)境消毒和防暑降溫藥品及勞務(wù)費用。
5、各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測（含人體信息診斷）、醫(yī)療鑒定、交通事故、工傷事故鑒定和司法鑒定等發(fā)生的費用。
6、氣功治療所發(fā)生的一切費用。
7、驗光及配鏡的一切費用。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、光量子治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。
2、立體、定向放射裝置（γ -刀、x-刀）。
3、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
4、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
5、體外放置或使用的各類器材，如牽引帶、頸托、胃托、腰圍、腹帶、皮鋼背甲、拐杖、疝氣帶、人造肛門袋、便盆、尿袋、矯形鞋墊、各種藥枕、藥墊、冷熱敷袋等。
6、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3、斜頸矯治術(shù)。
4、近視、遠(yuǎn)視、斜視矯正手術(shù)。
5、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、保健性營養(yǎng)療法、食療、體療、磁療等輔助性治療項目
（五）生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用
1、就（轉(zhuǎn)）診交通費、救護(hù)車費、擔(dān)架費、就醫(yī)差旅費、陪客床費、包床費。
2、陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費、單獨炮制膏、丸劑的加工費。
3、空調(diào)費、電視費、電話費、電爐費、嬰兒保溫箱費、婦女衛(wèi)生費、食品保溫箱費、電冰箱費及損壞公物賠償費。
4、膳食費、一次性生活用品費、證書費、保健檔案袋費。
5、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用
（六）其他
1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。
2、各種為教學(xué)、科研（包括臨床驗證）而增加的所有診療費用。
3、自請醫(yī)生、自行至非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所發(fā)生的一切費用。
4、自行購藥（經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)者除外）、郵購藥品、網(wǎng)上購藥的一切費用。
5、因犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、非法墮胎、自殺、自傷自殘、交通事故造成的傷害，食用經(jīng)營企業(yè)食品發(fā)生的食物中毒和集體性食物中毒，因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用，以及蓄意違章、違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形等發(fā)生的醫(yī)療費用。
6、工傷、女職工生育發(fā)生的一切費用（按原渠道解決）。
7、一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目，特需醫(yī)療服務(wù)項目和非疾病治療類服務(wù)項目。
8、參保人員在境外和港、澳、臺地區(qū)所發(fā)生的診療費用。
9、其他不符合醫(yī)療規(guī)定的費用。
第八條 基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍。
下列診療項目由參保人員個人先負(fù)擔(dān)20%，其余部分按基本醫(yī)療保險的規(guī)定由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付部分費用：
（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用x-射線計算機(jī)體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影x-線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）、醫(yī)療直線加速器、彩色多普勒儀、彩色B超等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。
2、彩色電子內(nèi)窺鏡、24小時動態(tài)心電圖、24小時動態(tài)血壓儀、體外震波碎石治療、高壓氧治療、腹腔鏡、膜型血漿交換機(jī)、心臟射頻消融、腫瘤射頻熱療機(jī)。
3、國產(chǎn)的心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)放置的材料。如使用進(jìn)口或中外合資企業(yè)等非國產(chǎn)人工器官、材料的，由個人先自付50%費用。
4、省物價部門規(guī)定可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（二）治療項目類
1、腹膜透析。
2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
3、超聲乳化治療白內(nèi)障、前列腺氣化儀治療前列腺肥大、微電極介入療法、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項目。
（三）單次費用在200元以上（含200元）的診療項目（不含手術(shù)費）。
（四）省勞動行政保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、診療項目。統(tǒng)籌基金支付醫(yī)用材料及檢查中配合使用的藥品費用，均按國產(chǎn)同類產(chǎn)品價格結(jié)算?？缒甓茸≡旱尼t(yī)療費用，以出院之日作為結(jié)算時間，按出院當(dāng)年度本人享受的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第九條 基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）病房床位費支付標(biāo)準(zhǔn)（含轉(zhuǎn)外就診）為18元/天。
（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險床位費支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應(yīng)將所安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或其代理人。參保人員可以根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)首先征得參保人員或其代理人的同意。
（三）參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。
第十條 基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，今后根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,在國家、省、南通市調(diào)整的基礎(chǔ)上相應(yīng)調(diào)整。
第十一條 本暫行辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，與《如皋市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及相關(guān)配套文件同時施行。
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