贛勞社醫(yī)[2001]7號

各設(shè)區(qū)市勞動(dòng)局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局：

為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）和《江西省人民政府關(guān)于印發(fā)江西省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃的通知》（贛府發(fā)[1999]27號），我們根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號），結(jié)合我省實(shí)際，研究制定了《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合本地實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二00一年六月十九日

江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法

第一條  為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》（勞社部發(fā)[1999]22號），結(jié)合我省實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備、醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷和治療項(xiàng)目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由國家和省物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目（包括經(jīng)省勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)可的執(zhí)行試行期內(nèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目）；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目（定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)所確認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)范圍）。

第三條  本暫行辦法采用排除法分別列出基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

第四條  各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，規(guī)定具體的個(gè)人自付比例，并結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c(diǎn)、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未取得三證（大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用許可證、大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證）和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

第五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向參保就醫(yī)人員公布本醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（含支付項(xiàng)目、部分支付項(xiàng)目和不支付項(xiàng)目）內(nèi)容及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參保就醫(yī)人員在診療檢查時(shí)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，選擇不同檔次同類醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。

第六條  參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目以外的按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；轉(zhuǎn)省外診治的，醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)。

第七條  省勞動(dòng)保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)我省醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平，經(jīng)濟(jì)狀況等，在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上，對省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，并向統(tǒng)籌地區(qū)公布執(zhí)行。

第八條  各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目執(zhí)行情況的監(jiān)督管理。各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的協(xié)議必須符合本暫行辦法，對違反本暫行辦法的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議中有關(guān)條款進(jìn)行處理。出現(xiàn)不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的情況，簽訂的協(xié)議中有關(guān)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)追究有關(guān)人員的責(zé)任。

第九條  各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)根據(jù)我省物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的支付標(biāo)準(zhǔn)，物價(jià)部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障，財(cái)政、衛(wèi)生部門的意見。各有關(guān)部門要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的管理工作。

第十條  本暫行辦法由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第十一條  本暫行辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。

江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目

（一）    服務(wù)項(xiàng)目

1、掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)、疾病證明書費(fèi)、保健檔案費(fèi)、報(bào)紙費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、洗理費(fèi)、門診及藥店中藥煎藥等服務(wù)費(fèi)。

2、出診費(fèi)、院外會診費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)理費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)等。

   （二）非疾病治療項(xiàng)目

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高、戒煙、戒酒等項(xiàng)目。

3、各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費(fèi)等。

4、各種預(yù)防、保健性的診療（除圍產(chǎn)期保健）等項(xiàng)目。

5、醫(yī)療咨詢、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療鑒定等項(xiàng)目。

6、膳食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、診療項(xiàng)目。

2、各種康復(fù)性器具，如眼鏡、義齒、義眼、義頜、假發(fā)、義肢、助聽器、崎形鞋墊、矯形鞋等。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等。

4、省物價(jià)部門按規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的人類器官源或組織源。

2、除腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、肝臟移植外的其它器官或組織移植。

3、近視、失聰、口吃的矯治、麻痹性斜視、先天性斜頸多指、O型腿、X型腿等矯形及正頜、鑲牙的治療。

4、氣功療法、音樂療法、心理療法、保健性的營養(yǎng)療法、食療法、磁療法等項(xiàng)目。

5、各種不育（孕）癥、性功能障礙；毒品、麻醉藥品成癮癥等。

（五）其它

1、用血時(shí)所收取的押金補(bǔ)償金管理費(fèi)等費(fèi)用。

2、由于打架斗毆、酗酒、交通肇事、自殺自殘、醫(yī)療事故、違法犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及賣淫嫖娼引起的性病（如梅毒、淋病、大銳濕疣、軟下疳等）及后遺癥。

3、不遵醫(yī)囑拒不出院及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費(fèi)用。

4、出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

5、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

6、醫(yī)療收費(fèi)中項(xiàng)目不明的其它費(fèi)用。

7、其它未經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門批準(zhǔn)同意使用的醫(yī)療儀器設(shè)備的檢查、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。

8、未經(jīng)省物價(jià)部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用χ—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、螺旋CT、立體定向放射裝置（Υ—刀、χ—刀）、細(xì)胞刀、超聲刀、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、微波透熱照射、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2、體外震波碎石與高壓氧倉治療、射頻治療。

3、心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

4、省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（二）治療項(xiàng)目類

1、血液透析、腹膜透析、輸全血。

2、心臟搭橋術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。心臟激光打孔，心臟消融，超聲乳化，腫瘤熱療抗腫瘤細(xì)胞免疫治療、介入治療（指治療費(fèi)，介入治療使用藥品的支付按用藥目錄執(zhí)行）和快中子治療項(xiàng)目。

（三）經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)同意基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的、價(jià)格昂貴的其它醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。

江西物價(jià)局