關(guān)于印發(fā)《潛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》的通知

潛勞[2001]27號

各鎮(zhèn)人民政府、辦事處，市直各部門：

    經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《潛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

            潛江市勞動局    潛江市衛(wèi)生局

            潛江市財政局   潛江市物價局

                      二 O O 一年四月十八日

潛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則

第一條  根據(jù)《潛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法(試行)》(潛政發(fā)[2001]13號，以下簡稱《辦法》)，制定本細(xì)則。

第二條  全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按照先國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、中央省屬在潛單位及其職工，后城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其職工，再城鎮(zhèn)個體勞動者的次序分步推進(jìn)。

第三條  《辦法》第三條規(guī)定的各類單位或個人在《辦法》施行后必須依照國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）和《湖北省社會保險費(fèi)征繳暫行辦法》（省政府令第198號）的有關(guān)規(guī)定到市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)辦理社會保險登記手續(xù)。

第四條  各鎮(zhèn)、辦事處勞動管理所負(fù)責(zé)協(xié)助市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理本轄區(qū)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第五條  基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)工資基數(shù)按國家統(tǒng)計口徑規(guī)定計算。

第六條  內(nèi)退、長期病休及其他待崗人員視同參保單位在職職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

    未與本單位解除勞動關(guān)系的非在崗人員仍屬單位在冊職工，必須繳納基本保險費(fèi)。其基本醫(yī)療保險費(fèi)可以上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按8%的比例由參保單位代收代繳。

第七條  企業(yè)合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓的，由承擔(dān)其債權(quán)債務(wù)的單位繳納原單位所欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第八條  參保人員從辦理退休審批手續(xù)的下月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第九條  《辦法》實(shí)施前，參保單位須繳納一個月的基本醫(yī)療保險費(fèi)作為鋪底金。從正式繳費(fèi)的下月起開始支付醫(yī)療保險待遇。

第十條  參保單位的基本醫(yī)療保險費(fèi)由財政部門直接劃撥的部分，經(jīng)財政部門審核后，應(yīng)于每月10日前，將核定數(shù)額劃入醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在國有商業(yè)銀行開設(shè)的基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第十一條  醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全各類基金帳薄，統(tǒng)一管理，分別核算。

第十二條  醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有權(quán)核查參保單位的用工情況、 工資表、 財務(wù)報表等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療收費(fèi)以及執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的情況。

第十三條  基本醫(yī)療保險個人帳戶的分配于正式繳費(fèi)的次月10日前按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)記入。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為每個參保人員發(fā)放《基本醫(yī)療保險結(jié)算卡》（以下簡稱《醫(yī)保結(jié)算卡》），并按月將個人帳戶資金劃入《醫(yī)保結(jié)算卡》。持卡人就醫(yī)購藥時，通過電腦刷卡結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用，卡內(nèi)資金不足時，由本人現(xiàn)金結(jié)算。

參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，其個人帳戶結(jié)余額一次性退還本人。

個人帳戶的管理接受參保單位和職工個人的查詢。

第十四條  參保人員憑門診病歷（檢測報告單）、入院通知單、轉(zhuǎn)院治療申請表等有關(guān)資料在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)辦理?。ㄞD(zhuǎn)）院審批手續(xù)。市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)委托鎮(zhèn)、辦事處勞動管理所辦理所轄范圍內(nèi)參保人員的有關(guān)?。ㄞD(zhuǎn)）院審核手續(xù)。參保人員經(jīng)審核后即可入院治療，當(dāng)?shù)貏趧庸芾硭氂趨⒈Ｈ藛T審核入住院后三日內(nèi)上報市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)審批。需到鎮(zhèn)、辦事處以外?。ㄞD(zhuǎn)）院治療的，由市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)直接審批。

第十五條  急危重病人可先住院，后辦理審批手續(xù)，但必須在入住3日內(nèi)補(bǔ)辦住（轉(zhuǎn)）院審批手續(xù)。

急診病人門診搶救過程與住院治療過程不間斷，且符合規(guī)定病種的，可視作一次住院辦理，其急診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，可納入定額結(jié)算范圍。

第十六條  參保人員住院時須繳納相應(yīng)病種結(jié)算定額30％的住院預(yù)付金。出院時，需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳清自理部分的費(fèi)用。

對未辦理住院審批手續(xù)的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)視同非參保人員處置。

第十七條  需轉(zhuǎn)市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)療保險專家委員會討論同意并有三名以上委員簽字，市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院治療。轉(zhuǎn)診原則上只轉(zhuǎn)上級醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院，具體轉(zhuǎn)住醫(yī)院由專家委員會確定。

轉(zhuǎn)外地住院治療的轉(zhuǎn)診率應(yīng)控制在轉(zhuǎn)出醫(yī)院參保人員住院總數(shù)的2%以內(nèi)，超過2%的，其轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用總額的10%由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)。

轉(zhuǎn)市外住院治療的病種定額按市內(nèi)最高等級醫(yī)院相應(yīng)病種定額提高30％確定。實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在病種定額內(nèi)的，按《辦法》第二十三條規(guī)定執(zhí)行，超出定額標(biāo)準(zhǔn)以上的， 由統(tǒng)籌基金報銷70％， 個人負(fù)擔(dān)30％。

第十八條  參保人員因公(或休假)外出期間（出國、出境除外），確需住院治療的，必須在入住10天內(nèi)辦理住院審批手續(xù)。住院醫(yī)療費(fèi)用先由本人或單位墊付,出院后在市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。規(guī)定病種定額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,超出定額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分統(tǒng)籌基金支付70％，個人負(fù)擔(dān)30％。

第十九條  參保人員住院期間外出檢查，所查項(xiàng)目與出院疾病診斷相關(guān)且檢查結(jié)果為陽性的，其檢查費(fèi)用經(jīng)入住的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可納入定額結(jié)算范圍。外出檢查原則上應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，確需到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，必須經(jīng)市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)審批。

第二十條  參保人員患肺結(jié)核病在指定?？漆t(yī)院享受免費(fèi)治療的，其醫(yī)療費(fèi)用扣除免除部分后按《辦法》第二十一條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

患血吸蟲病的參保人員仍按血吸蟲病防治有關(guān)規(guī)定到指定血防醫(yī)院就醫(yī)，其住院所需費(fèi)用按《辦法》第二十一條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。晚期血吸蟲病人的住院醫(yī)療費(fèi)用扣除減免部分后，按《辦法》第二十一條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十一條  參保人員辦理慢性病門診必須嚴(yán)格履行審批手續(xù)。慢性病的治療實(shí)行定病種、定點(diǎn)、定額和定藥管理。治療期間所需費(fèi)用由本人墊付，治療期滿后，定額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金中按70％的比例報銷，超出定額的部分由本人自理。

第二十二條  大病醫(yī)療救助基金與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分開管理、分別核算。應(yīng)由大病醫(yī)療救助基金支付的醫(yī)療費(fèi)，必須符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險管理的其他有關(guān)規(guī)定。

第二十三條  凡進(jìn)行特殊檢查和特殊治療的，經(jīng)治醫(yī)生必須填寫《基本醫(yī)療保險特殊檢查治療項(xiàng)目申請表》，由參保人員或其親屬同意，單項(xiàng)費(fèi)用在100元以上、300元以下的（不含300元），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)后進(jìn)行。單項(xiàng)費(fèi)用在300元以上的（含300元），報醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)后進(jìn)行。

特殊檢查項(xiàng)目是指:心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、X-射線計算機(jī)體層攝影裝置（即CT）、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置(即SPECT)、核磁共振（即MRI）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器、動態(tài)心電圖檢查以及每次費(fèi)用在100元以上的其他檢查項(xiàng)目。

特殊治療項(xiàng)目是指：體外震波碎石、腹膜透析、血液透析、高壓氧倉治療、組織器官移植、人工器官安裝、立體定向發(fā)射裝置（X-刀、r-刀）治療、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療以及每次費(fèi)用在100元以上除手術(shù)外的其他治療項(xiàng)目；使用《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》中所列“乙類目錄”藥品治療項(xiàng)目。

因特殊檢查、特殊治療及使用“乙類目錄”藥品所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，1000元以下（含1000元）個人自付20％、1000元以上個人自付30％后再按《辦法》第二十一條規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅持經(jīng)濟(jì)效益與社會效益并重，經(jīng)濟(jì)效益服從于社會效益的原則，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，不得以定額的高低確定病人的去留，更不得以超定額為由要求未愈患者提前出院或分解住院。

第二十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為參保人員認(rèn)真填寫醫(yī)療文書，填制《基本醫(yī)療保險住院收費(fèi)明細(xì)卡》，并由參保人員本人或其親屬簽章認(rèn)可。

第二十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診治時，儀器檢查陽性率不得低于規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。一次處方劑量控制在3天以內(nèi)，慢性病和出院帶藥控制在7天以內(nèi)。不宜拆零出售的藥品，一次處方劑量不得超過最小包裝量。

第二十七條  定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，下同）必須每年接受勞動保障、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、物價等部門組織的定點(diǎn)資格年審。不符合條件的取消定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格與條件按國家有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，自取消資格之月起二十四個月內(nèi)不得再確定為定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第二十八條  定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須設(shè)立基本醫(yī)療保險服務(wù)專門窗口，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第二十九條  定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險專用收據(jù)，建立健全財務(wù)管理制度，嚴(yán)格票證管理。

第三十條  住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分病種定額結(jié)算，當(dāng)月發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用次月10日前結(jié)算。具體定額標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法由勞動保障部門會同衛(wèi)生等有關(guān)部門研究制定。

第三十一條  參保人員同時患有規(guī)定住院病種范圍內(nèi)的合并癥以及施行特殊治療項(xiàng)目需要增加定額的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出增加定額申請，經(jīng)市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十二條  下列醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金不予支付：

１、因打架斗毆、酗酒、自殘、自殺造成的疾病和傷殘所需的醫(yī)療費(fèi)；

２、因第三者責(zé)任事故造成疾病和傷殘所需醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分；

３、在押和服刑期間的醫(yī)療費(fèi)；

４、出國及到港、澳、臺地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

５、自院方通知出院而未出院之日起的住院醫(yī)療費(fèi)用；

６、不遵醫(yī)囑，本人要求進(jìn)行檢查和治療的費(fèi)用；

７、規(guī)定的病種目錄、診療項(xiàng)目、用藥范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

因醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按國務(wù)院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

凡違反醫(yī)療管理規(guī)定的檢查、治療以及超標(biāo)準(zhǔn)收取的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十三條  參保單位和個人有下列行為之一者，除追回違規(guī)違紀(jì)金額外，還應(yīng)視情節(jié)輕重，給予通報批評，并按國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》和《湖北省社會保險費(fèi)征繳暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

１、少報、漏報參保人員繳費(fèi)工資基數(shù)的；

２、不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，造成參保人員基本醫(yī)療保險待遇不能落實(shí)的；

３、專（兼）職管理人員不按規(guī)定及時辦理有關(guān)手續(xù)，而引起醫(yī)療費(fèi)用糾紛的；

４、弄虛作假，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險待遇的；

５、利用基本醫(yī)療保險費(fèi)用倒賣藥品非法牟利的；

６、將本人醫(yī)療保險證件供他人使用就診的；

７、其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第三十四條  定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，應(yīng)給予通報批評、責(zé)令限期整改或取消定點(diǎn)資格的處罰；有違規(guī)違紀(jì)金額的必須限期追回；對有關(guān)責(zé)任人員應(yīng)給予相應(yīng)的處罰；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

１、違背醫(yī)療原則，對參保人員不負(fù)責(zé)任，以定額結(jié)算為由推諉病人或分解住院的；

２、放寬入院指征，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

３、違反物價標(biāo)準(zhǔn)亂收費(fèi)的；

４、濫用大型物理設(shè)備檢查的；

５、隨意曲解定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的；

６、不驗(yàn)證診治、售藥，造成冒名就醫(yī)、弄虛作假的；

７、開人情方、大處方，不按規(guī)定限量開藥的；

８、擅自為參保人員使用自費(fèi)藥品、施行特殊檢查和特殊治療、提供規(guī)定項(xiàng)目范圍以外的診療服務(wù)的；

９、因違反診療操作規(guī)程造成醫(yī)療事故的；

１０、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。

第三十五條  醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，除追回流失的基本醫(yī)療保險基金外，還應(yīng)視情節(jié)輕重，對負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別依法追究行政責(zé)任。觸犯刑律的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

１、未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險費(fèi)轉(zhuǎn)入個人帳戶和統(tǒng)籌基金的；

２、貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

３、擅自減、免或者增加參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的；

４、擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的；

５、徇私舞弊、索賄受賄的；

６、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。

第三十六條  本實(shí)施細(xì)則由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十七條  本實(shí)施細(xì)則與《辦法》一并施行。

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