鐵嶺市人民政府令

第 17 號(hào)

   《鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》業(yè)經(jīng)2000年2月17日第11次市政府常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布施行。        

 二00一年六月二十一日

鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章

總 則

    第一條 為建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障社會(huì)化管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）、 國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和省政府《關(guān)于印發(fā)遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施意見的通知》（遼政發(fā)[1999]14號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。 

    第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府為切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求的一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。其原則是： 

    （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。 

    （二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理（上級(jí)有明確規(guī)定的除外）。 

    （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，由用人單位和職工共同負(fù)。 

    （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。 

    （五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)要堅(jiān)持以收定支、收支平衡，“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 

    （六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的政策和管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、獨(dú)立核算、自求平衡，逐步實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。 

    第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)下列單位及其職工： 

    （一）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其職工。 

    （二）國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工。 

    （三）中省直及外地駐鐵各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工。 

    （四）外商投資企業(yè)及其中方職工。 

    （五）民辦非企業(yè)單位及其職工。 

    （六）依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位符合國(guó)家規(guī)定的退休人員。 

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 

    第四條 離休人員和老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人，不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。 

    第五條 各級(jí)勞動(dòng)行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

     第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按月繳納，由地稅部門征繳。 

    用人單位按照本單位在職職工上月工資總額7％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人按本人上月工資收入2％的比例繳納，由用人單位每月在工資收入中代為扣繳。 

    參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位的退休人員，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

    第七條 職工個(gè)人工資收入超過市上年度職工社會(huì)平均工資300％以上的，以300％作為征繳基數(shù)；低于市上年度職工社會(huì)平均工資60％的，以60％作為征繳基數(shù)； 

    新參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實(shí)際月工資收入作為征繳基數(shù)，工資總額或工資收入無法確定的，以市 

上年度職工社會(huì)平均工資作為征繳基數(shù)，并按規(guī)定的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

    第八條 用人單位對(duì)不符合國(guó)家規(guī)定退休條件實(shí)行內(nèi)部退養(yǎng)的職工，以本人上月工資收入作為征繳基數(shù)，并按規(guī)定的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

    第九條 停薪留職、自謀職業(yè)等未與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，以市上年度職工社會(huì)平均工資為征繳基數(shù)，由用人單位負(fù)責(zé)按規(guī)定的比例收繳。 

    第十條 進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工，在領(lǐng)取基本生活保障費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心以市上年度職工社會(huì)平均工資的60 ％為征繳基數(shù)，按用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

    第十一條 單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定列支： 

    （一）行政機(jī)關(guān)列“經(jīng)常性支出” 的“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”支出。 

    （二）事業(yè)單位列“事業(yè)支出” 的“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)” 支出。 

    （三）企業(yè)列“應(yīng)付福利費(fèi)”支出。 

    第十二條 參保單位必須在每月 15日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)如實(shí)申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額，經(jīng)地方稅務(wù)機(jī)關(guān)核定后及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 

    第十三條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。繳費(fèi)單位停止發(fā)薪期間，必須在規(guī)定申報(bào)期前15日向縣以上地方稅務(wù)機(jī)關(guān)提出書面申請(qǐng)，經(jīng)縣以上地方稅務(wù)機(jī)關(guān)審核批準(zhǔn)后，可暫緩繳納。緩繳期間免收滯納金。緩繳期滿后，用人單位應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳。 

    第十四條 用人單位在批準(zhǔn)成立取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照后，務(wù)必在30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。 

    第十五條 要嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算職工工資總額，各用人單位應(yīng)如實(shí)申報(bào)。 

    第十六條 為保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟動(dòng)和順利運(yùn)轉(zhuǎn)，用人單位和職工在參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須預(yù)繳3個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從第4個(gè)月起按月繳納。 

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立

    第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源： 

    （一）單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

    （二）基金的利息收入和增值收入。 

    （三）按規(guī)定收取的滯納金和罰款。 

    （四）財(cái)政補(bǔ)貼。 

    （五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。 

    醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。 

    第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金構(gòu)成。 

    （一）個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

    單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶部分、利息三部分構(gòu)成。 

    （二）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶部分后的余額、利息、滯納金、罰款等構(gòu)成。   

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶

    第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶分別核算，互不擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療帳戶用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的門診費(fèi)、藥費(fèi)及住院治療個(gè)人自付部分。 

    第二十條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的比例，按職工年齡段分檔逐月劃入。 

    45周歲以下（含45周歲）按本人繳費(fèi)工資的3％（含個(gè)人繳費(fèi)）劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶。 

    46周歲至退休前按本人繳費(fèi)工資的 3．5％（含個(gè)人繳費(fèi)）劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶。 

    退休人員按本人退休金4％劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶。 

    第二十一條 個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承，不得提取現(xiàn)金或挪作他用。 

    第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，設(shè)立終身醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，制發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡。醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡是參保職工就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。 

    第二十三條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷手續(xù)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)核準(zhǔn)可一次性支付給本人。 

    外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。 

    第二十四條 參保人員死亡，其個(gè)人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。 

    第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列辦法計(jì)息：當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息按銀行3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；存入醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。    

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

     第二十六條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。憑醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)證件可以自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。 

    第二十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付，具體支付辦法： 

    （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金確定的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為市上年度職工年社會(huì)平均工資的10％左右，全年累計(jì)最高支付限額為市職工年社會(huì)平均工資的4倍。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工一年內(nèi)首次在三級(jí)以上，二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為500元、400元、300元，年內(nèi)二次住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為 300元、200元、100元；三次以后（含三次）住院治療直接由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付。 

    起付標(biāo)準(zhǔn)限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付或由個(gè)人自付。 

    （二）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工住院醫(yī)療費(fèi)用按分次累加辦法計(jì)算，按年齡段確定自付比例。即參保職工每次住院治療超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、累計(jì)最高支付限額以下的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付，其比例為： 

    45周歲以下（含 45周歲）的自付25％；46周歲至退休前的自付20％；退休人員自付15％。 

    （三）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，根據(jù)我市職工年社會(huì)平均工資增長(zhǎng)情況，按統(tǒng)籌年度確定。 

    （四）年內(nèi)住院治療統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決，其辦法另定。 

    第二十八條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工在門診治療時(shí)，診療所需單項(xiàng)超過100元（含100元）的特殊檢查費(fèi)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室提出證明，醫(yī)?？茖徍耍山y(tǒng)籌基金支付0％，個(gè)人自付30％，特殊檢查范圍、項(xiàng)目按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。門診特定項(xiàng)目的治療和家庭病床的管理按照《鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目、家庭病床管理辦法》（鐵市勞發(fā)[2001]40號(hào)）執(zhí)行。 

    第二十九條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，因病情確需轉(zhuǎn)到本地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外治療的，要按照《鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法》（鐵市勞發(fā)[2001]37號(hào)）規(guī)定辦理手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照《鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》（鐵市勞發(fā)[2001]38號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。 

    在外地就醫(yī)期間的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例在原自付比例基礎(chǔ)上提高兩個(gè)百分點(diǎn)。 

    因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)，須在5日內(nèi)補(bǔ)辦，否則不予支付發(fā)生的一切費(fèi)用。 

    第三十條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工團(tuán)探親、出差或工作需要駐外地工作一年以上的，退休人員長(zhǎng)期異地居住的，其門診和住院費(fèi)用按下列辦法處理： 

    （一）門診費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。 

    （二）住院費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷（復(fù)印件X 收款收據(jù)等有關(guān)資料按本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)審核結(jié)算。 

    第三十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工在住院治療終結(jié)時(shí)，經(jīng)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)治療終結(jié)成立，應(yīng)出院而不出院的，其住院醫(yī)療費(fèi)用自終結(jié)之日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用自理。 

    第三十二條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保職工，應(yīng)嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，嚴(yán)禁用個(gè)人醫(yī)療帳戶或醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付。參保人員有下列情形之一者，不得享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： 

    （一）未列入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（勞社部 

發(fā)[2000]11號(hào)）的藥品費(fèi)。 

    （二）未列入《鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》（鐵市勞發(fā)[2001]39號(hào)）的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。 

    （三）超基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)費(fèi)用。 

    （四）未經(jīng)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就診或購(gòu)藥的費(fèi)用。 

    （五）因違法犯罪、打架斗毆、吸毒、酗酒、自傷自殘（精神病人例外）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 

    （六）施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行矯正治療的費(fèi)用。 

    （七）醫(yī)療事故所發(fā)生的費(fèi)用。 

    （八）交通肇事的醫(yī)療費(fèi)用。 

    （九）在其他保險(xiǎn)和賠付責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。 

第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)服務(wù)管理

    第三十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院、藥店服務(wù)管理。 

    凡經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門、醫(yī)藥管理部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，均可向縣級(jí)以上勞動(dòng)行政部門申請(qǐng)承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。經(jīng)勞動(dòng)行政部門審查合格后，頒發(fā)醫(yī)療、藥品服務(wù)資格證書，取得資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店方可從事基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。 

    凡未取得資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，不得經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療藥品服務(wù)業(yè)務(wù)。 

    第三十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格實(shí)行年檢制度。每年由勞動(dòng)行政部門組織衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價(jià)等有關(guān)部門對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行考核，年檢合格的繼續(xù)簽訂合伺，對(duì)不合格的取消定點(diǎn)資格，并向社會(huì)公布。 

    第三十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與取得承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，確定雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 

    第三十六條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店應(yīng)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定向患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，并建立健全各項(xiàng)醫(yī)療管理服務(wù)制度。 

    第三十七條 參保職工患病需住院治療時(shí)，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷意見到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院備案手續(xù)，向醫(yī)院付一定數(shù)額的預(yù)付金方可入院治療。治療終結(jié)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向參保職工收取起付標(biāo)準(zhǔn)以下和應(yīng)由個(gè)人自付部分費(fèi)用，余額部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。 

    第三十八條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店應(yīng)配備專（兼）職基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理人員，積極協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，協(xié)調(diào)和處理好醫(yī)療中出現(xiàn)的有關(guān)問題。 

    第三十九條 勞動(dòng)、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等行政部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷和治療過程中的醫(yī)療服務(wù)情況，審驗(yàn)醫(yī)療處方、診療報(bào)告、病歷、藥費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料。對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)定，不執(zhí)行合同的定點(diǎn)醫(yī)療單位、藥店有權(quán)提出整改意見，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格。 

第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督

     第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支，收支平衡的原則，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。 

    第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。 

    第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理，確保基金安全有效運(yùn)行。 

    第四十三條 各級(jí)勞動(dòng)、財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，建立基金運(yùn)行保障機(jī)制，強(qiáng)化基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理情況的審計(jì)。 

    第四十四條 市和縣（市）區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。 

第八章 罰 則

    第四十五條 繳費(fèi)單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，勞動(dòng)行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上、5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上、10000元以下的罰款。 

    第四十六條 繳費(fèi)單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰，并責(zé)令依照本辦法第六條的規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；遲延繳納的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)加收滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處 5000元以上、20000元以下的罰款。 

    第四十七條 用人單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)行政部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制征繳。 

    第四十八條 參保人員有下列行為之一者，應(yīng)立即追回非法所得醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并沒收其醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，取消當(dāng)年享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格： 

    （一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購(gòu)藥。 

    （二）冒用他人的醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡就醫(yī)和購(gòu)藥。 

    （三）偽造、涂改處方和醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的。 

    （四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。 

    第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店及其工作人員有下列情形之一者，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除追回?fù)p失外，給予通報(bào)批評(píng)，視情節(jié)輕重對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任者給予行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥資格： 

    （一）不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。 

    （二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品價(jià)格的。 

    （三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推倭病人，隨意轉(zhuǎn)診，不嚴(yán)格執(zhí)行定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院指證，人為造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的。 

    （四）接診醫(yī)生、售藥人員不驗(yàn)證診治和售藥，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的。 

    （五）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開，開過時(shí)或超前日期處方的。 

    （六）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。 

    第五十條 繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人對(duì)勞動(dòng)行政部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起訴訟。 

    第五十一條 勞動(dòng)行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地方稅務(wù)機(jī)關(guān)的工作人員濫用職權(quán)徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由勞動(dòng)行政部門或地方稅務(wù)機(jī)關(guān)追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，尚不構(gòu)成犯罪的，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 

    第五十二條 任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。 

第九章 附 則

    第五十三條 對(duì)暴發(fā)性、流行性傳染病和因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救的費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾鶕?jù)實(shí)際情況協(xié)調(diào)解決。 

    第五十四條 用人單位、參保職工、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 

    定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間如發(fā)生有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方自行協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提 

請(qǐng)同級(jí)勞動(dòng)行政部門裁決。 

    第五十五條 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定另行制定。 

    第五十六條 市勞動(dòng)行政部門和其他有關(guān)部門可根據(jù)本辦法制定醫(yī)療保險(xiǎn)具體管理規(guī)定。 

    第五十七條 本辦法由市勞動(dòng)局負(fù)責(zé)解釋。 

    第五十八條 本辦法自2001年7月1日起施行。 

鐵嶺市人民政府