市政辦[2001]5號

各縣、自治縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局（公司、總會），各企事業(yè)單位：

　　現(xiàn)將《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

桂林市人民政府辦公室

　二OO一年二月一日

為確保基本醫(yī)療保險制度改革順利進(jìn)行，根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政 [2000]133號），制定本實(shí)施細(xì)則。 

第一章實(shí)施范圍和對象

    第一條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實(shí)施范圍和對象： 

    (一)本市及所屬各縣行政區(qū)域范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)(包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)、私營企業(yè)等)及其職工、國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其在職職工、社會團(tuán)體及其專職人員以及以上用人單位的退休人員； 

    (二)在本市區(qū)域內(nèi)的中央、自治區(qū)屬單位及其在職職工、退休人員； 

    (三)外商、港澳臺商投資的企業(yè)及其它經(jīng)濟(jì)實(shí)體中的中方在職職工及退休人員； 

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的參保辦法另定。 

    第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險分別以市、縣為統(tǒng)籌單位(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))分塊運(yùn)作，待條件成熟后逐步過渡到市級統(tǒng)籌。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策．實(shí)行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。 

    鐵路、電力等跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。 

    第三條離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險，原醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法按自治區(qū)人民政府的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行． 

    二等乙級以上革命傷殘軍人的原醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。 

第二章管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

    第四條各級勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政管理機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)是： 

    (一)貫徹上級有關(guān)政策法規(guī)，制定該項工作的具體規(guī)定及管理辦法，并組織實(shí)施： 

    (二)根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批條件及程序》、《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店審批條件及程序》審定定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店資格： 

    (三)監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的執(zhí)行情況： 

    (四)對社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和監(jiān)督： 

    (五)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險工作中各部門關(guān)系、調(diào)解和處理基本醫(yī)療保險事務(wù)中的糾紛。 

    第五條各級勞動保障行政部門的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險工作的實(shí)施與運(yùn)作。其主要職責(zé)： 

    (一)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集，管理與支付； 

    (二)建立健全職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度，財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。按時上報基本醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表； 

    (三)按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療 

機(jī)構(gòu)定點(diǎn)藥店簽訂協(xié)議，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用； 

    (四)會同有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督檢查； 

    (五)受理有關(guān)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢； 

    (六)做好其它配套服務(wù)工作。 

    第六條社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，由同級財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險基金中提取。 

第三章醫(yī)療保險費(fèi)的征繳

    第七條  基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工的上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按6．5％繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)：在職職工個人以上年度本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按2％繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位逐月代為扣繳，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 

    為保證我市基本醫(yī)療保險工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，在三至五年內(nèi)，作為過渡措施，用人單位以退休養(yǎng)老金總額為基數(shù)為退休人員繳納基水醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，其補(bǔ)助費(fèi)率按6．5％執(zhí)行。過渡期滿，視基金運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如需繼續(xù)執(zhí)行，再申報審批。 

    職工基本醫(yī)療保險征繳比例隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療費(fèi)用水平的變化適時調(diào)整、 

    第八條停薪留職和掛職人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按上述比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，停薪留職人員的醫(yī)療保險費(fèi)由原單位負(fù)責(zé)收繳后交社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，掛職人員的醫(yī)療保險費(fèi)由個人向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。 

    第九條  國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)代職工繳納。 

    第十條  困難企業(yè)及其職工的醫(yī)療保險費(fèi)按《桂林市困難企業(yè)及其職工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》辦理。 

    第十一條職工個人工資收入超過統(tǒng)籌地區(qū)上年社會平均工資300％以上的，按300％作為基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，按60％為基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)。 

    第十二條用人單位須填寫《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位登記表》和《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險花名冊》，經(jīng)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查、核對后統(tǒng)一制發(fā)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療證，職工憑證就醫(yī)。 

    第十三條  基本醫(yī)療保險費(fèi)由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行代扣或者由用人單位直接向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。 

    第十四條用人單位必須于每年4月30日前向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報參保人員名單及其上年度職工工資總額、退休養(yǎng)老金總額，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定當(dāng)年7月至次年6月繳費(fèi)基數(shù)。 

    第十五條  職工基本醫(yī)療保險費(fèi)按月征繳，人保時首次須繳足三個月的基本醫(yī)療保險費(fèi)，三個月后用人單位必須在每月5日前，向市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報手續(xù)，報送《醫(yī)療保險基金繳款申報表》、《參加醫(yī)療保險人員變化情況表》，并足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 

    用人單位不按規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110％確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位的經(jīng)營狀況、職工人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)繳數(shù)額。用人單位補(bǔ)辦申報手續(xù)并按核定數(shù)額交納基本醫(yī)療保險費(fèi)后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。 

    職工個人繳納部分由單位代扣代繳，并定期向職工公布單位、個人基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。 

    第十六條  為保證基本醫(yī)療保險費(fèi)按時、足額收繳和支付，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對用人單位的人數(shù)、工資總額、經(jīng)營狀況進(jìn)行稽核。 

    第十七  條基本醫(yī)療保險基金實(shí)行“以收定支、收支平衡”的原則，任何單位和個人都不得免繳、少繳基本醫(yī)療保險費(fèi)，參保單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳當(dāng)月基本醫(yī)療保險費(fèi)的，即停止其基本醫(yī)療保險待遇，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納：逾期仍不繳納的．除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2％。的滯納金；全額補(bǔ)繳后，即可恢復(fù)基本醫(yī)療保險待遇。在用人單位因欠繳停止其基本醫(yī)療保險待遇期間，參保人員個人帳戶有余額的，可繼續(xù)使用． 

    參保單位因生產(chǎn)、經(jīng)營發(fā)生困難，確實(shí)暫無能力按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，可以在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)提出緩繳書面中請，經(jīng)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審計后報勞動保障行政部門批準(zhǔn)，并與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定緩交合同后，可以部分或全部緩繳，但緩繳期最長不得超過2個月(如已連續(xù)參保并按規(guī)定繳費(fèi)每滿5年，緩繳期可增加1個月)緩繳期滿即須連同銀行利息如數(shù)補(bǔ)繳。超過緩繳期仍未繳納的，即停止其基本醫(yī)療保險待遇，并追繳其欠繳的數(shù)額及2‰的滯納金。 

    按規(guī)定加收的滯納金，并人基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。 

    參保單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)、滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院依法強(qiáng)制征繳。 

    第十八條參保人工作調(diào)動時，原單位及參保人應(yīng)將醫(yī)療保險費(fèi)交至調(diào)動工作之月止。如有欠繳、漏繳，應(yīng)補(bǔ)繳。 

    第十九條參保單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，應(yīng)在批準(zhǔn)合并分立、轉(zhuǎn)讓之日起10日內(nèi)，向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更基本醫(yī)療保險登記手續(xù)，先行清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)和利息。企業(yè)依法宣告破產(chǎn)時，必須按規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并一次性繳足退休人員10年的基本醫(yī)療費(fèi)。 

    第二十條  參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)列支渠道：行政機(jī)關(guān)列“經(jīng)常性支出”的“社會保障費(fèi)”支出：事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費(fèi)”(專職從事經(jīng)營活動的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營支出”)；企業(yè)在職職工列支“應(yīng)付福利費(fèi)”，企業(yè)離退休人員列支“勞動保險費(fèi)”。 

    第二十一條在職職工工資總額、社會平均工資的計算按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑確定，退休人員的退休養(yǎng)老金以社會養(yǎng)老保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)確定的標(biāo)準(zhǔn)計算。 

    第二十二條基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳的未盡事宜按照國務(wù)院發(fā)布的《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》執(zhí)行。 

第四章  醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

    第二十三條基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分構(gòu)成，分別核算、互不擠占。 

    一、個人帳戶的設(shè)立 

    (一)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個人帳戶，并進(jìn)行管理。 

    在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部劃入職工本人個人帳戶。 

    用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃人個人帳戶部分，以參保人員本人上年度工資收入(退休養(yǎng)老金總額)為基數(shù)，按下列年齡段和比例劃入：在職職工45歲(含45歲)以下的劃入1．3％；在職職工45歲以上的劃入1．5％；退休人員劃入5％。 

    個人帳戶用于參保人的門診或到定點(diǎn)藥店購藥，在有一定結(jié)余時，也可用工參保人住院醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用和進(jìn)入統(tǒng)籌后的自負(fù)部分。 

    (二)參保在職職工實(shí)足年齡的確定以上年12月31日前的實(shí)足年齡為準(zhǔn)，4月30日前申報花名冊時一次性核定。當(dāng)年7月至次年6月其個人帳戶記人比例不作變動，如有變動的在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。 

    (三)參保職工退休時，從正式辦理退休手續(xù)的下月起．個人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，并相應(yīng)享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。 

    (四)參保職工個人帳戶的本金和利息為職工個人所有．只能用于基本醫(yī)療，不得透支，不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。 

    (五)參保單位未按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，個人帳戶不再劃人資金。 

    (六)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)《職工基本醫(yī)療保險結(jié)算卡》(以下簡稱《結(jié)算卡》)，用于記載個人醫(yī)療收支情況，由參保職工本人收執(zhí)。 

    (七)參保職工與單位終止或解除勞動關(guān)系時，參保單位在勞動關(guān)系終止或解除生效后五日內(nèi)到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。其個人帳戶資金余額可繼續(xù)使用、職工重新就業(yè)時，應(yīng)及時續(xù)辦醫(yī)療保險手續(xù)。 

    (八)職工調(diào)離本市時，憑有關(guān)調(diào)動證明到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險證和《結(jié)算卡》轉(zhuǎn)移手續(xù)，其結(jié)余的個人醫(yī)療帳戶資金隨同工作關(guān)系劃轉(zhuǎn)并繼續(xù)使用。 

    (九)參保職工死亡后，其個人帳戶余額由繼承人依法繼承使用，如無繼承人，轉(zhuǎn)人基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。 

    (十)參保人出境定居者，個人帳戶余額一次性發(fā)還給本人。 

    二、統(tǒng)籌基金的組成 

    參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按比例劃入個人帳戶后，其余部分全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用。 

    第二十四條基本醫(yī)療保險基金實(shí)行財政專戶管理，號款專用，不得減免，不計征各種稅、費(fèi)，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預(yù)算。統(tǒng)籌基金支付發(fā)生困難時，同級財政應(yīng)給予支持。 

  第二十五條  基本醫(yī)療保險基金(包括統(tǒng)籌基金和個人帳戶)的銀行調(diào)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息：上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息：存入社會醫(yī)療保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計算，并不低于該檔次利率水平。 

    第二十六條基本醫(yī)療保險基金的管理和使用，接受同級勞動保障、財政、審計部門的監(jiān)督。設(shè)立南政府有關(guān)部門代表、人大代表、工會代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、用人單位代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險基金收支運(yùn)行及管理情況匯報，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。 

第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店

    第二十七條  基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的審批條件及程序分別按《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批條件及程序》、《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店審批條件及程序》辦理。 

    第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)立基本醫(yī)療保險管理科(室)或明確專人負(fù)責(zé)，積極做好基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，并制定落實(shí)職工基本醫(yī)療保險政策的具體管理辦法。 

  第二十九條積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本，理順醫(yī)療服務(wù)價格。 

    第三十條加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革，規(guī)范診療行為．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型物理檢查。嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為參保職工提供高效率、低成本、價格適宜的醫(yī)療服務(wù)。 

第六章參保人員就診

    第三十一條參保人員患病，由本人持職工基本醫(yī)療保險證和《結(jié)算卡》，可到市內(nèi)任何一家有微機(jī)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥(注射用藥、靜脈點(diǎn)滴液體除外)。若參保人因病(老年性癡呆、癱瘓等病人)不能白行就診取藥，必須由單位開具證明，持職工基本醫(yī)療保險證到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理代領(lǐng)取藥手續(xù)。接診醫(yī)(藥)師應(yīng)先驗證，后處置，并使用《專用處方》。醫(yī)療費(fèi)用通過微機(jī)從《結(jié)算卡》上直接劃除。除急危重癥搶救外，不持證、卡看病按自費(fèi)處理。 

    第三十二條參保人員按有關(guān)規(guī)定選擇住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、因病需住院時，必須在其選定的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu))中的一所就診，經(jīng)醫(yī)生診斷符合住院條件的，憑入院通知書、門診病歷和職工基本醫(yī)療保險證、《結(jié)算卡》辦理住院手續(xù)，視病情輕重，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交起付標(biāo)準(zhǔn)以上額度的住院預(yù)付金(用于支付不屬基本醫(yī)療保險報銷范圍的費(fèi)用及起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例)，方可住院治療。住院期間，住院預(yù)付金不夠支付的，醫(yī)院須及時通知參?；颊呋蚣覍僭鼋滑F(xiàn)金。 

    第三十三條參保人員丟失職工基本醫(yī)療保險汪和《結(jié)算卡》，憑單位證明及身份證到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失并補(bǔ)辦新證、新卡。 

第七章醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算

    第三十四條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，從個人帳戶中支付，超支自理。 

    門診每次用藥同類藥只限使用兩種以內(nèi)(結(jié)核病除外)，參?；颊卟坏孟蜥t(yī)生提出與病情無關(guān)的用藥、檢查、治療等要求，提出不合理要求所發(fā)生的費(fèi)用按自費(fèi)處理。嚴(yán)格掌握用藥量，實(shí)行門診處方用藥限量：即急性病二天量，不超過三天：一般處方藥量以七天為限；慢性病不超過十天；中藥處方不超過三劑藥量；精神病、結(jié)核病、慢性肝炎、高血壓病、糖尿病等慢性病可延長到2-4周量：各種靜脈輸液治療均限三日量。 

    基本醫(yī)療保險處方須單獨(dú)存放，按天裝訂。有封面及統(tǒng)計數(shù)據(jù)(包括處方張數(shù)、藥費(fèi)、注射費(fèi)合計數(shù)等)。 

    為適度減輕慢性病患者的個人負(fù)擔(dān)．參保人員經(jīng)鑒定確認(rèn)患有門診治療手段及效果與住院治療基本相同的特定慢性疾病，其門診醫(yī)療費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金支付一定比例，具體報銷辦法按《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特定慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》辦理。 

    第三十五條參?；颊咦≡旱尼t(yī)療費(fèi)，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資為基數(shù)并按比例計算(詳見表1)。年度最高支付限額(包括個人自負(fù)部分和統(tǒng)籌基金支付部分)為統(tǒng)籌地區(qū)職工年均工資的4倍；起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。按在職、退休和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級，采取“分段計算。累加支付”的辦法共同承擔(dān)(見表2)。中斷并恢復(fù)繳費(fèi)的用人單位及其職工，不得全額享受最高支付限額。年內(nèi)繳費(fèi)滿6個月不滿12個月的核減60％：繳費(fèi)不滿6個月的．每少繳一個月核減10％。足額補(bǔ)交后方能享受全額待遇。 

    第三十六條  長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工由本人申請、單位證明，與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，其門診和住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度定額包干管理。門診醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)為本人本年度個人帳戶資金；住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)為：退休人員為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付退休人員年人均醫(yī)療費(fèi)的90％，在職職工為統(tǒng)籌基金支付相應(yīng)年齡段人均醫(yī)療費(fèi)的85%，超過部分，由個人自負(fù)。 

    第三十七條參保人員住院治療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理．除急危重癥搶救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付患急危重癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近住院搶救的參保病人(如休克、昏迷或意識障礙、嚴(yán)重呼吸困難、白發(fā)性及損傷性氣胸、血?dú)庑?、喉梗塞及支氣管?yán)重堵塞、嚴(yán)重心律失常、各種嚴(yán)重外傷及內(nèi)外出血、各種嚴(yán)重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、腎功能衰竭等急危重癥者)，三個工作日內(nèi)向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報：因急重癥搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個人墊付，然后憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診證明、病歷摘要、長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算清單和正式發(fā)票及本人職工基本醫(yī)療保險證、《結(jié)算卡》到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核．符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的合理費(fèi)用，先按本細(xì)則三十八條、三十九條規(guī)定，扣除使用乙類藥品和大型特殊檢查、治療項目費(fèi)用自負(fù)比例后，個人自負(fù)5％，再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級，按本細(xì)則第三十五條規(guī)定給予一次性報銷住院醫(yī)療費(fèi)。在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的門診大搶救，費(fèi)用在1000元以上5000元以下的部分，憑醫(yī)院診斷證明、病歷摘要及發(fā)票到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷50％。 

    第三十八條  參保人員住院期間的基本醫(yī)療用藥，按國家頒發(fā)的《城鎮(zhèn)職t基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》及相關(guān)藥品目錄和自治區(qū)的有關(guān)規(guī)定管理、作用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付：使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)，豐的費(fèi)用，先由參保人員自負(fù)5％，其中限制使用范圍的乙類藥品(含全血、成份血)自負(fù)15％后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付：使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的藥品外．均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。凡基本醫(yī)療保險不予支付的藥品，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予承付。 

    參?；颊咦≡簯?yīng)由醫(yī)視病情對癥下藥，因病施治．不得向醫(yī)生要求不必要的檢查治療和指名要藥，不得在院外住宿、掛床住院。醫(yī)師用藥要與診斷相符合，嚴(yán)禁用非治療性藥品和不相關(guān)藥物進(jìn)行治療；臨時醫(yī)囑治療用藥一天量，不超過二天；長期醫(yī)囑講究用藥規(guī)范。 對特殊檢查、特殊治療要嚴(yán)格審批，避免浪費(fèi)。 

  患者出院時，若屬好轉(zhuǎn)，可帶與疾病治療相天的藥品．藥量限一周(精神病、結(jié)核病可帶一個月的相關(guān)藥品)：屬臨床治愈者可限帶3天藥量出院。出院結(jié)帳不得預(yù)收各種檢查、治療費(fèi)。使用個人醫(yī)療帳戶門診用藥或定點(diǎn)藥店購藥限在基本醫(yī)療保險用藥范圍(甲類、乙類目錄)內(nèi)，超范圍用藥不予劃卡、記帳。 

    第三十九條參保人員住院期間，符合國家《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，使用相關(guān)基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目和大型特殊檢查、治療，單項費(fèi)用在100元(含100元)以上的診療項目(不包括常規(guī)手術(shù)治療)，先由參保人員自負(fù)一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。費(fèi)用在100元以上1000元(含1000元)以下的，個人自負(fù)10％：費(fèi)用在1000元以上的個人自負(fù)20％。凡基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予承付。 

    一、基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目范圍 

    (一)服務(wù)項目類 

    1、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。 

    2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。 

    (二)非疾病治療項目類 

    1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。 

    2、各種減肥、增胖、增高項目。 

    3、各種健康體檢。 

    4、各種預(yù)防、保健性的診療項目。 

    5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。 

    6、鑲牙、清牙。 

    (三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 

    1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。 

    2、眼鏡、義(假)齒、義(假)眼、義(假)肢、助聽器等康復(fù)性器具。 

    3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。 

    4、物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 

    (四)治療項目類 

    1、各種器官或組織移植的器官源或組織源。 

    2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。 

    3、近視眼矯形術(shù)。 

    4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、平衡醫(yī)學(xué)療法、磁療等輔助性治療項目。 

    (五)其他 

    1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。 

    2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。 

    3、由于打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒、違法亂紀(jì)、犯罪行為、交通肇事、醫(yī)療事故等所發(fā)生的一切費(fèi)用。 

    4、由勞動保障行政部門規(guī)定不應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金開支的費(fèi)用。 

    二、基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目范圍 

    (一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 

    1、應(yīng)用x射線計算機(jī)體層攝影裝置(ct)、立體定向放射裝置(γ一刀、χ一刀)、心臟及血管造影χ線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(mri)；單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置(spect)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。 

    2、體外震波碎石、高壓氧治療：、 

    3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。 

    4、物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料： 

    (二)治療項目類 

    1、血液透析、腹膜透析。 

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。 

    3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項口。 

    4、自治區(qū)勞動保障行政部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料。 

    (三)基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目范圍以外的其它單項費(fèi)用在100元(含100元)以上的特殊檢查、治療項目(不含常規(guī)手術(shù)費(fèi))。 

    第四十條根據(jù)國家、自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍，參保患者住院的基本醫(yī)療保險床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，門(急)診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)不得超過基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)：需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，但不得超過普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50％。對已包含在住院床位費(fèi)或門(急)診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。 

     一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門(急)診留觀床時，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保就診人員或家屬參保就診人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門(急)診留觀床位。由床位緊張或其他原因．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保就診人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)首先征得參保就診人員或家屬的同意。 

    二、參保就診人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保就診人員自付。 

    三、下列生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金不予支付。 

    (一)就(轉(zhuǎn))診及會診交通費(fèi)、住宿費(fèi)、急救車費(fèi)； 

    (二)空調(diào)費(fèi)(手術(shù)空調(diào)費(fèi)除外)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)： 

    (三)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)： 

    (四)膳食費(fèi)： 

    (五)文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用： 

    (六)自治區(qū)勞動保障行政部門規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目。 

    第四十一條  因公、因私在異地急診住院和門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、病歷摘要、醫(yī)囑復(fù)印件、出院小結(jié)及用人單位證明(附出差旅行有效憑證復(fù)印件)，住院醫(yī)藥費(fèi)扣除自費(fèi)藥品和自費(fèi)項目費(fèi)用后，其醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)部分按市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，門診醫(yī)療費(fèi)用在個人帳戶中列支報銷。 

    第四十二條嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》辦理。 

    第四十三條  因公、因私出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付， 

    第四十四條參保人員因工(公)傷、職業(yè)病、女職工生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險范圍。已參加工傷、生育保險參保人員的工傷、生育等醫(yī)療費(fèi)用支出按工傷、生育保險的管理辦法辦理。未參加上述兩種保險的企業(yè)．其職工工傷，生育醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)負(fù)擔(dān)。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工工傷、生育保險分別按《桂林市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工工傷保險暫行辦法》、《桂林市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工生育保險暫行辦法》執(zhí)行。 

    第四十五條  為預(yù)防突發(fā)性、流行性疾病、自然災(zāi)害等因素造成的不可預(yù)見的醫(yī)療費(fèi)用支出，每年在統(tǒng)籌基金中提取3％作為調(diào)節(jié)基金備用。 

    第四十六條  社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照以收定支、收支平衡的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金的支出總量。屬于基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)全部納入結(jié)算范圍，除特殊情況外，一般由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，具體結(jié)算按《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法》和《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)藥店服務(wù)質(zhì)量考核辦法》辦理。 

    第四十七條  有下列情況之一者，不能在基本醫(yī)療保險基金中報銷：

    (1)不按規(guī)定轉(zhuǎn)診看病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急危重癥搶救除外)；   

    (2)在定點(diǎn)就診點(diǎn)內(nèi)不帶職工基本醫(yī)療保險證和《結(jié)算卡》，自行交費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；

    (3)屬于參保對象，未辦理職工基本醫(yī)療保險證和《結(jié)算卡》前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

    (4)未經(jīng)批準(zhǔn)到外地治療的一切費(fèi)用；

    (5)轉(zhuǎn)診不按批準(zhǔn)的項目檢查，自行擴(kuò)大檢查項目的費(fèi)用；

    (6)無號碼的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；

    (7)集體性質(zhì)或個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；

    (8)國家和自治區(qū)規(guī)定的自費(fèi)藥和自費(fèi)項目。 

第八章大病救助基金與補(bǔ)充醫(yī)療保險

    第四十八條超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。為解除參保職工的后顧之憂，決定建立大病救助基金，具體辦法：每年每人從個人帳戶提取16元、統(tǒng)籌基金提取8元，實(shí)行?？顚Ｓ糜糜趨⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金最高支付限額部分的支出，大病救助基金的自負(fù)比例和最高支付限額及條件具體按《桂林市大病救助基金管理辦法》辦理。 

    第四十九條  為了不降低一些特定行業(yè)和現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)較高的企業(yè)及其職工的醫(yī)療保障水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險具體規(guī)定按《桂林市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法》辦理。 

    第五十條  國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法按《桂林市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助管理辦法》辦理。 

第九章監(jiān)督與考核

    第五十一條社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立群眾來信來訪制度，設(shè)立投訴電話和舉報信箱。對檢舉揭發(fā)違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的舉報人，經(jīng)查證屬實(shí)．給予一定的獎勵。 

    第五十二條  由勞動保障行政部門及社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財政、審計、物價、總工會和參保職工代表組成醫(yī)療質(zhì)量考核小組，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的服務(wù)、管理情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。對違反規(guī)定的，視不同情況，給予批評，責(zé)令其限期改正。拒不整改或整改不力的，可取消其定點(diǎn)資格。 

第十章獎勵和處罰

    第五十三條勞動保障行政部門視統(tǒng)籌基金的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，對下列單位和人員給予表彰和獎勵： 

    (一)服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良，對醫(yī)療保險工作管理得力，合理控制參保人員住院率，住院費(fèi)用控制成效顯著的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良、管理得力的定點(diǎn)藥店； 

    (二)按時足額繳費(fèi)，醫(yī)保工作管理規(guī)范的參保單位及其工作人員： 

    (三)多年不開支統(tǒng)籌基金的參保人員。 

    第五十四條  參保單位有下列行為之一者，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予提出批評，并由勞動保障行政部門按《社會保險費(fèi)征繳條例》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章給予行政處罰： 

    (一)不按規(guī)定登記、申報、繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用的： 

    (二)將不屬基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的人員列入，冒名支取基本醫(yī)療保險費(fèi)的； 

    (三)不如實(shí)填報參保職工基本情況．少報、漏報職工工資總額的； 

    (四)未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自遲繳、停繳基本醫(yī)療保險費(fèi)，造成職工基本醫(yī)療待遇不能落實(shí)的： 

    (五)不按規(guī)定辦理駐市外工作在職職工和長期異地居住退休人員的醫(yī)療費(fèi)用定額包干管理手續(xù)，引起醫(yī)療費(fèi)用糾紛的： 

    (六)違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其它行為。 

    第五十五條參保人員有下列行為之一者，除追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，還要提出批評，暫停其醫(yī)療保險待遇，建議參保單位給予行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門依照有關(guān)法規(guī)、規(guī)章進(jìn)行處罰： 

    (一)將本人職工基本醫(yī)療保險證、《結(jié)算卡》轉(zhuǎn)借他人就診或記帳的： 

    (二)虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險費(fèi)的： 

    (三)因本人不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報銷而無理取鬧的： 

    (四)私自涂改醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥，違規(guī)檢查或授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的： 

    (五)利用職工基本醫(yī)療保險基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店開出藥品進(jìn)行非法倒賣的； 

    (六)其它違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。 

    第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一者，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，要給予提出批評，責(zé)令限期整改，拒不整改和整改不力的，取消定點(diǎn)資格： 

    (一)對職工基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)不力、管理措施不到位．有違規(guī)行為發(fā)生，影響到職工基本醫(yī)療保險工作正常進(jìn)行的： 

    (二)不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療目錄，藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價差和零售價格及醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的： 

    (三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、隨意曲解定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、放寬入院標(biāo)準(zhǔn)、濫用大型物理檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的； 

    (四)不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； 

    (五)接診醫(yī)生、售藥人員不驗證診治和售藥，或為冒名就醫(yī)者提供方便的： 

    (六)違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開人情方、大處方或分解處方的： 

    (七)利用工作之便，搭車開(售)藥，或與患者聯(lián)手造假．將基本醫(yī)療保險藥品串換成自費(fèi)藥品、保健品及生活用品的： 

    (八)使用自費(fèi)品、特殊檢查和特殊治療超出基本醫(yī)療保范圍的診療服務(wù)未征得患者本人或其家屬同意名而發(fā)生糾紛，或者自費(fèi)品、自費(fèi)項目部單獨(dú)劃價收費(fèi)的： 

     (九)其它違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為， 

    第五十七條社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，由1勞動保障行政部門依照有關(guān)法規(guī)給予行政處分，直至追究法律責(zé)任： 

    (一)在收繳基本醫(yī)療保險費(fèi)或?qū)徍?、報銷、支付醫(yī)療費(fèi)用時違反規(guī)定，徇私舞弊、以權(quán)謀私的： 

    (二)利用職務(wù)和工作之便索賄受賄，謀取私利的： 

    (三)玩忽職守或違反財經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險資金重大損失的： 

    (四)有其它不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實(shí)的； 

    (五)其它違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。 

第十一章附則

    第五十八條各縣、自治縣可根據(jù)本細(xì)則結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則及配套政策。 

    第五十九條  本細(xì)則由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。 

參保人員住院基本醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)(不分在職、退休人員) 

桂林市人民政府辦公室