合肥市勞動(dòng)局、合肥市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生廳關(guān)于批轉(zhuǎn)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》的通知 

合勞醫(yī)【2001】93號(hào) 

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各參保單位及有關(guān)部門：

現(xiàn)將省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生廳關(guān)于批轉(zhuǎn)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》的通知(勞社字［2001］11號(hào))轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二00一年四月二十三日

安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、安徽省衛(wèi)生廳關(guān)于批轉(zhuǎn)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》的通知

勞社字［2001］11號(hào)

省及合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，駐肥中央、省屬和合肥市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)元月21日省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議要求，經(jīng)報(bào)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，現(xiàn)將省及合肥市醫(yī)改辦公室修定的《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》(以下簡稱《結(jié)算辦法》)批轉(zhuǎn)給你們，并提出以下意見，請(qǐng)一并認(rèn)真執(zhí)行。

一、加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，是黨中央、國務(wù)院為保障職工基本醫(yī)療作出的重大決策，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的部署，從大局出發(fā)，互相支持，積極配合，確保省直和合肥市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利進(jìn)行。

二、《結(jié)算辦法》根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的政策，結(jié)合合肥地區(qū)的實(shí)際情況，既遵循了“以收定支、收支平衡”的原則，又充分考慮和兼顧了各方的實(shí)際利益，是可行的。為有利于工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行《結(jié)算辦法》及醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)地為參保人員做好醫(yī)療服務(wù)工作。

三、今年是合肥地區(qū)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第一年，在改革起步階段，不確定的因素較多，需要一定時(shí)間的探索，在實(shí)踐中不斷完善。因此，《結(jié)算辦法》先實(shí)行一個(gè)年度(2001年4月至2002年3月)，一年內(nèi)不再改變。

四、建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核制度，年度結(jié)束后，省勞動(dòng)保障廳、衛(wèi)生廳將會(huì)同有關(guān)部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。

二00一年三月十六日

合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法

根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部、國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見》的通知(勞社部發(fā)［1999］23號(hào))、《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》等文件精神，制定本暫行辦法。

一、結(jié)算原則

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，按照“以收定支、收支平衡”的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，要有利于保障職工的基本醫(yī)療需求；要有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策、措施的貫徹實(shí)施；要有利于控制醫(yī)療費(fèi)用；要有利于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為；要有利于提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理水平。

二、結(jié)算辦法

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)年實(shí)際籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，分為個(gè)人帳戶基金和社會(huì)統(tǒng)籌基金兩部分。個(gè)人帳戶基金即當(dāng)年所有參保人員的個(gè)人帳戶總額；當(dāng)年實(shí)際籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金扣除個(gè)人帳戶基金后為社會(huì)統(tǒng)籌基金。

凡按規(guī)定屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、定額預(yù)付、年終決算”的辦法結(jié)算。

總量控制

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)年可籌集的統(tǒng)籌基金，分為兩部分。一部分用于因急診搶救在市內(nèi)非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、異地安置人員、異地轉(zhuǎn)院(診)的醫(yī)療費(fèi)及對(duì)?？漆t(yī)院特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)劑；一部分用于在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療及特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用。

1、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、異地安置人員、異地轉(zhuǎn)院(診)的醫(yī)療費(fèi)用及對(duì)?？漆t(yī)院特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)劑按當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的10%預(yù)留。

2、在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療及特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用按當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的90%預(yù)留。其中，40%用于特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用；60%用于在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費(fèi)用。

定額預(yù)付

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用，按特殊病種年人均費(fèi)用為結(jié)算單位；結(jié)算住院統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，以出院人均次費(fèi)用為結(jié)算單位。特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮當(dāng)年特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用總量、特殊病種的發(fā)病率以及藥品價(jià)格調(diào)整等因素確定。出院人均次費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮當(dāng)年住院治療的醫(yī)療費(fèi)用總量、參保人員住院率、醫(yī)院級(jí)別，以及藥品價(jià)格調(diào)整等因素確定。

特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式為：特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用總量÷合肥地區(qū)預(yù)測(cè)參保人員特殊病種的發(fā)病人數(shù)。

出院人均次費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式為：(住院治療醫(yī)療費(fèi)用總量÷合肥地區(qū)預(yù)測(cè)參保人員住院總?cè)舜?/span>)×Ci其中Ci為不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院人次費(fèi)用調(diào)節(jié)系數(shù)，醫(yī)保運(yùn)行初期，暫定Ci標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)院Ci＝0.5；二級(jí)醫(yī)院Ci＝0.75；三級(jí)醫(yī)院Ci＝1.15。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前按照以下公式向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付上月屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用：特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)÷12×在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療特殊病種人數(shù)＋出院人均次費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)×月出院人次

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定屬個(gè)人自付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向參保人員收取。

年終決算

年終勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門，根據(jù)當(dāng)年實(shí)際籌集的統(tǒng)籌基金數(shù)額、急診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出數(shù)額、異地安置人員統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出數(shù)額、異地轉(zhuǎn)院(診)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出數(shù)額，特殊病種的實(shí)際人數(shù)、年實(shí)際出院人次，確定特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和出院人均次費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決算。預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大于決算數(shù)額的，差額部分在下一年度預(yù)付數(shù)額中予以扣除。

三、結(jié)算程序

(一)住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前，將上月出院患者的姓名、醫(yī)保號(hào)、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前按本辦法預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。特殊病種的管理辦法另行制定。

經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員本著就近分散的原則，選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人特殊疾病門診治療的定點(diǎn)醫(yī)院?；加刑厥饧膊〉膮⒈Ｈ藛T在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比照一次住院處理的規(guī)定與參保人員結(jié)算。

(二)急診結(jié)算程序

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。急診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法另行制定。

(三)異地安置人員結(jié)算程序

異地安置人員異地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人或其單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由其所在單位按合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定給予報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終按合肥地區(qū)上年度統(tǒng)籌基金支付同類人員的人均費(fèi)用，向異地安置人員所在單位撥付，結(jié)余部分由單位留作下年使用，不足部分由單位補(bǔ)貼。

四、其他

(一)建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核制度，年終勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考核，并根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)懲，具體辦法由勞動(dòng)保障、衛(wèi)生部門另行制定。

(二)本辦法從2001年4月1日開始施行。與此同時(shí)，原《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》停止執(zhí)行。

(三)本辦法由省、市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)解釋。

合肥市勞動(dòng)局、合肥市衛(wèi)生局