關于印發(fā)《潛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》的通知

潛勞[2001]27號

各鎮(zhèn)人民政府、辦事處，市直各部門：

    經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《潛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

            潛江市勞動局    潛江市衛(wèi)生局

            潛江市財政局   潛江市物價局

                      二 O O 一年四月十八日

潛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則

第一條  根據(jù)《潛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》(潛政發(fā)[2001]13號，以下簡稱《辦法》)，制定本細則。

第二條  全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按照先國家機關、事業(yè)單位、社會團體、中央省屬在潛單位及其職工，后城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其職工，再城鎮(zhèn)個體勞動者的次序分步推進。

第三條  《辦法》第三條規(guī)定的各類單位或個人在《辦法》施行后必須依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）和《湖北省社會保險費征繳暫行辦法》（省政府令第198號）的有關規(guī)定到市醫(yī)療保險機構辦理社會保險登記手續(xù)。

第四條  各鎮(zhèn)、辦事處勞動管理所負責協(xié)助市醫(yī)療保險機構管理本轄區(qū)范圍內的基本醫(yī)療保險業(yè)務。

第五條  基本醫(yī)療保險的繳費工資基數(shù)按國家統(tǒng)計口徑規(guī)定計算。

第六條  內退、長期病休及其他待崗人員視同參保單位在職職工繳納基本醫(yī)療保險費。

    未與本單位解除勞動關系的非在崗人員仍屬單位在冊職工，必須繳納基本保險費。其基本醫(yī)療保險費可以上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按8%的比例由參保單位代收代繳。

第七條  企業(yè)合并、兼并、分立、轉讓的，由承擔其債權債務的單位繳納原單位所欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第八條  參保人員從辦理退休審批手續(xù)的下月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條  《辦法》實施前，參保單位須繳納一個月的基本醫(yī)療保險費作為鋪底金。從正式繳費的下月起開始支付醫(yī)療保險待遇。

第十條  參保單位的基本醫(yī)療保險費由財政部門直接劃撥的部分，經(jīng)財政部門審核后，應于每月10日前，將核定數(shù)額劃入醫(yī)療保險機構在國有商業(yè)銀行開設的基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第十一條  醫(yī)療保險機構應建立健全各類基金帳薄，統(tǒng)一管理，分別核算。

第十二條  醫(yī)療保險機構有權核查參保單位的用工情況、 工資表、 財務報表等有關資料；有權檢查定點醫(yī)療服務機構的診療收費以及執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的情況。

第十三條  基本醫(yī)療保險個人帳戶的分配于正式繳費的次月10日前按規(guī)定標準記入。醫(yī)療保險機構為每個參保人員發(fā)放《基本醫(yī)療保險結算卡》（以下簡稱《醫(yī)保結算卡》），并按月將個人帳戶資金劃入《醫(yī)保結算卡》。持卡人就醫(yī)購藥時，通過電腦刷卡結算門診醫(yī)療費用，卡內資金不足時，由本人現(xiàn)金結算。

參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，其個人帳戶結余額一次性退還本人。

個人帳戶的管理接受參保單位和職工個人的查詢。

第十四條  參保人員憑門診病歷（檢測報告單）、入院通知單、轉院治療申請表等有關資料在醫(yī)療保險機構辦理?。ㄞD）院審批手續(xù)。市醫(yī)療保險機構委托鎮(zhèn)、辦事處勞動管理所辦理所轄范圍內參保人員的有關?。ㄞD）院審核手續(xù)。參保人員經(jīng)審核后即可入院治療，當?shù)貏趧庸芾硭氂趨⒈Ｈ藛T審核入住院后三日內上報市醫(yī)療保險機構審批。需到鎮(zhèn)、辦事處以外?。ㄞD）院治療的，由市醫(yī)療保險機構直接審批。

第十五條  急危重病人可先住院，后辦理審批手續(xù)，但必須在入住3日內補辦?。ㄞD）院審批手續(xù)。

急診病人門診搶救過程與住院治療過程不間斷，且符合規(guī)定病種的，可視作一次住院辦理，其急診醫(yī)療費用經(jīng)入住醫(yī)療機構核準后，可納入定額結算范圍。

第十六條  參保人員住院時須繳納相應病種結算定額30％的住院預付金。出院時，需向定點醫(yī)療機構繳清自理部分的費用。

對未辦理住院審批手續(xù)的參保人員，定點醫(yī)療機構應視同非參保人員處置。

第十七條  需轉市域外醫(yī)療機構住院治療的，由定點醫(yī)療機構提出申請，醫(yī)療保險專家委員會討論同意并有三名以上委員簽字，市醫(yī)療保險機構核準后，方可轉院治療。轉診原則上只轉上級醫(yī)療保險定點醫(yī)院，具體轉住醫(yī)院由專家委員會確定。

轉外地住院治療的轉診率應控制在轉出醫(yī)院參保人員住院總數(shù)的2%以內，超過2%的，其轉診醫(yī)療費用總額的10%由轉出醫(yī)院承擔。

轉市外住院治療的病種定額按市內最高等級醫(yī)院相應病種定額提高30％確定。實際發(fā)生醫(yī)療費用在病種定額內的，按《辦法》第二十三條規(guī)定執(zhí)行，超出定額標準以上的， 由統(tǒng)籌基金報銷70％， 個人負擔30％。

第十八條  參保人員因公(或休假)外出期間（出國、出境除外），確需住院治療的，必須在入住10天內辦理住院審批手續(xù)。住院醫(yī)療費用先由本人或單位墊付,出院后在市醫(yī)療保險機構按規(guī)定報銷。規(guī)定病種定額內的醫(yī)療費用按轉院標準執(zhí)行,超出定額標準以上的部分統(tǒng)籌基金支付70％，個人負擔30％。

第十九條  參保人員住院期間外出檢查，所查項目與出院疾病診斷相關且檢查結果為陽性的，其檢查費用經(jīng)入住的定點醫(yī)療機構核準，可納入定額結算范圍。外出檢查原則上應在市內定點醫(yī)療機構進行，確需到非定點醫(yī)療機構診治的，必須經(jīng)市醫(yī)療保險機構審批。

第二十條  參保人員患肺結核病在指定?？漆t(yī)院享受免費治療的，其醫(yī)療費用扣除免除部分后按《辦法》第二十一條規(guī)定標準執(zhí)行。

患血吸蟲病的參保人員仍按血吸蟲病防治有關規(guī)定到指定血防醫(yī)院就醫(yī)，其住院所需費用按《辦法》第二十一條規(guī)定標準執(zhí)行。晚期血吸蟲病人的住院醫(yī)療費用扣除減免部分后，按《辦法》第二十一條規(guī)定標準執(zhí)行。

第二十一條  參保人員辦理慢性病門診必須嚴格履行審批手續(xù)。慢性病的治療實行定病種、定點、定額和定藥管理。治療期間所需費用由本人墊付，治療期滿后，定額內的醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金中按70％的比例報銷，超出定額的部分由本人自理。

第二十二條  大病醫(yī)療救助基金與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分開管理、分別核算。應由大病醫(yī)療救助基金支付的醫(yī)療費，必須符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、服務設施收費標準及基本醫(yī)療保險管理的其他有關規(guī)定。

第二十三條  凡進行特殊檢查和特殊治療的，經(jīng)治醫(yī)生必須填寫《基本醫(yī)療保險特殊檢查治療項目申請表》，由參保人員或其親屬同意，單項費用在100元以上、300元以下的（不含300元），由定點醫(yī)療機構審查批準后進行。單項費用在300元以上的（含300元），報醫(yī)療保險機構審查批準后進行。

特殊檢查項目是指:心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設備）、X-射線計算機體層攝影裝置（即CT）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(即SPECT)、核磁共振（即MRI）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器、動態(tài)心電圖檢查以及每次費用在100元以上的其他檢查項目。

特殊治療項目是指：體外震波碎石、腹膜透析、血液透析、高壓氧倉治療、組織器官移植、人工器官安裝、立體定向發(fā)射裝置（X-刀、r-刀）治療、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及每次費用在100元以上除手術外的其他治療項目；使用《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》中所列“乙類目錄”藥品治療項目。

因特殊檢查、特殊治療及使用“乙類目錄”藥品所發(fā)生的醫(yī)療費用，1000元以下（含1000元）個人自付20％、1000元以上個人自付30％后再按《辦法》第二十一條規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條  定點醫(yī)療機構應堅持經(jīng)濟效益與社會效益并重，經(jīng)濟效益服從于社會效益的原則，不斷提高醫(yī)療服務質量，改善醫(yī)療服務態(tài)度，不得以定額的高低確定病人的去留，更不得以超定額為由要求未愈患者提前出院或分解住院。

第二十五條  定點醫(yī)療機構必須為參保人員認真填寫醫(yī)療文書，填制《基本醫(yī)療保險住院收費明細卡》，并由參保人員本人或其親屬簽章認可。

第二十六條  定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員實施診治時，儀器檢查陽性率不得低于規(guī)定的標準。一次處方劑量控制在3天以內，慢性病和出院帶藥控制在7天以內。不宜拆零出售的藥品，一次處方劑量不得超過最小包裝量。

第二十七條  定點醫(yī)療服務機構（含定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，下同）必須每年接受勞動保障、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、物價等部門組織的定點資格年審。不符合條件的取消定點資格。定點醫(yī)療服務機構的資格與條件按國家有關規(guī)定標準執(zhí)行。

取消定點資格的醫(yī)療服務機構，自取消資格之月起二十四個月內不得再確定為定點醫(yī)療服務機構。

第二十八條  定點醫(yī)療服務機構必須設立基本醫(yī)療保險服務專門窗口，提供優(yōu)質服務。

第二十九條  定點醫(yī)療服務機構必須使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險專用收據(jù)，建立健全財務管理制度，嚴格票證管理。

第三十條  住院醫(yī)療費用實行分病種定額結算，當月發(fā)生的住院醫(yī)療費用次月10日前結算。具體定額標準和結算辦法由勞動保障部門會同衛(wèi)生等有關部門研究制定。

第三十一條  參保人員同時患有規(guī)定住院病種范圍內的合并癥以及施行特殊治療項目需要增加定額的，由定點醫(yī)療機構提出增加定額申請，經(jīng)市醫(yī)療保險機構核準后執(zhí)行。

第三十二條  下列醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付：

１、因打架斗毆、酗酒、自殘、自殺造成的疾病和傷殘所需的醫(yī)療費；

２、因第三者責任事故造成疾病和傷殘所需醫(yī)療費中應由第三者承擔的部分；

３、在押和服刑期間的醫(yī)療費；

４、出國及到港、澳、臺地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費；

５、自院方通知出院而未出院之日起的住院醫(yī)療費用；

６、不遵醫(yī)囑，本人要求進行檢查和治療的費用；

７、規(guī)定的病種目錄、診療項目、用藥范圍以外的醫(yī)療費用；

因醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，按國務院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

凡違反醫(yī)療管理規(guī)定的檢查、治療以及超標準收取的費用由定點醫(yī)療服務機構承擔，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十三條  參保單位和個人有下列行為之一者，除追回違規(guī)違紀金額外，還應視情節(jié)輕重，給予通報批評，并按國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《湖北省社會保險費征繳暫行辦法》的有關規(guī)定給予處罰。觸犯刑律的，移交司法機關依法追究刑事責任。

１、少報、漏報參保人員繳費工資基數(shù)的；

２、不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，造成參保人員基本醫(yī)療保險待遇不能落實的；

３、專（兼）職管理人員不按規(guī)定及時辦理有關手續(xù)，而引起醫(yī)療費用糾紛的；

４、弄虛作假，冒領基本醫(yī)療保險待遇的；

５、利用基本醫(yī)療保險費用倒賣藥品非法牟利的；

６、將本人醫(yī)療保險證件供他人使用就診的；

７、其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第三十四條  定點醫(yī)療服務機構及其工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，應給予通報批評、責令限期整改或取消定點資格的處罰；有違規(guī)違紀金額的必須限期追回；對有關責任人員應給予相應的處罰；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

１、違背醫(yī)療原則，對參保人員不負責任，以定額結算為由推諉病人或分解住院的；

２、放寬入院指征，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

３、違反物價標準亂收費的；

４、濫用大型物理設備檢查的；

５、隨意曲解定額結算標準的；

６、不驗證診治、售藥，造成冒名就醫(yī)、弄虛作假的；

７、開人情方、大處方，不按規(guī)定限量開藥的；

８、擅自為參保人員使用自費藥品、施行特殊檢查和特殊治療、提供規(guī)定項目范圍以外的診療服務的；

９、因違反診療操作規(guī)程造成醫(yī)療事故的；

１０、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。

第三十五條  醫(yī)療保險機構及其工作人員有下列行為之一者，除追回流失的基本醫(yī)療保險基金外，還應視情節(jié)輕重，對負責人、直接責任人分別依法追究行政責任。觸犯刑律的，由司法機關依法追究刑事責任。

１、未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險費轉入個人帳戶和統(tǒng)籌基金的；

２、貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

３、擅自減、免或者增加參保單位和參保人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費的；

４、擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的；

５、徇私舞弊、索賄受賄的；

６、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。

第三十六條  本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。

第三十七條  本實施細則與《辦法》一并施行。

潛江市勞動局 潛江市衛(wèi)生局 潛江市財政局 潛江市物價局