通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組文件

通醫(yī)改字［2001］2號(hào)                         

關(guān)于印發(fā)《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》的通知

市直各委辦局、企事業(yè)單位、科爾沁區(qū)人民政府、駐市中區(qū)直各單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。  

二OO一年五月二十二日

通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法

第一條  為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部委《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》、《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》和《通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》)，制定本暫行辦法。

第二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

第三條  通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍進(jìn)行管理。通遼市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

第四條  參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍的，參保人員自付40%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍以外的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目收費(fèi)按現(xiàn)行的《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的是住院床位費(fèi)和門（急）診留觀床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。其他生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

住院床位費(fèi)、門（急）診留觀床位費(fèi)按現(xiàn)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中三人以上房間普通正規(guī)床、特殊病收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告之參保人員或其家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。

第七條  本規(guī)定與《暫行辦法》配套實(shí)施。

第八條  本規(guī)定由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

一、診療設(shè)備（儀器）及醫(yī)用材料

    l.應(yīng)用χ－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、伽瑪照相、心臟及血管造影χ線機(jī)、數(shù)字減影設(shè)備（DSI、DSA）、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、醫(yī)療直線加速器、彩色多普勒儀、動(dòng)態(tài)心電圖、腦電監(jiān)測(cè)分析儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的單位收費(fèi)50元以上的檢查、治療項(xiàng)目。

    2.采用內(nèi)窺鏡進(jìn)行的單位收費(fèi)在50元以上的檢查治療項(xiàng)目。

    3、單位收費(fèi)10元以上的理療項(xiàng)目。

    4、體外震波碎石及高壓氧治療。

    5、心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。其費(fèi)用按國產(chǎn)價(jià)格（中外合資、進(jìn)口的比照國產(chǎn)同類器官最高價(jià)格）計(jì)算。

   6、物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

二、治療項(xiàng)目　　

    1、血液透析、腹膜透析。

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

    3、心臟激光打孔、快中子治療項(xiàng)目和抗腫瘤細(xì)胞免疫療法。

    4、輸血（全血、成分血，僅限特殊適應(yīng)癥和急救、搶救時(shí)使用）、腫瘤介入療法。

三、自治區(qū)勞動(dòng)保障部門規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍、

生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用

一、診療項(xiàng)目范圍

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

　1.掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)（包括網(wǎng)絡(luò)會(huì)診費(fèi)）。

　2.出診費(fèi)（含家庭病床巡診費(fèi)）、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、代請(qǐng)專家診治費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需服務(wù)醫(yī)療費(fèi)。

?。ǘ┓羌膊≈委燀?xiàng)目類

　1.各種整容、美容、健美項(xiàng)目、非功能性矯形手術(shù)等。

　2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

　3.各種健康體檢、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

　4. 各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定以及利用醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行的預(yù)測(cè)。

    5.各種療養(yǎng)、康復(fù)以及戒毒治療項(xiàng)目?！　?/span>

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人工肝支持系統(tǒng)等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

　2.眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

　3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械及診治材料。

　4.自治區(qū)物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

　（四）治療項(xiàng)目類

　1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

　3.近視眼矯形術(shù)。

　4.氣功療法、音樂療法、營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

　（五）其他

　1.各種不育(孕)癥和性功能障礙的診療項(xiàng)目。

　2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

    3、性?。懿　⒚范?、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、非淋菌性尿道炎、軟下疳等性傳播疾?。┲委?。

　　二、生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用

    （一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)。

?。ǘ┛照{(diào)費(fèi)（含電扇、電褥子、電爐等費(fèi)用）、電視費(fèi)、通訊費(fèi)（含電報(bào)、電話、傳真、郵寄等費(fèi)用）、取暖費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)。

?。ㄈ┡阕o(hù)費(fèi)、陪護(hù)床位費(fèi)、特殊（特別）護(hù)理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、煎藥費(fèi)、尸體費(fèi)（包括存放費(fèi)、尸檢費(fèi)、處理費(fèi)等）。

　（四）病人住院生活用品費(fèi)（含一次性生活用具購置費(fèi)）、個(gè)人生活料理費(fèi)、膳食費(fèi)。

　（五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

　三、其他　　

    (一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救除外）。

    (二)住院病人自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出出院通知單和應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知患者出院期間的一切費(fèi)用。

    (三)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增加的未經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的診療項(xiàng)目以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收、超標(biāo)準(zhǔn)收取的費(fèi)用。

    (四) 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》以外的藥品、異型包裝藥品和已列入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》但未經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的醫(yī)院自制藥品。

    (五)超規(guī)定期限未報(bào)銷和醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡遺失、損壞、凍結(jié)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

    (六)治療期間與病情無關(guān)的費(fèi)用；處方與診斷不符的藥品費(fèi)。

    (七)各種疾病普查、跟蹤查治的費(fèi)用；各種會(huì)議提供的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療單位收取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（治療期間加收的保險(xiǎn)費(fèi)）。

    (八)按國家、自治區(qū)和本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組