襄勞[2001]29號(hào) 

第一章 總  則

第一條 根據(jù)《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)和《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中有關(guān)問題處理意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），對(duì)原《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行修訂。 

第二條 《辦法》第四條規(guī)定的職工包括所有用人單位的在職職工、外商投資企業(yè)的中方職工、退休人員和符合國(guó)發(fā)[1978]104號(hào)文件規(guī)定的退職人員。 

第三條 用人單位應(yīng)當(dāng)在《辦法》實(shí)施后（新成立的用人單位自成立之日起）30日內(nèi)，持《社會(huì)保險(xiǎn)登記證（副本）》到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)在辦理變更或者注銷手續(xù)后，及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。 

第四條 凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按現(xiàn)行政策規(guī)定同時(shí)參加其它社會(huì)保險(xiǎn)。 

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定及個(gè)人帳戶

第五條 職工本人工資按《國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》（國(guó)家統(tǒng)計(jì)局1990年1號(hào)令）和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)若干問題的通知》（國(guó)統(tǒng)字[1994]37號(hào)）規(guī)定的口徑計(jì)算。進(jìn)入所在地勞動(dòng)、人事部門所屬的流動(dòng)就業(yè)服務(wù)中心托管的人員，其繳費(fèi)基數(shù)按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY確定。企業(yè)下崗職工托管協(xié)議期滿，本人愿意按《辦法》規(guī)定繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

第六條 《辦法》第十條第四款規(guī)定的未與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，是指未與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系，且又未進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的內(nèi)部退養(yǎng)、停薪留職等人員。 

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶按用人單位實(shí)際繳費(fèi)進(jìn)度記入，是指用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專用帳戶的時(shí)間?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的分配原則是：先滿足統(tǒng)籌基金，再滿足個(gè)人帳戶。其具體分配辦法如下：

　?。ㄒ唬┯萌藛挝缓吐毠€(gè)人足額繳費(fèi)并到帳的，按規(guī)定及時(shí)分配；

　?。ǘ┯萌藛挝缓吐毠€(gè)人未足額繳費(fèi)的，按到帳數(shù)額實(shí)行滾動(dòng)分配。即：到帳數(shù)額滿一個(gè)月后，再按規(guī)定進(jìn)行分配；

　?。ㄈ┙?jīng)市委、市政府確認(rèn)的特困企業(yè)，按單位實(shí)際到帳數(shù)額先滿足統(tǒng)籌基金，有結(jié)余的以實(shí)際結(jié)余數(shù)額按比例配置個(gè)人帳戶。 

第八條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員個(gè)人帳戶配置基數(shù)，原則上以本人上年度退休金確定，本人上年度退休金低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的，按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY確定。 

第三章 基本醫(yī)療就診及待遇支付

第九條 每年7月1日至次年6月30日為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算年度，在年度內(nèi)，職工住院和治療規(guī)定的病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算，按《辦法》、《意見》和本細(xì)則有關(guān)規(guī)定結(jié)算。新參保的職工，自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起至參保時(shí)所處計(jì)算年度的6月30日為其第一個(gè)計(jì)算年度。職工住院過程跨上下兩個(gè)正常計(jì)算年度的，以出院時(shí)間確定計(jì)算年度。 

第十條 根據(jù)《意見》第三條規(guī)定，對(duì)2001年至2002年結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：首次住院的，三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院為600元，其它三級(jí)醫(yī)院為500元，三級(jí)以外醫(yī)院為450元；第二次及以上次數(shù)住院的，三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院為500元，其它三級(jí)醫(yī)院為450元，三級(jí)以外醫(yī)院為400元。 

第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，嚴(yán)格執(zhí)行《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）。職工患病住院或治療規(guī)定的病種應(yīng)使用《藥品目錄》內(nèi)的藥品，使用《藥品目錄》以外的藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制《藥品目錄》外藥品的使用量，本年度本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者《藥品目錄》外藥品合計(jì)費(fèi)用不得超過住院醫(yī)療費(fèi)用的5%。使用《藥品目錄》內(nèi)的藥品，應(yīng)以國(guó)產(chǎn)治療性藥品為主，住院治療所發(fā)生的費(fèi)用按下列規(guī)定辦理：

　?。ㄒ唬┦褂?/span>“甲類目錄” 藥品中的藥品費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

　?。ǘ┦褂?/span>“乙類目錄” 藥品中的貴重藥品（最小制劑規(guī)格支、片、丸、粒、包、克、瓶等單價(jià)在100元以上的藥品）費(fèi)用，由職工個(gè)人自付30%，其它“乙類目錄”藥品費(fèi)用自付20%。

　?。ㄈ┦褂弥兴庯嬈踞t(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，其它飲片費(fèi)用可按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；

　?。ㄋ模┘蔽Ｖ?fù)尵戎委熎陂g確需使用《藥品目錄》以外藥品所發(fā)生的藥品費(fèi)用，由職工自付30%。 

第十二條 職工患病需住院治療（含緊急搶救）的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷意見和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，在安排住院3日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理住院有關(guān)手續(xù)。職工住院時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的住院預(yù)付金后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)安排住院治療。職工住院未出示《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》或未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)的，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。職工出院時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具有患者或家屬簽名的住院費(fèi)用清單，并由本人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交清自付費(fèi)用后，方可出院，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。 

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意放寬入出院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房的入住標(biāo)準(zhǔn)，或職工住院治療費(fèi)用結(jié)算清單未經(jīng)職工本人或家屬簽名的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，職工也可拒付。 

第十四條 職工住院進(jìn)行大型醫(yī)療設(shè)備檢查，應(yīng)遵循先作一般檢查，后作大型醫(yī)療設(shè)備檢查的原則。對(duì)于不符合檢查指征，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或職工要求檢查所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付；對(duì)于符合檢查指征，已有明確的診斷結(jié)論而醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求重復(fù)檢查的，其檢查費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%；職工要求復(fù)檢的，檢查費(fèi)全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 

第十五條 職工住院治療期間，經(jīng)所住醫(yī)院申請(qǐng)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后臨時(shí)到市內(nèi)其他醫(yī)院作特殊檢查的，其檢查費(fèi)計(jì)入所住醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用中；到市外醫(yī)院作特殊檢查的，門診檢查費(fèi)由患者承擔(dān)，住院檢查費(fèi)按轉(zhuǎn)診辦理。 

第十六條 患惡性腫瘤的參?；颊撸谕欢c(diǎn)醫(yī)院手術(shù)、化療或放療治療（分次住院）腫瘤時(shí)，第一次住院承擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用后，以后再次住院治療同一疾病時(shí)不再承擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，如變換醫(yī)院住院治療，每變換一次醫(yī)院需承擔(dān)一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。 

第十七條 職工住院治療，根據(jù)病情醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院，無正當(dāng)理由拒絕出院的，從通知之日起一切費(fèi)用由職工個(gè)人承擔(dān)；應(yīng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知出院的，從應(yīng)出院之日起一切費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。出院后，十五日內(nèi)因同一疾病又需住院（不論前后是否為同一家醫(yī)院）治療的，必須事先（急診入院后二十四小時(shí)）報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，否則，其費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。其中，出院后五日內(nèi)到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療同一疾病的，一般作為自行轉(zhuǎn)院處理。 

第十八條 職工出院帶藥量為：急性病不得超過七天，慢性病不得超過十五天。超出規(guī)定的帶藥量部分，統(tǒng)籌基金不予支付。 

第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄管理。職工患病住院治療或緊急搶救中發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，按下列規(guī)定辦理：

　　（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；

　?。ǘ儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍以內(nèi)的，按下列規(guī)定辦理：

　　1、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師同意，運(yùn)用大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療，如X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置CT、立體定向放射裝置Υ-刀、X-刀，心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器及單價(jià)在200元以上的檢查項(xiàng)目等；進(jìn)行血液透析、腹膜透析；進(jìn)行體外震波碎石與高壓氧治療；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目及單價(jià)在200元以上的治療項(xiàng)目，由職工個(gè)人自付30%。

　　2、職工因病情需要，確需體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料[心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架、人工喉、心臟瓣膜等（下同）]的材料費(fèi)，屬國(guó)產(chǎn)普及型的由職工個(gè)人自付30%；安裝高級(jí)進(jìn)口人工器官、材料的，比照國(guó)產(chǎn)同類型器官、材料的費(fèi)用及標(biāo)準(zhǔn)從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付，余部全部由個(gè)人自付。

　　3、省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)，由職工個(gè)人自付20%。

　　4、人體器官移植（腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓）的治療費(fèi)，由職工個(gè)人自付30%。

　?。ㄈ儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。 

第二十條 職工患病住院的床位費(fèi)，按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

　?。ㄒ唬┳≡捍参毁M(fèi)，執(zhí)行省物價(jià)部門規(guī)定的普通病房床位費(fèi)和急診留觀床位費(fèi)標(biāo)　準(zhǔn)；

　?。ǘ└綦x以及危重病人的住院床位費(fèi)，一般執(zhí)行市物價(jià)部門規(guī)定的隔離、搶救病床床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

　?。ㄈ┐_需入住重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的，由職工個(gè)人自付30%。住院床位費(fèi)超出上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，超出部分由職工個(gè)人自付；低于上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。 

第二十一條 職工因病緊急搶救與住院治療未間斷的，門診搶救費(fèi)用與住院治療費(fèi)用累加計(jì)算，按一次住院處理。職工因病住院后，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市內(nèi)其他醫(yī)院治療的，屬一次住院?；颊咭虿煌膊∞D(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)院后屬另一次住院。未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)院后醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。 

第二十二條 規(guī)定病種

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種系指下列病種或治療項(xiàng)目：

　　1、冠心?。?/span>2、糖尿??；3、肝硬化；4、腦血管意外后遺癥；5、各種惡性腫瘤及白血??；6、高血壓病Ⅲ期；7、慢性腎功能衰竭；8、肺源性心臟病；9、器官移植抗排斥治療。

　?。ǘ┗加猩鲜霾》N的職工須在門診治療的，由職工本人提出申請(qǐng)，用人單位簽署意見，附當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)果、各種檢查報(bào)告單和近兩年個(gè)人病史資料，并填寫《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種審批表》，由用人單位集中在每年6月份以前報(bào)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)，對(duì)于符合規(guī)定病種條件、達(dá)到規(guī)定的病情程度的，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)給《規(guī)定病種門診治療卡》，患者憑此卡到指定的門診部治療或購藥。

　?。ㄈ┮?guī)定病種的門診治療實(shí)行“四定”辦法管理：一是“定點(diǎn)”，規(guī)定病種門診治療必須到規(guī)定的門診部治療（急診除外）；二是“定額”，根據(jù)不同的病種，治療費(fèi)用不得超過規(guī)定的限額；三是“定藥”，規(guī)定病種門診治療只能在指定藥品范圍內(nèi)用藥；四是“定量”，規(guī)定病種門診治療用藥量不得超過規(guī)定的用藥量。

　?。ㄋ模┮?guī)定病種患者到規(guī)定病種定點(diǎn)門診部治療或購藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，先由患者支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按80%的比例支付，其余20%由患者自付。門診治療或購藥時(shí)，患者按規(guī)定付清應(yīng)自付部分后，其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期支付。確需到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，必須經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，否則，其費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

　?。ㄎ澹┮?guī)定病種門診治療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按三級(jí)乙等醫(yī)院首次住院規(guī)定確定。本年度內(nèi)，患者門診治療規(guī)定病種費(fèi)用、住院治療費(fèi)用及其它按規(guī)定可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再為其支付醫(yī)療費(fèi)用。 

第二十三條 市外轉(zhuǎn)診

　　（一）符合下列條件之一者，可轉(zhuǎn)往本行政區(qū)以外一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治：經(jīng)本地最高級(jí)別醫(yī)院多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥；病人病情嚴(yán)重而當(dāng)?shù)責(zé)o條件（無設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目或無足夠條件診治搶救的危重傷病員。

　?。ǘ┞毠せ疾〈_需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)以外住院治療的，按下列規(guī)定辦理：

　　1、轉(zhuǎn)院必須遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是國(guó)內(nèi)上一級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

　　2、符合上述轉(zhuǎn)診條件的職工，先由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主診醫(yī)生提供病歷摘要、轉(zhuǎn)診理由，填寫《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審批申請(qǐng)表》，由科主任簽署意見，醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批并加蓋公章，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往外地住院治療；

　　3、轉(zhuǎn)診一般只能選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如確需轉(zhuǎn)第二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須有第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明，并在住院后一周內(nèi)到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

　?。ㄈ┞毠そ?jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本行政區(qū)以外診治的費(fèi)用先由職工個(gè)人或單位墊付。其住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《辦法》第二十四條規(guī)定辦理；轉(zhuǎn)診期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付。 

第二十四條 異地安置或長(zhǎng)期異地居住

　　（一）異地安置或長(zhǎng)期異地居住的退休（職）人員，由本人提出申請(qǐng)，居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上單位出具證明，由其所在單位填寫《襄樊市異地安置（居?。┤藛T基本醫(yī)療費(fèi)定額包干申報(bào)花名冊(cè)》，于每年6月份到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)；

　?。ǘ┮蚬桉v外地一年的在職職工，由用人單位填寫《襄樊市駐外地人員申報(bào)花名冊(cè)》，于每年6月份到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療備案手續(xù)，否則不予報(bào)銷；

　?。ㄈ┓厕k理了備案手續(xù)的人員患病需住院治療，應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；

　?。ㄋ模┊惖匕仓没蜷L(zhǎng)期異地居住的退休（職）人員或因公需要駐外地工作一年以上的在職職工患病住院或治療規(guī)定病種所需的醫(yī)療費(fèi)用，原則上按《辦法》第二十五條第二款規(guī)定辦理。經(jīng)批準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)以本市上年度同類住院人員人均住院醫(yī)療費(fèi)為定額標(biāo)準(zhǔn)，定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按本市住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)（最高支付限額以下的）統(tǒng)籌基金支付50%。住院治療費(fèi)用由用人單位或個(gè)人墊付，年底一次結(jié)算。 

第二十五條 職工在異地（不含出國(guó)及港、澳、臺(tái)地區(qū)）突然患病須在當(dāng)?shù)鼐o急搶救、急診住院的，必須在入院后一周內(nèi)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)登記備案，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《辦法》第二十四條規(guī)定辦理，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人或單位墊付，出院后按規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。非突然患病、非必須在異地住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。 

第二十六條 職工因緊急搶救在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，必須在入院后24小時(shí)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)登記備案，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后，按《辦法》第二十三條規(guī)定辦理。到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)攜帶病歷、處方和院方醫(yī)務(wù)處（科）加蓋公章的證明。 

第二十七條 職工因病按《辦法》、《意見》和本細(xì)則有關(guān)規(guī)定在本統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，由用人單位負(fù)責(zé)收集相關(guān)資料，于每月下旬到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，應(yīng)攜帶下列資料：

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)的審批表、備案表；

　?。ǘ┼l(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效單據(jù)；

　　（三）醫(yī)療收費(fèi)清單：包括藥品名稱、特種材料名稱、詳細(xì)收費(fèi)項(xiàng)目名稱及各自金額等；

　?。ㄋ模┏鲈杭膊≡\斷書（出院小結(jié)）；

　?。ㄎ澹┳≡翰v（或醫(yī)囑）復(fù)印件。 

第二十八條 職工因病治療后需到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生終結(jié)日之后的五十天內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，超過五十天的，統(tǒng)籌基金一般不再支付。 

第二十九條 對(duì)于欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金的單位，統(tǒng)籌基金在其欠繳費(fèi)用的第三個(gè)月停止為其住院或規(guī)定病種患者支付醫(yī)療費(fèi)用，按自愿停保處理。如又恢復(fù)參保的，應(yīng)將停保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)齊，并按規(guī)定繳納滯納金，繳費(fèi)年限重新計(jì)算。 

第三十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目范圍：

　?。ㄒ唬┓?wù)項(xiàng)目類：

　　1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、上門檢查和治療增收的服務(wù)費(fèi)。

　　2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

　?。ǘ┓羌膊≈委燀?xiàng)目類：

　　1、各種美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等。如：治療色素斑、粉刺、痤瘡疤痕、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛癥等費(fèi)用；做雙眼皮、對(duì)眼、斜視矯治、脫痣、激光美容、除皺、美容按摩、藥物蒸汽療法（熱療）、藥浴、潔牙、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療等費(fèi)用。

　　2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

　　3、各種健康體檢。

　　4、各種預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目（包括心理咨詢、健康咨詢、婚育性咨詢）、醫(yī)療鑒定、傷殘鑒定。精神病人的司法鑒定，驗(yàn)傷費(fèi)及其他醫(yī)學(xué)鑒定費(fèi)。

　?。ㄈ┰\療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

　　1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

　　2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

　　3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

　　4、省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

　?。ㄋ模┲委燀?xiàng)目類：

　　1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移　植。

　　3、近視眼矯形術(shù)。

　　4、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、食療、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

　?。ㄎ澹┥罘?wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：

　　1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)。

　　2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)。

　　3、陪護(hù)費(fèi)（含陪護(hù)床位費(fèi)）、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)。

　　4、膳食費(fèi)。

　　5、文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

　　6、住院用的臉盆、口盅、藥杯、衛(wèi)生袋等生活用品費(fèi)。

　?。┢渌?/span>

　　1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目和避孕藥品及用具費(fèi)。

　　2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性、疾病普查治療項(xiàng)目及社會(huì)調(diào)查、疾病跟蹤隨訪的費(fèi)用。

　　3、各種會(huì)議的醫(yī)藥費(fèi)。

　　4、打架、斗毆、酗酒、吸毒、違法違紀(jì)、犯罪等行為，或是交通事故、醫(yī)療事故、自傷自殘所發(fā)生的一切費(fèi)用。

　　5、梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、艾滋病等。

　　6、毒品、麻醉藥品成癮癥。

　　7、各種預(yù)測(cè)（包括中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)）及人體信息診斷儀檢查費(fèi)。

　　8、職工出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　9、未經(jīng)市物價(jià)、衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的新開展的檢查治療項(xiàng)目。

　　10、參保人員自行到非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)以及自行轉(zhuǎn)診、購藥的費(fèi)用。

　　11、醫(yī)院自制藥品轉(zhuǎn)外單位使用的藥費(fèi)。 

第四章 基本醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)

第三十一條 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定點(diǎn)資格年審制度。年度審查合格的繼續(xù)簽訂服務(wù)合同，年度審查不合格的取消其定點(diǎn)資格。 

第三十二條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店應(yīng)成立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，配備專（兼）職人員，制定本單位落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定的管理辦法，樹立“質(zhì)量第一、服務(wù)第一”的觀念，積極主動(dòng)協(xié)助搞好醫(yī)療服務(wù)的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定。 

第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店應(yīng)當(dāng)公布基本醫(yī)療管理辦法、辦事程序、辦事制度和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 

第三十四條 職工患病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療管理規(guī)定，遵守定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的各項(xiàng)制度和程序。否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店拒絕治療或售藥。 

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)

第三十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)行政部門的委托，有權(quán)按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，核查參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位的職工及退休（職）人員的花名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表等有關(guān)資料。對(duì)瞞報(bào)、謊報(bào)的提出修改意見，限期改正，并按現(xiàn)行政策規(guī)定予以處罰。 

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店在診斷、檢查、治療、用藥和售藥過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)情況；有權(quán)審驗(yàn)醫(yī)療處方、治療報(bào)告、病案、費(fèi)用收據(jù)和售藥收據(jù)等有關(guān)資料，有關(guān)部門應(yīng)予大力協(xié)助。 

第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立用人單位和職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記錄，按本辦法規(guī)定及時(shí)分解、記載個(gè)人帳戶基金和統(tǒng)籌基金，負(fù)責(zé)為職工核發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《結(jié)算卡》。 

第三十八條 職工按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，從辦理手續(xù)的次月起退休人員個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)享受當(dāng)?shù)赝诵萑藛T的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。依照有關(guān)規(guī)定，一次性領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的退休人員，從退休之日起終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶余額允許用完。 

第三十九條 用人單位新增職工時(shí)，應(yīng)從進(jìn)單位之日起為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的第二個(gè)月起建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

第四十條 職工在同一醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管轄內(nèi)調(diào)動(dòng)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理變更手續(xù)；在不同管轄區(qū)調(diào)動(dòng)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的全部?jī)?chǔ)存額由調(diào)出地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向調(diào)入地劃轉(zhuǎn)，若調(diào)入地沒開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的，可將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額退還給本人；調(diào)入職工應(yīng)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金，調(diào)入單位和職工應(yīng)從調(diào)入之月起繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從第二個(gè)月起連續(xù)記載基本醫(yī)療個(gè)人帳戶，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

第四十一條 用人單位與職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)在終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的當(dāng)月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)終止手續(xù)。 

第四十二條 《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《結(jié)算卡》損壞或遺失，應(yīng)及時(shí)掛失、更換，掛失前造成的損失由本人負(fù)責(zé)。 

第六章 附  則

第四十三條 為減輕參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)襄政辦發(fā)[2001]19號(hào)文規(guī)定，凡已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員必須參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)為每人每年50元，由地稅部門征繳后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向太平洋保險(xiǎn)公司二次投保，太平洋保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)保險(xiǎn)待遇支付，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與保險(xiǎn)待遇的審核及監(jiān)督。 

第四十四條 在職職工年齡均以身份證為準(zhǔn)，退休（職）人員以退休（職）審批表為準(zhǔn)。 

第四十五條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理服務(wù)工作。 

第四十六條 本細(xì)則由市勞動(dòng)局負(fù)責(zé)解釋。 

第四十七條 本細(xì)則自2001年7月1日起與《辦法》和《意見》一并實(shí)施。襄勞[2000]7號(hào)文《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》同時(shí)廢止。