榕勞醫(yī)保[2001]047號  

為了加強和規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目的管理，更好地保障參保職工的基本醫(yī)療，根據《福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目管理暫行辦法 》(閩勞辦［1999］72號)精神，結合本市實際情況制定本暫行辦法。

一、門診特殊病種和治療項目的分類 福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目分甲、乙兩類。甲類是指惡性腫瘤病化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、結核病規(guī)范治療、器官移植抗排斥反應治療、精神分裂癥治療、 危重病的搶救。乙類是指高血 壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性心功能衰竭、系統性紅斑狼瘡五種慢性病的治療。

二、門診特殊病種和治療項目的確認辦法

(一)臨床確認：門診特殊病種和治療項目的臨床確認工作由市、縣(市)區(qū)醫(yī)療保險管理中心定點的二級(含二級)以上綜合性醫(yī)院或?？漆t(yī)院組織完成，各定點醫(yī)療機構應指定相關?？频母敝魅?/span>(含副主任)以上醫(yī)師負責此項工作。

(二)審核確認：審核確認工作由市、縣(市)區(qū)醫(yī)療保險管理中心負責。參保人員應提交的審核材料： 1、經定點醫(yī)院臨床確認的《福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目確認表》。 2、門診特殊病種診斷的依據材料(如相關病種病歷、組織學或細胞學或影像學診斷證明書等 )。 3、患者本人醫(yī)保IC卡或身份證。

(三)門診特殊病種治療醫(yī)院的選擇確認 門診特殊病種患者年度內可任意選擇一至二所經市、縣(市)區(qū)醫(yī)療保險管理中心確認的定點醫(yī)院作為治療醫(yī)院，除組織臨床確認的醫(yī)院外，還可以再選一所醫(yī)院。參保職工同時患有( 或進行)兩種以上門診特殊病種和治療項目的，可多選一所定點醫(yī)院?；颊呦蜥t(yī)療保險管理 中心確認門診特殊病種時提出治療醫(yī)院的選擇意見，醫(yī)療保險管理中心負責通知被患者選定的定點醫(yī)療機構。

三、門診甲類特殊病種和治療項目管理辦法 門診甲類特殊病種和治療項目管理辦法按福州市勞動局、福州市衛(wèi)生局、福州市財政局《關于轉發(fā)福建省勞動和社會保障廳、福建省衛(wèi)生廳、福建省財政廳關于印發(fā)基本醫(yī)療保險門診 甲類特殊病種和治療項目管理暫行辦法的通知的通知》(榕勞險［2000］355號)有關規(guī)定執(zhí) 行，未盡事宜參照本辦法執(zhí)行。

四、門診乙類特殊病種納入基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍的診斷和治療項目。

(一)高血壓病 1、臨床檢查：尿常規(guī)、血脂、血糖、血尿素氮、血肌酐、水及電解質、血尿酸、眼底與心 電圖。必要時所作的24小時尿微量蛋白測定、血或尿兒茶酚胺、醛固酮、血漿腎素活性、24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測、24小時動態(tài)心電監(jiān)測、超聲心動圖、靜脈腎盂造影、腎上腺部位B超或C T、頭顱CT檢查。 2、藥物治療：利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶 抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及抗凝血藥、降血脂藥和中藥等。 3、高血壓病并發(fā)癥，如心肌肥厚、心率失常、腎功能減退和伴發(fā)高脂血癥及中風恢復期的診療，也納入高血壓病診療范圍。

(二)糖尿病 1、臨床檢查：血糖、口服葡萄糖耐量試驗、段尿糖及24小時尿糖、糖化血紅蛋白、基礎血 漿胰島素、C肽水平及其稀放試驗。必要時所作的血脂、腎功能、尿蛋白排量、心電圖、胸 部X線、眼底檢查。 2、藥物治療：口服降糖藥(如磺酰脲類、雙胍類、α糖苷酶抑制劑)、胰島素及中藥。 3、對糖尿病并發(fā)癥，如眼、腎、神經系統損害的診療，納入糖尿病診療范圍。

(三)再生障礙性貧血 1、臨床檢查：血常規(guī)、網織紅細胞、骨髓常規(guī)+活檢、肝功能、乙肝兩對半、丙肝抗體。必要時所作的染色體、造血干細胞培養(yǎng)、CD3、CD4和CD8等檢查。 2、藥物治療：雄性激素、中樞神經興奮劑、腎上腺皮質激素及中藥。嚴格掌握輸血指征和免疫抑制劑環(huán)孢素的使用。 3、再生障礙性貧血并發(fā)癥，如感染、出血、藥源性肝腎功能損害等診治，也納入再生障礙性貧血診療范圍。

(四)慢性心功能衰竭 1、臨床檢查：血尿常規(guī)、血電解質、血糖、血脂、胸部X線、心電圖、超聲心動圖。必要時作血氣分析。 2、藥物治療：強心藥、利尿藥、擴張血管藥(硝酸酯類、肼屈嗪類、血管選擇性鈣通道阻滯 劑、α受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑) 、抗心律失常藥和中藥。 3、慢性心功能衰竭并發(fā)癥，如感染、心律失常、血電解質紊亂等的診治，也納入慢性心功能衰竭診療范圍。

(五)系統性紅斑狼瘡 1、臨床檢查：血尿常規(guī)、血沉、血糖、腎功能、免疫功能檢測、心電圖、胸部X線。必要時所作的24小時尿蛋白測定、肝功能+三蛋白、腎臟ECT。 2、藥物治療：非甾體抗炎藥、抗瘧藥、糖皮質激素、免疫抑制劑及藥物引起不良反應(如胃 腸道反應)的對癥治療和中藥。 3、多臟器功能損害的各種診治，也納入系統性紅斑狼瘡診療范圍。

五、門診特殊病種和治療項目費用支付原則：

(一)符合基本醫(yī)療保險支付有關規(guī)定的醫(yī)療費，年度累計在門診特殊病種和治療項目起付標準(上年度職工年平均工資的12%)以下部分，由個人賬戶中和個人現金支付。

(二)符合基本醫(yī)療保險支付有關規(guī)定的醫(yī)療費，年度累計超過門診特殊病種和治療項目起付標準(上年度職工年平均工資的12%)部分，由統籌基金按一定比例支付。

(三)參保職工同時患有(或進行)兩種以上門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用可合并計算。

(四)參保職工同時患有非門診特殊病種及進行治療的診療費用，統籌基金只支付屬于門診特殊病種和項目的費用。

(五)乙類病種中的高血壓病和糖尿病屬于慢性病，各醫(yī)療機構對其診療應納入單病種管理， 作到合理檢查、合理用藥。市醫(yī)療保險管理中心可暫以患者年人均門診診療費用不超過3500元 (含統籌基金起付標準以下從個人賬戶中支付和個人支付部分，以及起付標準以上個人負擔部分)，即月平均290元與醫(yī)療機構進行費用結算。各縣(市)區(qū)可根據本縣(市)區(qū)實際，制定上述費用控制標準。各定點醫(yī)療機構應于每月10日前(遇節(jié)日順延)，將上月份符合基本醫(yī)療保險診療項目及藥品目錄的高血壓病和糖尿病的門診總診療次數、醫(yī)療費總支出，匯總送醫(yī)療保險管理中心。為了便于管理，在我市未使用醫(yī)保IC卡前，參?；颊邥簳r只能選擇臨床確認的醫(yī)院治療，待領取醫(yī)保IC卡后再作調整。

(六)高血壓病和糖尿病患者出現門診危重病種搶救時，可根據搶救需要用藥和進行檢查，費用按照門診危重病種的搶救辦法處理。