洪勞險字[2001]19號  

 南昌市人民政府   　　

第一條  為加強(qiáng)和規(guī)范對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，根據(jù)勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》以及《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》，特制定本辦法。

　　第二條  本辦法所稱的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三條  審查和確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下原則：

　?。ㄒ唬?/span> 方便參保人員就醫(yī)并便于管理；

　?。ǘ?/span> 兼顧專科和綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，布局合理，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；

　?。ㄈ?/span> 有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理競爭；

　　（四） 有利于控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量。

　　第四條  以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向勞動保障行政部門申請定點資格：

　?。ㄒ唬?/span> 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

　?。ǘ?/span> 中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

　　（三） 綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部；

　?。ㄋ模?/span> 診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

　?。ㄎ澹?/span> 專科疾病防治院（所、站）；

　?。?/span> 經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社會衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　第五條   醫(yī)療保險制度改革全面推開后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所在單位的職工未參加基本醫(yī)療保險的，不能列入基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第六條    定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下條件：

　　（一） 符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

　　（二） 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；

　　（三） 遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

　?。ㄋ模?/span> 嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

　?。ㄎ澹?/span> 設(shè)立了為基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療保險管理部門或配備了管理人員，制定了管理制度；

　　（六） 能按照基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)）具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；

　?。ㄆ撸?/span> 嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，履行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)合同。

　　第七條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定程序：

　?。ㄒ唬?/span> 申請資格

　　符合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件，并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》，并提供以下資料：

　　1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；

　　2、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單及收費標(biāo)準(zhǔn)；

　　3、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費，出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；

　　4、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

　　5、藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

　　6、申請時上一年度的下列報表：

　?、?/span> 基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計表－表1（衛(wèi)統(tǒng)1表1－11表）；

　　② 基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計表－表2（衛(wèi)統(tǒng)2表1－5表）；

　　③ 診所、衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)室機(jī)構(gòu)人員年報表（衛(wèi)統(tǒng)表4表）；

　?、?/span> 衛(wèi)生部門醫(yī)院住院病人疾病分類年報表（衛(wèi)統(tǒng)表32表）；

　?、?/span> 衛(wèi)生部門醫(yī)院出院病人調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)表33表）。

　?。ǘ?/span> 資格審查和確定

　　勞動保障行政部門組織衛(wèi)生、財政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請和所提供的資料進(jìn)行定點資格審查和確定（具體審查考核辦法另行規(guī)定）。然后，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》。

　?。ㄈ?/span> 簽訂協(xié)議

　　由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費用結(jié)算的定額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費用審核與控制措施，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人。

　?。ㄋ模?/span> 公布掛牌

　　已簽訂協(xié)議的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標(biāo)牌樣式，由勞動保障行政部門統(tǒng)一訂制。

　　第八條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門或工作人員應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)工作。對基本醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療費用單獨建帳，并按時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送《基本醫(yī)療保險參保人醫(yī)療費用月度統(tǒng)計表》等有關(guān)資料。

　　第九條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入要逐步實行總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分別核算、分別管理。

　　第十條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險管理部門負(fù)責(zé)審核就醫(yī)人員的證卡；要審核處方用藥、功能檢查、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定。

　　第十一條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一使用經(jīng)勞動保障行政和衛(wèi)生部門認(rèn)可并符合醫(yī)療文書規(guī)定的復(fù)式處方、住院分戶帳等各種單據(jù)的帳表卡冊，同時使用統(tǒng)一制定的專用發(fā)票。

　　第十二條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和結(jié)算方法，按月及時足額與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用和除急診外在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十三條  參保人可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)院就診，并可自主決定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

　　第十四條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費用的檢查、審核。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費用所需的全部資料。

　　第十五條  勞動保障部門行政要會同衛(wèi)生、財政、物價等部門加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督并建立對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量情況的評議制度。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動保障行政部門視不同情況，可采取責(zé)令限期改正、通報批評、或取消其定點資格。

　　第十六條  對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格實行年檢制度。年檢時由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供下列材料：

　　（一） 年檢申請表；

　?。ǘ抖c醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證》；

　?。ㄈ╅_展基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié)；

　?。ㄋ模┯嘘P(guān)醫(yī)療保險的財務(wù)資料；

　?。ㄎ澹┽t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所規(guī)定的其它資料。

　　第十七條  未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下一年度內(nèi)取消其定點資格，并向社會公布。

　　第十八條  本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第十九條  本辦法自發(fā)布之日起實施。 

南昌市人民政府