為了規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列支醫(yī)療費(fèi)用的償付行為，根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（勞社部發(fā)[1999]22號）、《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》（勞社部發(fā)[1999]22號）、《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)[1999]23號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]15號）等文件精神和自治區(qū)勞動和社會保障部門的有關(guān)要求，制定本辦法。

　　一、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金準(zhǔn)予償付的范圍

　?。ㄒ唬⒈Ｂ毠こ直救恕赌蠈幨谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱“醫(yī)療保險證”）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施門診特定項目和住院就醫(yī)，符合《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和自治區(qū)關(guān)于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施管理辦法以及本辦法有關(guān)規(guī)定（以下簡稱“基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定”），對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行扣除后的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ǘ?、參保職工因患急危重癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院，持有本人醫(yī)療保險證及單位證明、急診病歷，符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行扣除后的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄈ?、參保職工按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行扣除后的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄋ模?、異地居住的退休職工、因公出差、外出學(xué)習(xí)、準(zhǔn)假探親、常年在外地工作等參保職工患病在外地住院就醫(yī)的，在當(dāng)?shù)毓⑧l(xiāng)（鎮(zhèn)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并有規(guī)范的病歷記載，符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行扣除后的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄎ澹?、按自治區(qū)物價管理部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的住院床位費(fèi)及門急診留察床位費(fèi)。

　?。⒈Ｂ毠ぷ≡壕歪t(yī)，持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專用處方在定點(diǎn)零售藥店購買藥品，符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定并扣除個人負(fù)擔(dān)部分的藥費(fèi)。

　　二、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分償付費(fèi)用的范圍

　　（一）、列人基本醫(yī)療保險藥品目錄管理的乙類目錄藥品。

　　具體見《廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》。

　?。ǘ?、診療設(shè)備及醫(yī)用材料。

　　1、應(yīng)用χ-射線計算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ-刀）、（χ-刀）、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。

　　2、體外震波碎石與高壓氧治療、B超聚焦熱療。

　　3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

　　4、國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

　　5、其他單項費(fèi)用超過200元／次的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查項目和醫(yī)用材料。

　?。ㄈ?、治療項目。

　　1、血液透析、腹膜透析。

　　2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

　　3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、介入治療和快中子治療項目。

　　4、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、體外反搏。

　　5、各種理療項目。

　　6、進(jìn)行器官（或組織）移植和安裝人工器官出院后所使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費(fèi)用。

　　7、其他單項費(fèi)用超過200元／次的醫(yī)療儀器與設(shè)備的治療項目。

　?。ㄋ模⑵渌?/span>

　　自治區(qū)勞動和社會保障行政管理部門規(guī)定部分償付的藥品、治療項目、診療設(shè)備及醫(yī)用材料。

　　以上屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分償付范圍費(fèi)用的支付：屬于藥品費(fèi)用的，個人先自付50％后才進(jìn)入統(tǒng)籌基金與個人共付段；屬于診療設(shè)備及醫(yī)用材料和治療項目費(fèi)用的，在職職工自付30％（退休職工自付15％），統(tǒng)籌基金按在職和退休分別支付70％和85％。

　　因病情需要，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)安裝國產(chǎn)或進(jìn)口人工器官、體內(nèi)置放材料的，由統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型價格報銷50％；無國產(chǎn)普及型可比價格的，按購買價的30％報銷。

　　三、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予償付的范圍

　　除基本醫(yī)療保險規(guī)定償付范圍以外的費(fèi)用，均屬不予償付的范圍。主要有下列各項：

　?。ㄒ唬⒒踞t(yī)療保險不予償付費(fèi)用的用藥范圍，主要包括：

　　1、主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；

　　2、部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

　　3、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

　　4、各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

　　5、血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救，搶救除外）；

　　6、醫(yī)療保險行政管理部門規(guī)定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的其他藥品。

　?。ǘ?、基本醫(yī)療保險不予償付的診療項目，主要包括：

　　1、服務(wù)項目類

　　（1）、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；

　　（2）、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

　　2、非疾病治療項目類

　?。?/span>1）、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

　?。?/span>2）、各種減肥、增胖、增高項目；

　　（3）、各種健康體檢；

　?。?/span>4）、各種預(yù)防、保健性的診療項目；

　　（5）、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　　3、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　?。?/span>1）、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。

　?。?/span>2）、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

　　（3）、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

　?。?/span>4）、國家和自治區(qū)物價管理部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

　　4、治療項目類

　?。?/span>1）、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　（2）、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

　?。?/span>3）、近視眼矯正術(shù)。

　?。?/span>4）、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

　　5、其他

　?。?/span>1）、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。

　　（2）、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

　　（3）、未經(jīng)自治區(qū)價格主管部門會同衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項目，新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用。

　　（4）、到各級療養(yǎng)院療養(yǎng)的費(fèi)用。

　?。?/span>5）、自治區(qū)內(nèi)暫未開展（含有替代方法）的診療項目。

　?。ㄈ?、基本醫(yī)療保險基金不予償付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：

　　1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

　　2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；

　　3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；

　　4、膳食費(fèi)；

　　5、文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用；

　　6、自治區(qū)勞動和社會保障行政管理部門規(guī)定不予償付的其他費(fèi)用。

　?。ㄋ模⒒踞t(yī)療保險基金不予償付的其他費(fèi)用：

　　1、不符合轉(zhuǎn)院治療和現(xiàn)金報銷規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)。

　　2、由于打架、斗毆、酗酒、違法亂紀(jì)、犯罪行為、交通肇事、醫(yī)療事故、故意自傷自殘所發(fā)生的一切費(fèi)用。

　　3、治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)。處方與診斷不符的藥品費(fèi)等。

　　4、無特殊原因而超過報銷時間的跨年度門診特定項目醫(yī)療費(fèi)（醫(yī)療保險年度為1月1日起至12月31日止，當(dāng)年門診特定項目醫(yī)療費(fèi)報銷時間為截止至次年1月31日）和醫(yī)療保險證卡遺失期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。

　　5、未經(jīng)醫(yī)療保險行政管理部門批準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定或新開展的檢查、治療項目所發(fā)生的一切費(fèi)用；未經(jīng)醫(yī)療保險行政管理部門審批同意的醫(yī)療單位自制藥品費(fèi)；超出規(guī)定零售價格（國家定價的藥品）收取的費(fèi)用、超出規(guī)定差率（非國家定價的藥品）收取的費(fèi)用。

　　6、在國外或在赴港，澳，臺地區(qū)工作、居住期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。由派出單位負(fù)責(zé)，不在基本醫(yī)療保險基金中支付。

　　7、按醫(yī)療規(guī)定患者應(yīng)出院而拖延出院者（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任和患者個人責(zé)任），從應(yīng)出院第二天起所發(fā)生的一切費(fèi)用；掛名住院或不符合條件住院的病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

　　8、參保職工自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和到非定點(diǎn)藥品零售單位購藥或自行轉(zhuǎn)診、自找醫(yī)生、自購藥品的費(fèi)用。

　　9、參保職工公（工）傷、生育的醫(yī)療費(fèi)用。

　　10、其他不屬于基本醫(yī)療保險基金償付范圍的費(fèi)用。

　　四、費(fèi)用償付的原則

　　基本保險醫(yī)療費(fèi)用的償付，分為個人的償付結(jié)算和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付結(jié)算。

　　個人的償付結(jié)算，指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)別費(fèi)用的不同情況，按照規(guī)定由個人支付費(fèi)用的結(jié)算。個人的償付結(jié)算，堅持“個人帳戶劃帳或現(xiàn)金支付結(jié)算”的原則，實行個人應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實結(jié)算，通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個人帳戶劃帳或由個人現(xiàn)金交費(fèi)的償付辦法。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付結(jié)算，指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生的門診特定項目和住院醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)別費(fèi)用的不同情況，按照規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付結(jié)算，堅持“以收定支、定額管理、合理支付、質(zhì)量控制”的原則，實行“增幅定額控制、動態(tài)均值計算、平均定額付費(fèi)、超支共同分擔(dān)”的辦法。由醫(yī)療保險行政管理部門實行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險基金管理的要求，執(zhí)行統(tǒng)一的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)一的結(jié)算辦法。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的初審，醫(yī)療保險行政管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的終審。

　　社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付最高限額按醫(yī)療保險年度累積計算。醫(yī)療保險年度為每年的1月1日至12月31日。年度連續(xù)繳費(fèi)滿12個月的，每人按支付規(guī)定可全額享受年度最高支付限額；繳費(fèi)不滿6個月的，按年度最高支付限額的30％享受；繳費(fèi)滿6個月的，按年度最高支付限額的50％享受；滿7個月的，按年度最高支付限額的60％享受；滿8個月不滿12個月的。按年度最高支付限額的70％享受。

　　五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用償付的結(jié)算辦法

　　（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)療等級分類。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其醫(yī)療等級分為三類：三類為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二類為二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一類為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實際情況再分為三級A和三級B兩檔）

　?。ǘ┯嬎惴诸愥t(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。每月分別按統(tǒng)籌地區(qū)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月的住院人次和住院醫(yī)療費(fèi)用計算出平均住院人次費(fèi)用，以此作為同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（門診特定項目醫(yī)療費(fèi)用參照此辦法計算動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，下同）。

　?。ㄈ┌炊~結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行月度結(jié)算。每月由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，住院結(jié)算費(fèi)用等于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次乘以同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院人次費(fèi)用。

　　結(jié)算時需先對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行扣除，同時根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度的每百門（急）診人次中的入院人次核定住院人次比例，在核定比例之內(nèi)的住院人次按動態(tài)定額標(biāo)準(zhǔn)予以償付，超出核定比例之外的住院人次按動態(tài)定額標(biāo)準(zhǔn)的40％予以償付，違規(guī)住院人次不予償付。?？漆t(yī)院的動態(tài)定額標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)制定。

　?。ㄋ模┓匣踞t(yī)療保險償付范圍的超定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同支付。

南寧市政府