贛勞社醫(yī)[2001]7號

各設區(qū)市勞動局、財政局、衛(wèi)生局、物價局：

為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）和《江西省人民政府關于印發(fā)江西省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知》（贛府發(fā)[1999]27號），我們根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號），結(jié)合我省實際，研究制定了《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合本地實際，認真貫徹執(zhí)行。

二00一年六月十九日

江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法

第一條  為了加強基本醫(yī)療保險基金的支出管理，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（勞社部發(fā)[1999]22號），結(jié)合我省實際，制定本暫行辦法。

第二條  基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術服務項目和采用醫(yī)療儀器、設備、醫(yī)用材料進行的診斷和治療項目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由國家和省物價部門制定了收費標準的診療項目（包括經(jīng)省勞動保障行政部門認可的執(zhí)行試行期內(nèi)收費標準的診療項目）；

（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)的診療項目（定點醫(yī)療服務范圍是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方簽訂服務協(xié)議時所確認的醫(yī)療服務范圍）。

第三條  本暫行辦法采用排除法分別列出基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目。

基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

第四條  各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門對于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，要根據(jù)當?shù)貙嶋H，規(guī)定具體的個人自付比例，并結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c、臨床適應癥、醫(yī)療技術人員資格等限定使用和制定相應的審批辦法。未列入當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未取得三證（大型醫(yī)用設備配置許可證、大型醫(yī)用設備應用許可證、大型醫(yī)用設備上崗人員技術合格證）和按國家有關質(zhì)量管理規(guī)定技術檢測不合格的大型醫(yī)療設備，不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

第五條  定點醫(yī)療機構(gòu)要向參保就醫(yī)人員公布本醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險診療項目（含支付項目、部分支付項目和不支付項目）內(nèi)容及收費標準。參保就醫(yī)人員在診療檢查時可根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，選擇不同檔次同類醫(yī)療儀器與設備的檢查、診療項目和醫(yī)用材料。

第六條  參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付；屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目以外的按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；轉(zhuǎn)省外診治的，醫(yī)療保險診療項目及支付標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的項目及支付標準。

第七條  省勞動保障行政部門會同有關部門根據(jù)我省醫(yī)療技術發(fā)展水平，經(jīng)濟狀況等，在國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍調(diào)整的基礎上，對省基本醫(yī)療保險診療項目范圍進行適時調(diào)整，并向統(tǒng)籌地區(qū)公布執(zhí)行。

第八條  各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要加強基本醫(yī)療保險診療項目執(zhí)行情況的監(jiān)督管理。各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定的協(xié)議必須符合本暫行辦法，對違反本暫行辦法的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)應依據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議中有關條款進行處理。出現(xiàn)不執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目的情況，簽訂的協(xié)議中有關勞動保障行政部門應追究有關人員的責任。

第九條  各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門應根據(jù)我省物價部門規(guī)定的收費標準，確定基本醫(yī)療保險診療項目的支付標準，物價部門在組織制定有關基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務費標準時，要充分征求勞動保障，財政、衛(wèi)生部門的意見。各有關部門要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目的管理工作。

第十條  本暫行辦法由勞動保障行政部門負責解釋。

第十一條  本暫行辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。

江西省基本醫(yī)療保險診療項目范圍

一、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目

（一）    服務項目

1、掛號費、病歷工本費、疾病證明書費、保健檔案費、報紙費、陪護費、洗理費、門診及藥店中藥煎藥等服務費。

2、出診費、院外會診費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先費、自請?zhí)貏e護理費、特需醫(yī)療服務費、點名手術附加費、檢查治療加急費等。

   （二）非疾病治療項目

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2、各種減肥、增胖、增高、戒煙、戒酒等項目。

3、各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費等。

4、各種預防、保健性的診療（除圍產(chǎn)期保?。┑软椖俊?/span>

5、醫(yī)療咨詢、醫(yī)學研究、醫(yī)療鑒定等項目。

6、膳食費、營養(yǎng)費。

（三）診療設備及醫(yī)用材料類

1、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、診療項目。

2、各種康復性器具，如眼鏡、義齒、義眼、義頜、假發(fā)、義肢、助聽器、崎形鞋墊、矯形鞋等。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等。

4、省物價部門按規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的人類器官源或組織源。

2、除腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、肝臟移植外的其它器官或組織移植。

3、近視、失聰、口吃的矯治、麻痹性斜視、先天性斜頸多指、O型腿、X型腿等矯形及正頜、鑲牙的治療。

4、氣功療法、音樂療法、心理療法、保健性的營養(yǎng)療法、食療法、磁療法等項目。

5、各種不育（孕）癥、性功能障礙；毒品、麻醉藥品成癮癥等。

（五）其它

1、用血時所收取的押金補償金管理費等費用。

2、由于打架斗毆、酗酒、交通肇事、自殺自殘、醫(yī)療事故、違法犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用及賣淫嫖娼引起的性?。ㄈ缑范尽⒘懿?、大銳濕疣、軟下疳等）及后遺癥。

3、不遵醫(yī)囑拒不出院及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費用。

4、出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。

5、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

6、醫(yī)療收費中項目不明的其它費用。

7、其它未經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門批準同意使用的醫(yī)療儀器設備的檢查、診療項目和醫(yī)用材料。

8、未經(jīng)省物價部門批準的項目。

二、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目

（一）診療設備及醫(yī)用材料類

1、應用χ—射線計算機體層攝影裝置（CT）、螺旋CT、立體定向放射裝置（Υ—刀、χ—刀）、細胞刀、超聲刀、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、微波透熱照射、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。

2、體外震波碎石與高壓氧倉治療、射頻治療。

3、心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

4、省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（二）治療項目類

1、血液透析、腹膜透析、輸全血。

2、心臟搭橋術、心導管球囊擴張術。心臟激光打孔，心臟消融，超聲乳化，腫瘤熱療抗腫瘤細胞免疫治療、介入治療（指治療費，介入治療使用藥品的支付按用藥目錄執(zhí)行）和快中子治療項目。

（三）經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門批準同意基本醫(yī)療保險支付部分費用的、價格昂貴的其它醫(yī)療儀器與設備的檢查、診療項目和醫(yī)用材料。

江西物價局