衢市人勞險(xiǎn)〔2001〕37號(hào)

市直機(jī)關(guān)及駐衢各有關(guān)單位：

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)市政府《關(guān)于印發(fā)衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定的通知》（衢政〔2000〕6號(hào)）、省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》（浙勞社險(xiǎn)〔2000〕49號(hào)）、《浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》（浙勞社險(xiǎn)〔2000〕50號(hào)）和《轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等七部門<關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍管理暫行辦法的通知>的通知》（浙勞險(xiǎn)〔2000〕51號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理

(一) 以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，其費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

1.主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；

2.部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；

3.用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

4.各類藥品中的果味制劑、口服泡騰片；

5.血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；

6.省勞動(dòng)保障部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的其他藥品。

(二) 浙江省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）所列藥品包括西藥、中成藥（含民族藥，下同）、中藥飲片（含民族藥，下同）。西藥和中成藥列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付的藥品目錄，藥品名稱采用通用名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片列基本醫(yī)療補(bǔ)助基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。

(三)《藥品目錄》中的西藥和中成藥《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，并分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”的藥品價(jià)格略高的藥品。

(四) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用《藥品目錄》，所發(fā)生的費(fèi)用按以下原則支付。

1.“甲類目錄”中的藥品，其費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

2. “乙類目錄” 中的藥品，特殊適應(yīng)癥與急救、搶救時(shí)使用的血液制品和蛋白類制品，其費(fèi)用個(gè)人自付15％后，再列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

3.使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

(五) 經(jīng)市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的本市定點(diǎn)醫(yī)院自制的治療性制劑，經(jīng)市人事勞動(dòng)局會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)部門審定，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，其費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

(六) 在《藥品目錄》未出臺(tái)以前，仍執(zhí)行現(xiàn)行的公費(fèi)、勞保醫(yī)療藥品報(bào)銷目錄。有★符號(hào)的控制使用藥品，其費(fèi)用個(gè)人自付20％后，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。省《藥品目錄》出臺(tái)后，按《藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理

 (一) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行診斷、治療的項(xiàng)目：

1、臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

2、由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

3、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目；

 (二)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

基本醫(yī)療補(bǔ)助不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定或?qū)儆谔匦栳t(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的指診療項(xiàng)目，其費(fèi)用個(gè)兒自負(fù)20％后，再列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍；應(yīng)用立體定向放射裝置（r－刀、X－刀、光子刀），個(gè)人自付40％后，再列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

     三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

(一) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

(二) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診觀察床位費(fèi)。對已包含在住院床位費(fèi)或門（急）診觀察床位費(fèi)的生活用品、住院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。

(三) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用包括：

1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)。

2、空調(diào)費(fèi)（指不包含在住院費(fèi)內(nèi)，單獨(dú)收取的空調(diào)費(fèi)）、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、微波爐費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；

3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；

4、膳食費(fèi)（含藥膳）；

5、文娛活動(dòng)費(fèi)、書刊報(bào)紙費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)范圍。

(四) 住院床位費(fèi)按以下規(guī)定列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

1、普通病房、病房加床、走廊加床、門診觀察床等床位費(fèi)每日最高不得超過20元。超過20元的部分，由個(gè)人自付，不足20元，按實(shí)支付。

2、監(jiān)護(hù)病房（ICU、CCU）、層流病房、灼傷病房，先由個(gè)人自付20％后，在列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。監(jiān)護(hù)病房、層流病房除用品費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)外，其他發(fā)生在病房內(nèi)的費(fèi)用一律不得再另外收費(fèi)。

四、本辦法由市人事勞動(dòng)局負(fù)責(zé)解釋。

五、本辦法與《衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》同時(shí)執(zhí)行。

     二○○一年二月二十四日

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1．掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2．出診費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（如:點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、檢查治療加急費(fèi)等）。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（如：重瞼術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯治口吃、兔唇、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等）。

2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3．各種健康體檢（包括婚前檢查、游泳體檢、出境體檢）。

4．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目（如：各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等）。

5．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定（如心里咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測等）。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療項(xiàng)目。

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：按摩器、輪椅、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、氙氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱熬袋、神功元?dú)獯龋?/span>

4．省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1．各類器官或組織移植的器官或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）。

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3．近視眼矯形術(shù)。

4．氣功療法、音樂療法（精神病除外）、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不孕檢查治療、性病檢查治療）。

2．各種科研性、臨床驗(yàn)證的治療項(xiàng)目。

3．未經(jīng)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)購置或按國家有關(guān)質(zhì)量規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備的診療費(fèi)用。

4．住院期間加收的其他各類商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。

    二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

（一）診療設(shè)備及醫(yī)療材料類

1．應(yīng)用X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子放射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、單光子放射計(jì)算機(jī)斷層顯像（ECT）、彩色多普勒儀、左心室超聲三維彩色圖、動(dòng)態(tài)腦電圖儀、超聲胃鏡、直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2．體外震波碎石與高壓倉治療、射頻治療等項(xiàng)目。

3．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。（其中心臟起搏器的最高支付額限制在2萬元以內(nèi)。）

4．價(jià)格權(quán)限部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的價(jià)格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料）。

（二）治療項(xiàng)目類

1．血液透析、腹膜透析。

2．腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。

3．心臟激光打孔，抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。

衢州市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局